口腔醫(yī)療協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有口腔醫(yī)療需求，乙方具備提供相應(yīng)口腔醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供口腔醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明（一）口腔檢查乙方應(yīng)使用專業(yè)的口腔檢查設(shè)備，為甲方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括但不限于口腔內(nèi)外部視診、探診、叩診、松動(dòng)度檢查、X光片拍攝（根據(jù)實(shí)際需要確定拍攝部位及方式）等，以準(zhǔn)確診斷甲方口腔存在的問(wèn)題。（二）治療項(xiàng)目1.齲齒治療根據(jù)齲齒的不同程度，乙方應(yīng)采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，如補(bǔ)牙材料填充等，以恢復(fù)牙齒的正常形態(tài)和功能，防止齲齒進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)于較深的齲齒，若需要進(jìn)行根管治療，乙方應(yīng)按照根管治療的規(guī)范流程進(jìn)行操作，包括根管預(yù)備、消毒、充填等步驟，確保治療效果。2.牙周疾病治療針對(duì)甲方可能存在的牙齦炎、牙周炎等牙周疾病，乙方應(yīng)進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治等治療措施，去除牙菌斑、牙結(jié)石等刺激因素，緩解牙齦炎癥，改善牙周健康狀況。必要時(shí)，乙方可進(jìn)行牙周手術(shù)治療，如翻瓣術(shù)、植骨術(shù)等，以修復(fù)牙周組織，恢復(fù)牙齒的穩(wěn)固性。3.牙齒修復(fù)若甲方有牙齒缺失情況，乙方可根據(jù)甲方的具體需求和口腔條件，提供種植牙、烤瓷牙、活動(dòng)假牙等修復(fù)方案。對(duì)于種植牙修復(fù)項(xiàng)目：乙方應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的口腔檢查和評(píng)估，制定個(gè)性化的種植方案。種植手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保種植體的成功植入。術(shù)后，乙方應(yīng)指導(dǎo)甲方正確護(hù)理種植體，定期進(jìn)行復(fù)查和維護(hù)，以保證種植效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。對(duì)于烤瓷牙修復(fù)項(xiàng)目：乙方應(yīng)根據(jù)甲方鄰牙及對(duì)頜牙的情況，制作合適的烤瓷牙冠，并確保其顏色、形態(tài)與自然牙齒相匹配，同時(shí)保證烤瓷牙的質(zhì)量和生物相容性，避免對(duì)口腔組織造成不良影響。對(duì)于活動(dòng)假牙修復(fù)項(xiàng)目：乙方應(yīng)根據(jù)甲方口腔的具體情況，制作合適的活動(dòng)假牙，并教會(huì)甲方正確佩戴和摘取方法，以及日常的清潔和保養(yǎng)措施。4.口腔正畸（若甲方有正畸需求）乙方應(yīng)首先對(duì)甲方進(jìn)行全面的口腔檢查和模型分析，制定個(gè)性化的正畸治療方案。治療過(guò)程中，乙方應(yīng)根據(jù)甲方牙齒移動(dòng)情況定期調(diào)整矯治器，確保正畸治療的順利進(jìn)行。同時(shí)，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方口腔組織的健康狀況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如口腔潰瘍、牙齒松動(dòng)等。正畸治療結(jié)束后，乙方應(yīng)為甲方提供保持器，并指導(dǎo)甲方正確佩戴，以維持正畸治療效果。（三）醫(yī)療耗材及藥品乙方為甲方提供口腔醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所使用的醫(yī)療耗材及藥品，應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。具體耗材及藥品清單如下（如有變動(dòng)，乙方應(yīng)提前告知甲方）：1.補(bǔ)牙材料：[具體品牌及型號(hào)]2.根管治療器械：[列舉主要器械名稱及品牌]3.牙周治療藥物：[藥物名稱及用途]4.牙齒修復(fù)材料：種植牙體：[具體品牌及型號(hào)]烤瓷牙材料：[材料類型及品牌]活動(dòng)假牙基托材料及人工牙：[材料品牌及規(guī)格]5.正畸矯治器：[矯治器類型及品牌]6.其他輔助材料：[如粘結(jié)劑、潤(rùn)滑劑等材料名稱及品牌]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)生資質(zhì)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。有權(quán)根據(jù)自身情況選擇適合的口腔醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和治療方案。在接受口腔醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)提出異議并要求乙方作出解釋。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的口腔健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照乙方的要求，按時(shí)接受口腔檢查、治療及復(fù)診，積極配合乙方完成各項(xiàng)治療措施。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付口腔醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取口腔醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需求，有權(quán)制定合理的治療方案，并要求甲方配合實(shí)施。2.義務(wù)具備合法的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并向甲方提供相關(guān)證明文件。安排具備相應(yīng)專業(yè)資格和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方提供口腔醫(yī)療服務(wù)，并向甲方告知醫(yī)生資質(zhì)及相關(guān)信息。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，避免因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)給甲方造成損害。為甲方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，使用的醫(yī)療耗材及藥品應(yīng)符合質(zhì)量要求。對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.口腔檢查費(fèi)用：人民幣[X]元2.齲齒治療費(fèi)用：補(bǔ)牙材料填充：根據(jù)使用材料不同，每顆牙齒費(fèi)用為人民幣[X]元[X]元不等。根管治療：每根管費(fèi)用為人民幣[X]元[X]元不等，具體費(fèi)用根據(jù)根管數(shù)量及治療復(fù)雜程度確定。3.牙周疾病治療費(fèi)用：齦上潔治：全口費(fèi)用為人民幣[X]元。齦下刮治：根據(jù)治療范圍，每牙位費(fèi)用為人民幣[X]元[X]元不等。牙周手術(shù)治療：根據(jù)手術(shù)方式及復(fù)雜程度，每項(xiàng)手術(shù)費(fèi)用為人民幣[X]元[X]元不等。4.牙齒修復(fù)費(fèi)用：種植牙：每顆費(fèi)用為人民幣[X]元[X]元不等，包括種植體、基臺(tái)、牙冠及手術(shù)費(fèi)用等?？敬裳溃好款w費(fèi)用為人民幣[X]元[X]元不等，具體費(fèi)用根據(jù)烤瓷牙材料及制作工藝確定?；顒?dòng)假牙：根據(jù)假牙類型及復(fù)雜程度，一副假牙費(fèi)用為人民幣[X]元[X]元不等。5.口腔正畸費(fèi)用：根據(jù)正畸治療方案及療程，總費(fèi)用為人民幣[X]元[X]元不等。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日支付定金人民幣[X]元，用于鎖定服務(wù)項(xiàng)目和安排治療計(jì)劃。在每次接受口腔醫(yī)療服務(wù)前，甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的費(fèi)用清單，提前支付當(dāng)次服務(wù)費(fèi)用。乙方應(yīng)在甲方支付費(fèi)用后開(kāi)具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知自身相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤診斷或治療方案，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。2.若甲方未按照乙方要求按時(shí)接受口腔檢查、治療及復(fù)診，影響治療效果或?qū)е虏∏檠诱`，乙方不承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外責(zé)任，且甲方仍需按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)費(fèi)用。3.若甲方未按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付口腔醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)口腔醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方不具備合法的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，或未按照本協(xié)議約定安排具備相應(yīng)專業(yè)資格和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方提供口腔醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的全部費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照已支付費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為甲方提供口腔醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害（包括但不限于人身?yè)p害、醫(yī)療事故等），乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。3.若乙方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)不符合本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，或使用的醫(yī)療耗材及藥品不符合質(zhì)量要求，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)為甲方進(jìn)行糾正或重新治療，直至達(dá)到協(xié)議約定標(biāo)準(zhǔn)。若因上述問(wèn)題給甲方造成損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。4.若乙方違反保密義務(wù)，向第三方披露甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。五、爭(zhēng)議解決方式本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六其他條款1.若因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為等）導(dǎo)