第章膽堿受體阻斷藥[分類]：根據(jù)抗膽堿藥對受體作用的選擇性可分為三類：M-R阻斷藥非選擇性M-R阻斷藥：阿托品等M1-R阻斷藥：哌侖西平（平滑肌解痙藥）N1-R阻斷藥N2-R阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明骨骼肌松弛藥：琥珀膽堿、筒箭毒堿來源

1、天然生物堿(阿托品、東莨菪堿等)

2、天然生物堿半合成衍生物

3、合成生物堿第一節(jié)M膽堿受體阻滯藥(654)【構(gòu)效關(guān)系】一、非選擇性M膽堿受體阻斷藥（一）阿托品類生物堿阿托品（Atropine）掌握

〖藥動(dòng)學(xué)〗可口服、注射給藥。能通過血腦屏障、胎盤屏障及乳汁分泌通過房水循環(huán)排出較慢，滴眼維持時(shí)間長（數(shù)天---兩周）〖作用機(jī)制〗競爭性拮抗M-R，具高度選擇性大劑量也可阻斷N1-R窒息：過量可致呼吸肌麻痹，應(yīng)準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)，多見于遺傳性缺少假性AchE的病人較大劑量時(shí)興奮，中毒量時(shí)抑制止嘔妊娠或放射病所致嘔吐(3)對胃酸分泌影響較小。解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用(1～2mg)，表現(xiàn)為心率加快，傳導(dǎo)加速。3、合成生物堿本類藥物能選擇性阻斷神經(jīng)的N1受體，阻除極化型肌松藥樟磺咪芬(trimetaphancamsilate，阿方那特)臨床曾用于高血壓危象的治療。窒息：過量可致呼吸肌麻痹，應(yīng)準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)，多見于遺傳性缺少假性AchE的病人第三節(jié)N2膽堿受體阻斷藥

——骨骼肌松弛藥東莨菪堿(Scopolamine)麻醉前給藥抑制腺體分泌+鎮(zhèn)靜作用山莨菪堿(Anisodamine654—2)青光眼、前列腺肥大臨床曾用于高血壓危象的治療。松弛胃腸平滑肌作用較阿托品弱，但選擇性較高，毒副作用較小。3、抗暈動(dòng)病、止吐（抑制大腦皮層、前庭神經(jīng)）興奮不安、躁狂幻覺、驚厥、精神錯(cuò)亂→昏迷、Bp↓、呼吸↓、死于呼衰(depolarizingmuscularrelaxants)——神經(jīng)節(jié)阻滯藥便秘、排尿困難（前列腺肥大禁用）輻射?。ㄈゼ啄I上腺素能神經(jīng)支配）-α-R3、抗暈動(dòng)病、止吐（抑制大腦皮層、前庭神經(jīng)）胃復(fù)康(benactyzine，貝那替秦)阻斷副交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用眼科檢查、驗(yàn)光。小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力降低；對腎、膽絞痛常與度冷丁合用阿托品M-R腺體眼睛內(nèi)臟平滑肌心臟血管CNSBlock(Selectivity)(Atropine)〖藥理作用〗廣泛青光眼、前列腺肥大抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌。散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品弱、短暫、維持1-2天。(depolarizingmuscularrelaxants)興奮不安、躁狂幻覺、驚厥、精神錯(cuò)亂→昏迷、Bp↓、呼吸↓、死于呼衰(1)全身麻醉前給藥：目的是減少呼吸道腺體的分泌防止吸入性肺炎的發(fā)生。3、抗暈動(dòng)病、止吐（抑制大腦皮層、前庭神經(jīng)）輻射肌（去甲腎上腺素能神經(jīng)支配）-α-R——神經(jīng)節(jié)阻滯藥對CNS抑制作用：小劑量有明顯鎮(zhèn)靜；(2)檢查眼底：常用其替代品后馬托品便秘、排尿困難（前列腺肥大禁用）較大劑量時(shí)興奮，中毒量時(shí)抑制大劑量也可阻斷N1-R不易進(jìn)入中樞，故無阿托品樣中樞興奮作用。1.抑制腺體分泌(1)對唾液腺、汗腺抑制作用最強(qiáng);(2)對淚腺、呼吸道次之；(3)對胃酸分泌影響較小。2.對眼的作用環(huán)狀肌（膽堿能神經(jīng)支配）-M-R輻射?。ㄈゼ啄I上腺素能神經(jīng)支配）-α-R阿托品阻斷虹膜環(huán)狀肌上的M受體，使環(huán)狀肌松弛退向四周邊緣所致。(1)擴(kuò)瞳(2)升高眼內(nèi)壓

擴(kuò)瞳可使前房角間隙變窄，房水回流受阻。(3)調(diào)節(jié)麻痹

(-)M

睫狀肌松弛懸韌帶拉緊晶狀體變平視近物模糊（遠(yuǎn)視）

視近物模糊不清，只能視遠(yuǎn)物。3.解除平滑肌痙攣

松弛內(nèi)臟平滑肌，對過度活動(dòng)或痙攣的內(nèi)臟平滑肌松弛作用更明顯。作用強(qiáng)度比較：胃腸道＞膀胱＞膽管、輸尿管、支氣管＞子宮4.對心血管系統(tǒng)作用解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用(1～2mg)，表現(xiàn)為心率加快，傳導(dǎo)加速。5.興奮中樞(2)擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)：治療量無明顯影響，大劑量可擴(kuò)張皮膚血管，出現(xiàn)潮紅、溫?zé)岬劝Y狀(可能是阿托品升溫的代償或直接擴(kuò)血管作用)較大劑量時(shí)興奮，中毒量時(shí)抑制1.緩解內(nèi)臟絞痛——內(nèi)臟絞痛對胃腸絞痛療效最好對膀胱刺激癥狀及遺尿療效次之對腎、膽絞痛常與度冷丁合用【臨床應(yīng)用】

2.減少腺體分泌：

(1)全身麻醉前給藥：目的是減少呼吸道腺體的分泌防止吸入性肺炎的發(fā)生。

(2)嚴(yán)重盜汗和流涎癥。3.眼科應(yīng)用

(1)虹膜睫狀體炎：與縮瞳藥合用(2)檢查眼底：常用其替代品后馬托品(3)驗(yàn)光配鏡：主要用于兒童4.緩慢型心律失常用于迷走神經(jīng)過度興奮所致竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

5.感染性休克用于暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的休克。Q＆A：對于休克伴有高熱或心率過速者能用阿托品嗎？為什么？6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒

可以迅速消除中毒時(shí)的M樣癥狀。用藥原則：及早、足量、反復(fù)給藥，以達(dá)“阿托品化”?！疾涣挤磻?yīng)〗

□腺體口干、皮干、痰難咳、體溫↑□眼眼內(nèi)壓↑（青光眼禁用）、視近物模糊、流入鼻腔吸收中毒□解痙便秘、排尿困難（前列腺肥大禁用）□心：心悸□血管：皮膚潮紅

停藥后可消失

過量中毒時(shí)發(fā)生，先興奮后抑制擬膽堿藥+對癥處理

注意：不能用氯丙嗪，因其M受體阻斷作用可加重阿托品中毒癥狀興奮不安、躁狂幻覺、驚厥、精神錯(cuò)亂→昏迷、Bp↓、呼吸↓、死于呼衰〖中毒搶救〗

清除毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

對癥處理：人工呼吸，降溫（對兒童更為重要），小劑量安定

特異性解救藥物：擬膽堿藥

外周癥狀用M膽堿受體興奮藥毛果蕓香堿對抗；中樞癥狀用毒扁豆堿對抗解救有機(jī)磷中毒而用阿托品過量時(shí)，不宜用新斯的明和毒扁豆堿

〖禁忌證〗青光眼、前列腺肥大最低致死量：成人80-130mg,兒童10mg

1.松弛胃腸平滑肌作用較阿托品弱，但選擇性較高，毒副作用較小。

2.擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)作用與阿托品相當(dāng)。

3.抑制腺體分泌、擴(kuò)瞳較弱：為阿托品的1/20～1/10。

4.中樞作用弱。常用于胃腸絞痛、中毒性休克?！咀饔锰攸c(diǎn)】山莨菪堿(Anisodamine654—2)熟悉作用特點(diǎn)東莨菪堿(Scopolamine)熟悉對腺體、眼睛作用強(qiáng)，對心血管及平滑肌弱2.對CNS抑制作用：小劑量有明顯鎮(zhèn)靜；較大劑量：催眠、麻醉。3、抗暈動(dòng)病、止吐（抑制大腦皮層、前庭神經(jīng)）4、抗帕金森?。ㄅc中樞抗膽堿作用有關(guān)）1.麻醉前給藥抑制腺體分泌+鎮(zhèn)靜作用2.中藥麻醉替代洋金花4.暈動(dòng)病與苯海拉明合用療效增強(qiáng)5.止嘔妊娠或放射病所致嘔吐用途1.散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品弱、短暫、維持1-2天。2.臨床應(yīng)用眼科檢查、驗(yàn)光。后馬托品(Homatropine)—合成擴(kuò)瞳藥1.對胃腸道M受體選擇性高，解痙作用強(qiáng)而持久；2.主要用于胃及十二指腸潰瘍、胃炎、胰腺炎等。普魯本辛（Probanthine，溴丙胺太林）了解（二）阿托品的合成代用品胃復(fù)康(benactyzine，貝那替秦)可抑制胃酸分泌，還有安定作用。適于伴焦慮的潰瘍病和膀胱刺激征等哌侖西平（Pirenzepine）1.為選擇性M1受體阻斷藥；2.抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌。臨床用于消化性潰瘍。3.不易進(jìn)入中樞，故無阿托品樣中樞興奮作用。了解二、M1膽堿受體阻斷藥第２節(jié)N1膽堿受體阻斷藥

——神經(jīng)節(jié)阻滯藥美卡拉明(美加明，mecamylamine)樟磺咪芬(trimetaphancamsilate，阿方那特)

本類藥物能選擇性阻斷神經(jīng)的N1受體，阻滯Ach與N1受體的結(jié)合，從而阻滯了神經(jīng)節(jié)的沖動(dòng)傳遞作用。

藥物對神經(jīng)節(jié)的阻滯作用無選擇性，交感和副交感神經(jīng)節(jié)均阻斷。

1.阻斷交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生藥理效應(yīng)：小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力降低；靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓明顯降低。臨床曾用于高血壓危象的治療。降壓作用強(qiáng)大而可靠，維持時(shí)間短。目前臨床主要用于麻醉時(shí)控制血壓，以減少手術(shù)區(qū)的出血。也用于主動(dòng)脈瘤手術(shù)。

2.阻斷副交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生不良反應(yīng)。如口干、便秘、擴(kuò)瞳及尿潴留等。

第三節(jié)N2膽堿受體阻斷藥

——骨骼肌松弛藥

除極化型肌松藥

骨骼肌松弛藥

非除極化型肌松藥

一、

除極化型肌松藥

(depolarizingmuscularrelaxants)1、本類藥與N2受體結(jié)合產(chǎn)生與Ach相似但較持久的除極化作用，使其失去電興奮性導(dǎo)致肌松。（機(jī)理）2、肌松作用分2個(gè)時(shí)相：Ⅰ相：去極化；Ⅱ相：脫敏3、常先出現(xiàn)短暫的肌束顫動(dòng)4、抗膽堿酯酶藥不能對抗本類藥的肌松作用，反能增強(qiáng)5、連續(xù)用藥有快速耐受性6、治療量時(shí)無神經(jīng)節(jié)N1受體阻斷作