急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療專家共識解讀與總結(jié)2026

一、AMICS的病因及病理生理機制

1.1主要病因急性心肌梗死（AMI）：是心原性休克（CS）最常見的原因，尤其是STEMI和NSTEMI。其他病因：嚴重心電不穩(wěn)定（如惡性心律失常）；右心室梗死導(dǎo)致低血容量；機械并發(fā)癥：乳頭肌功能不全、腱索斷裂、室間隔穿孔、游離壁破裂；合并嚴重心臟瓣膜病變；全身多器官功能障礙；重癥心肌炎；大量使用負性肌力藥物。1.2病理生理機制心肌損傷與壞死：40%以上功能性心肌喪失可導(dǎo)致AMICS；左心室收縮功能障礙→心排出量減少→血壓下降→冠脈灌注不足；左心室舒張末壓升高→肺淤血→低氧血癥→加重心肌缺血。全身性低灌注與代謝紊亂：心排出量減少→組織灌注不足→代償性血管收縮；酸性代謝產(chǎn)物堆積→微循環(huán)障礙→多器官功能障礙。機械并發(fā)癥的影響：急性二尖瓣反流：左心室容量負荷增加，肺淤血；室間隔穿孔：左向右分流，右心室負荷增加，肺血增多；游離壁破裂：急性心包填塞，電機械分離，死亡率極高。時間特征：STEMI發(fā)生CS的中位時間為梗死后5–6小時；NSTEMI發(fā)生CS時間較晚；75%的CS發(fā)生在AMI后24小時內(nèi)。

二、AMICS的臨床表現(xiàn)及診斷評估2.1癥狀缺血癥狀：胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗、乏力；肺淤血表現(xiàn)：端坐呼吸、咳嗽、粉紅色泡沫痰；低灌注表現(xiàn)：早期：煩躁、尿量減少；中期：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、無尿；晚期：昏迷、DIC、多器官功能衰竭。2.2體征低血壓：SBP<90mmHg或MAP<60mmHg，持續(xù)30分鐘以上；灌注不足體征：皮膚濕冷、花斑、脈搏細速、呼吸急促；心功能不全體征：頸靜脈怒張、肺部啰音、奔馬律；機械并發(fā)癥體征：新發(fā)雜音（二尖瓣反流、室間隔穿孔）。2.3輔助檢查與監(jiān)測（1）基本檢查ECG（10分鐘內(nèi)完成，必要時18導(dǎo)聯(lián)）；高敏肌鈣蛋白（0/1h或0/2h方案）；超聲心動圖（評估結(jié)構(gòu)、功能、并發(fā)癥）；血氣分析、乳酸、BNP、D-二聚體、肝腎功能等。（2）有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測動脈內(nèi)壓力監(jiān)測：推薦用于所有AMICS患者；CVP監(jiān)測：評估容量狀態(tài)和右心功能；心輸出量監(jiān)測（PiCCO或肺動脈導(dǎo)管）：適用于復(fù)雜、難治性休克或右心功能不全；參數(shù)包括：CI、PCWP、SVR、SvO?等。（3）休克分型（根據(jù)血流動力學）分型CISVRPCWP臨床特點濕冷型↓↑↑經(jīng)典AMICS，占2/3干冷型↓↑↑等容性休克，占28%濕暖型↓↓/N↑混合型，SIRS常見血壓正常型→↑→灌注不足但血壓正常右心室型→→/↑→CVP↑，CVP/PCWP>0.82.4診斷評估推薦意見有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測：所有AMICS患者均應(yīng)進行，優(yōu)于無創(chuàng)監(jiān)測。動脈血乳酸監(jiān)測：每2–4小時監(jiān)測，>6.5mmol/L提示預(yù)后差。床旁超聲心動圖：每24小時評估心室功能、瓣膜、心包、機械并發(fā)癥。CVP監(jiān)測：用于容量評估，但不可完全代表左心充盈壓。有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測：限于危重或初始治療無效者。

三、AMICS的治療及推薦意見3.1治療原則病因治療+血流動力學穩(wěn)定+器官功能支持；目標MAP≥65mmHg；血管活性藥物盡量中心靜脈給藥，低劑量短時使用。3.2血運重建策略（1）時機與方式首選急診PCI：開通IRA（梗死相關(guān)動脈）；CABG適應(yīng)癥：冠脈解剖復(fù)雜；PCI失敗；合并機械并發(fā)癥需外科修復(fù)；多支病變且非IRA適合搭橋。轉(zhuǎn)運原則：不可行PCI醫(yī)院應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運。（2）多支血管病變處理不推薦常規(guī)同期處理非IRA；例外情況：非IRA供血范圍大且狹窄>90%；不穩(wěn)定病變（斑塊破裂、夾層）；IRA開通后仍缺血或血流動力學不穩(wěn)定。（3）延遲支架置入適用于血栓負荷重、病變復(fù)雜、無復(fù)流高風險者。（4）心臟驟停處理自主循環(huán)恢復(fù)且神經(jīng)功能可逆者（GCS≥8）→盡快冠脈評估；昏迷者（GCS<8）→目標溫度管理（32–36℃）；可考慮E-CPR（ECMO輔助CPR）。3.3經(jīng)皮機械循環(huán)輔助（pMCS）（1）裝置選擇左心輔助：IABP、Impella、VA-ECMO（注意左心減壓）；右心輔助：ImpellaRP；雙心輔助：雙心室Impella或VA-ECMO+左心減壓。（2）使用時機早期啟動指征：血流動力學不穩(wěn)定；心電不穩(wěn)定；呼吸衰竭；冠脈高危病變；嚴重左心功能受損。（3）預(yù)后與證據(jù)IABP：雖未改善死亡率，仍作為基礎(chǔ)支持手段；Impella/ECMO：小樣本顯示血流動力學改善，但死亡率無顯著差異；VA-ECMO+IABP：可能降低死亡率，需進一步研究。（4）pMCS推薦意見IABP可作為首選，尤其在血管條件允許且藥物效果不佳時；若IABP后仍需大劑量血管活性藥，應(yīng)升級至VA-ECMO或Impella；建議成立多學科pMCS團隊（心內(nèi)、心外、重癥、麻醉、超聲）。3.4重要臟器功能支持（1）呼吸支持指征：PaO?<60mmHg、SpO?<90%、PaCO?>50mmHg；無創(chuàng)通氣：CPAP/BiPAP用于輕中度呼吸衰竭；有創(chuàng)通氣：意識障礙或無創(chuàng)通氣無效時使用。（2）急性腎損傷（AKI）支持診斷：肌酐升高>26.5μmol/L或>1.5倍基線，或尿量<0.5ml/kg/h；治療：推薦CRRT或SLED，早期啟動；指征：利尿劑無效水腫、高鉀血癥、酸中毒、液體超負荷>10%體重。3.5長期隨訪與管理兼顧AMI與心力衰竭管理；盡早康復(fù)治療，個體化運動計劃；參考現(xiàn)行AMI與心衰指南進行藥物治療與非藥物干預(yù)。

總結(jié)《急性心肌梗死合并心原