股骨粗隆間骨折合并肺部感染個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：78歲，民族：漢族，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休工人，入院時間：2025年3月10日10：00，入院科室：骨科。患者因“摔倒后左髖部疼痛、活動受限1天，伴咳嗽咳痰3小時”入院。家屬代訴患者1天前在家中行走時不慎滑倒，左側(cè)臀部著地，當(dāng)即出現(xiàn)左髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，無昏迷、嘔吐、頭痛等癥狀。家屬給予局部冷敷后疼痛稍緩解，未及時就醫(yī)。3小時前患者出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml，不易咳出，伴輕微胸悶，無氣促、發(fā)熱，為求進一步診治急診入院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：摔倒后左髖部疼痛、活動受限1天，伴咳嗽咳痰3小時?，F(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因摔倒后出現(xiàn)左髖部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動時加劇，休息后稍緩解，左下肢活動受限，無法自主翻身。3小時前出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，質(zhì)稠，量約50ml，咳嗽時左髖部疼痛加重，無發(fā)熱（體溫未測），無咯血、胸痛，無呼吸困難。急診行左髖關(guān)節(jié)X線片示：左股骨粗隆間骨折（Evans分型Ⅳ型）；胸部X線片示：雙肺下葉紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀模糊影。急診以“左股骨粗隆間骨折、肺部感染”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往有“高血壓病”病史15年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史10年，長期服用“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；10年前曾行“膽囊切除術(shù)”，無輸血史；否認食物、藥物過敏史。（四）體格檢查T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg，SpO?：95%（自然狀態(tài)下）。身高165cm，體重62kg，BMI：22.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，強迫臥位（右側(cè)臥位），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常。左髖部腫脹明顯，皮膚無破損，左髖部壓痛（+）、叩擊痛（+），左下肢呈短縮、外旋畸形（約45°），左髖關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，左下肢末梢血運良好，感覺正常，足背動脈搏動可觸及。其余肢體無異常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-10急診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例13.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：65mg/L。降鈣素原（PCT）：0.5ng/ml。空腹血糖：7.2mmol/L。糖化血紅蛋白：6.8%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。2.影像學(xué)檢查：左髖關(guān)節(jié)X線片（2025-03-10急診）：左股骨粗隆間可見骨折線，骨折端移位明顯，小粗隆撕脫，Evans分型Ⅳ型。胸部X線片（2025-03-10急診）：雙肺下葉紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀模糊影，考慮肺部感染。胸部CT（2025-03-10入院后）：雙肺下葉見多發(fā)斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊，支氣管壁增厚，管腔內(nèi)可見少量黏液栓，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：左室舒張功能減退，射血分數(shù)62%。肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與股骨粗隆間骨折及肺部感染咳嗽有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴左髖部持續(xù)性脹痛，活動時加劇，疼痛評分（NRS）7分；咳嗽時左髖部疼痛加重，NRS評分8分；左髖部壓痛（+）、叩擊痛（+），腫脹明顯。（二）清理呼吸道無效：與肺部感染導(dǎo)致痰液黏稠、量多及患者因疼痛不敢有效咳嗽有關(guān)診斷依據(jù)：患者咳黃色黏痰，量約50ml/日，不易咳出；雙肺下葉可聞及散在濕性啰音；胸部CT示雙肺下葉多發(fā)斑片狀高密度影，支氣管內(nèi)可見黏液栓；患者因咳嗽時左髖部疼痛加劇，存在不敢用力咳嗽的行為。（三）軀體活動障礙：與股骨粗隆間骨折、疼痛及醫(yī)源性限制有關(guān)診斷依據(jù)：患者左下肢呈短縮、外旋畸形，左髖關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限；無法自主翻身、站立及行走；醫(yī)囑予臥床休息，左下肢皮牽引制動。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、強迫體位、營養(yǎng)不良有關(guān)診斷依據(jù)：患者為老年患者，長期臥床，右側(cè)臥位強迫體位，局部皮膚受壓；BMI22.6kg/m2，營養(yǎng)中等，食欲差；皮膚彈性稍差。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與食欲差、創(chuàng)傷應(yīng)激及感染消耗增加有關(guān)診斷依據(jù)：患者食欲差，進食量較平時減少約1/3；創(chuàng)傷及肺部感染導(dǎo)致機體能量消耗增加；血紅蛋白125g/L（處于正常下限），白蛋白34g/L（稍低于正常）。（六）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及住院環(huán)境陌生有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神萎靡，情緒低落，反復(fù)詢問病情及手術(shù)相關(guān)問題；睡眠差，夜間易醒；家屬訴患者入院后不愿與人交流。（七）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、壓瘡、感染加重、血糖血壓異常波動、骨折延遲愈合或不愈合診斷依據(jù)：患者老年，骨折后臥床制動，下肢靜脈血流緩慢；存在高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病；肺部感染尚未控制；創(chuàng)傷后機體處于高凝狀態(tài)。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標目標：入院48小時內(nèi)患者疼痛評分降至3分以下，咳嗽時疼痛評分降至4分以下，患者能耐受日?；顒蛹白o理操作。計劃：每4小時評估疼痛評分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。（二）呼吸道護理計劃與目標目標：入院72小時內(nèi)患者痰液變稀薄，能有效咳出，每日咳痰量減少至20ml以下；雙肺濕性啰音減少或消失；SpO?維持在96%以上。計劃：指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，每日定時霧化吸入，協(xié)助體位引流、拍背，監(jiān)測呼吸、SpO?及痰液情況，遵醫(yī)囑使用抗感染、祛痰藥物。（三）軀體活動障礙護理計劃與目標目標：臥床期間患者左下肢保持功能位，無畸形加重；術(shù)前能完成床上翻身、踝泵運動等被動及主動鍛煉；術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑逐步恢復(fù)肢體活動功能。計劃：予左下肢皮牽引護理，指導(dǎo)并協(xié)助床上功能鍛煉，使用輔助器具（如翻身枕），定期評估肢體活動情況。（四）皮膚護理計劃與目標目標：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。計劃：每2小時翻身一次，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床，評估皮膚狀況，加強營養(yǎng)支持。（五）營養(yǎng)護理計劃與目標目標：患者食欲改善，進食量恢復(fù)至平時的2/3以上；白蛋白維持在35g/L以上，血紅蛋白穩(wěn)定在125g/L以上。計劃：評估營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，必要時給予營養(yǎng)制劑，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。（六）心理護理計劃與目標目標：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時間達6小時以上。計劃：加強與患者及家屬的溝通，介紹疾病及手術(shù)相關(guān)知識，給予心理支持，創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境。（七）并發(fā)癥預(yù)防護理計劃與目標目標：住院期間無深靜脈血栓、壓瘡、感染加重等并發(fā)癥發(fā)生；血糖控制在空腹6.0-7.5mmol/L，餐后2小時8.0-10.0mmol/L；血壓控制在130-150/80-90mmHg；骨折順利愈合。計劃：密切監(jiān)測生命體征、血糖、血壓及病情變化，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，加強基礎(chǔ)護理，指導(dǎo)功能鍛煉，定期復(fù)查相關(guān)指標。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及誘發(fā)因素。入院時患者靜息痛NRS7分，咳嗽時NRS8分，及時記錄并報告醫(yī)生。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服q12h，疼痛劇烈時（NRS≥6分）臨時予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射。用藥后30分鐘評估疼痛評分，觀察藥物不良反應(yīng)。入院當(dāng)日14：00患者疼痛評分仍為7分，遵醫(yī)囑予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，15：00復(fù)查NRS降至4分。3.非藥物鎮(zhèn)痛：（1）體位護理：協(xié)助患者取右側(cè)臥位，左下肢墊軟枕，保持髖關(guān)節(jié)中立位，避免骨折端移位加重疼痛。（2）局部冷敷：入院前24小時內(nèi)予左髖部冷敷，每次15-20分鐘，間隔2-3小時一次，減輕局部腫脹和疼痛。24小時后改為熱敷，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（3）分散注意力：與患者聊天，播放其喜歡的戲曲，指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。（4）減少誘發(fā)因素：護理操作時動作輕柔，避免觸碰左髖部，咳嗽時協(xié)助患者用雙手按壓左髖部，減輕疼痛。經(jīng)過護理，入院48小時后患者靜息痛NRS降至2分，咳嗽時NRS降至3分。（二）呼吸道護理干預(yù)1.有效咳嗽咳痰指導(dǎo)：示范并指導(dǎo)患者進行有效咳嗽，即取坐位或半坐臥位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。因患者臥床，協(xié)助其取半坐臥位（床頭抬高45°），背后墊軟枕支撐。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液20ml+鹽酸氨溴索注射液30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化時協(xié)助患者調(diào)整體位，觀察有無嗆咳、呼吸困難等不良反應(yīng)。霧化后及時協(xié)助患者漱口，清潔口腔。3.體位引流與拍背：根據(jù)胸部CT顯示雙肺下葉感染，每日定時協(xié)助患者取頭低足高位（床頭抬高-15°），配合左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替，每次15-20分鐘，每日2次。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度以患者能耐受為宜，每次拍背5-10分鐘，拍背后指導(dǎo)患者咳嗽咳痰。4.病情監(jiān)測：密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量。監(jiān)測體溫、呼吸、SpO?，每日4次。遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注q12h抗感染治療。入院第3天，患者痰液變稀薄，每日咳痰量約15ml，能順利咳出，雙肺濕性啰音較前減少，SpO?維持在97%-98%，體溫波動在36.8-37.1℃。（三）軀體活動障礙護理干預(yù)1.皮牽引護理：入院后遵醫(yī)囑予左下肢皮牽引，重量3kg。保持牽引繩伸直，牽引砝碼懸空，不得著地或隨意增減重量。觀察牽引部位皮膚情況，有無紅腫、破損，每日用75%酒精消毒牽引針眼周圍皮膚2次。協(xié)助患者更換體位時，保持牽引方向不變，避免牽引脫落。2.功能鍛煉指導(dǎo)：（1）踝泵運動：指導(dǎo)患者主動進行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈運動，每個動作保持5秒，每次10-15分鐘，每日4次，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。（2）股四頭肌收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者繃緊大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-20次，每日3次，增強肌肉力量。（3）床上翻身訓(xùn)練：協(xié)助患者以軸線翻身法進行左右翻身，每2小時一次，翻身時一手托住患者左髖部，另一手托住肩部，避免骨折端移位。（4）健側(cè)肢體活動：鼓勵患者進行健側(cè)肢體的自主活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，抬高等，維持健側(cè)肢體功能。3.輔助器具使用：予患者使用翻身枕、海綿墊，保持舒適體位，減輕局部壓迫。指導(dǎo)患者使用床頭呼叫器，有需求時及時呼叫醫(yī)護人員。術(shù)前患者能自主完成踝泵運動和股四頭肌收縮訓(xùn)練，配合協(xié)助完成床上翻身。（四）皮膚護理干預(yù)1.皮膚評估：每日早晚各評估一次患者全身皮膚情況，重點檢查骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部、左髖部）的皮膚顏色、溫度、完整性及有無壓紅、硬結(jié)。使用壓瘡風(fēng)險評估量表（Braden量表）每周評估2次，入院時評估得分為18分，屬于低風(fēng)險，但仍加強護理。2.翻身與體位護理：每2小時協(xié)助患者軸線翻身一次，記錄翻身時間和體位。翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位墊軟枕或氣墊圈，減輕局部壓力。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被套。3.皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，水溫38-40℃，擦浴時動作輕柔，避免用力揉搓皮膚。保持會陰部清潔，每日用0.05%聚維酮碘溶液清潔會陰部2次，預(yù)防感染。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（五）營養(yǎng)護理干預(yù)1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者營養(yǎng)狀況，白蛋白34g/L，血紅蛋白125g/L，食欲差，進食量減少。結(jié)合患者糖尿病、高血壓病史，制定低糖、低鹽、高蛋白、高維生素的飲食計劃。2.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解營養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)家屬準備易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉粥、豆腐、新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花等）、水果（蘋果、香蕉等，注意控制量）。每日保證蛋白質(zhì)攝入約1.2-1.5g/kg，總熱量約25-30kcal/kg。少食多餐，每日5-6餐，避免過飽。監(jiān)測餐后血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整食物種類和量。3.營養(yǎng)支持：患者進食量仍不足時，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（糖尿病專用型）500ml口服，分2次服用。每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標，監(jiān)測營養(yǎng)狀況變化。入院第7天，患者食欲明顯改善，進食量恢復(fù)至平時的3/4，復(fù)查白蛋白35.5g/L，血紅蛋白128g/L。（六）心理護理干預(yù)1.溝通與傾聽：每日主動與患者溝通交流，時間不少于30分鐘，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂。針對患者擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后的問題，詳細介紹手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)過程及成功案例，減輕患者顧慮。2.環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。根據(jù)患者喜好擺放書籍、照片等，增加病房的溫馨感。3.睡眠護理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，可溫水泡腳或聽輕柔音樂。必要時遵醫(yī)囑予艾司唑侖片1mg口服助眠。入院第5天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流，夜間睡眠時間達6-7小時。（七）并發(fā)癥預(yù)防護理干預(yù)1.深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，注射部位選擇腹部臍周2cm外，交替注射。每日觀察患者左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢腿圍（髕骨上15cm、髕骨下10cm），記錄差值。指導(dǎo)患者堅持踝泵運動、股四頭肌收縮訓(xùn)練，促進下肢血液循環(huán)。每周復(fù)查D-二聚體，入院第7天D-二聚體0.6mg/L，雙下肢腿圍無明顯差異，無深靜脈血栓發(fā)生。2.血糖血壓監(jiān)測與控制：每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，患者血糖控制在空腹6.2-7.3mmol/L，餐后2小時8.1-9.5mmol/L。每日監(jiān)測血壓4次，保持血壓穩(wěn)定在130-145/80-88mmHg，繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，未出現(xiàn)血壓異常波動。3.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，靜脈輸液時注意穿刺部位皮膚消毒，更換輸液器每日1次。觀察患者體溫、血常規(guī)、CRP變化，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，療程10天。入院第10天，復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，CRP15mg/L，肺部感染控制良好。4.骨折愈合監(jiān)測：術(shù)前定期復(fù)查左髖關(guān)節(jié)X線片，觀察骨折端位置變化。術(shù)后指導(dǎo)患者循序漸進進行功能鍛煉，避免過早負重。遵醫(yī)囑予碳酸鈣D3片600mg口服qd、骨化三醇膠丸0.25μg口服qd，促進骨折愈合。五、護理反思與改進（一）護理亮點與成效1.疼痛管理方面：采用藥物與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時評估疼痛并調(diào)整護理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度，為后續(xù)呼吸道護理和功能鍛煉奠定了基礎(chǔ)?；颊呷朐?8小時內(nèi)疼痛評分降至3分以下，達到了預(yù)期目標。2.呼吸道護理方面：通過霧化吸入、體位引流、拍背及有效咳嗽指導(dǎo)等綜合措施，患者痰液黏稠度降低，咳痰量減少，肺部感染得到及時控制，未發(fā)生呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥。入院第3天痰液性狀及肺部啰音明顯改善，SpO?維持在正常范圍。3.并發(fā)癥預(yù)防方面：嚴格落實深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的預(yù)防措施，密切監(jiān)測病情變化，患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓、壓瘡、感染加重等并發(fā)癥，血糖、血壓控制穩(wěn)定，護理效果良好。（二）護理不足與原因分析1.功能鍛煉指導(dǎo)的細