關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者李阿姨，女性，65歲，已婚，退休教師，于2024年3月10日因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5年，加重1個(gè)月”入院。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病病史，無(wú)血栓性疾病家族史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重62kg，身高158cm，體重指數(shù)24.8kg/m2（超重）。（二）入院病情評(píng)估癥狀與體征：患者主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可部分緩解，近1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分從3分升至6分，行走距離不足50米，需借助拐杖輔助。查體見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲90°，伸展-10°（正常伸展0°），右下肢無(wú)明顯腫脹，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力（80次/分），皮膚溫度正常。輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒，D-二聚體0.3mg/L（FEU，正常參考值＜0.5mg/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；右膝關(guān)節(jié)X線片示“右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化，邊緣骨贅形成”；下肢血管超聲示“雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢，未見(jiàn)血栓形成”。入院診斷：右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)?。↘ellgren-LawrenceIV級(jí)）。（三）手術(shù)及術(shù)后病情變化患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證，于2024年3月12日在全麻下行“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)90分鐘，術(shù)中出血約200mL，未輸血，植入國(guó)產(chǎn)膝關(guān)節(jié)假體（后穩(wěn)定型）。術(shù)后安返骨科病房，給予一級(jí)護(hù)理，靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g（每8小時(shí)1次）預(yù)防感染，鹽酸帕洛諾司瓊注射液0.25mg（每日1次）預(yù)防惡心嘔吐，復(fù)方氯化鈉注射液500mL+維生素C注射液2g靜脈滴注（每日1次）補(bǔ)液，術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射（每日1次）抗凝治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天（3月13日），患者生命體征平穩(wěn)：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，右膝關(guān)節(jié)切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲60°，伸展-5°，VAS疼痛評(píng)分3分，可在床上自主翻身，遵醫(yī)囑停用靜脈止痛藥，改為口服塞來(lái)昔布膠囊200mg（每日2次）止痛。術(shù)后第2天（3月14日）凌晨2:00，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，伴右側(cè)胸部刺痛，深呼吸時(shí)疼痛加重，無(wú)咳嗽、咯血、暈厥，自覺(jué)胸悶、煩躁。責(zé)任護(hù)士立即查體：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度（SPO?）88%（未吸氧狀態(tài)），雙側(cè)肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，右下肢無(wú)明顯腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。（四）肺栓塞診斷依據(jù)癥狀與體征：術(shù)后突發(fā)呼吸困難、胸痛，呼吸頻率加快（＞20次/分），脈搏增快（＞100次/分），低氧血癥（SPO?＜90%），符合肺栓塞典型臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：急查D-二聚體8.5mg/L（FEU），較術(shù)前明顯升高；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）58mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）32mmHg，碳酸氫根（HCO??）22.5mmol/L，提示低氧血癥伴呼吸性堿中毒；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；凝血功能：PT13.2秒，APTT40.5秒，INR1.1，較術(shù)前輕度延長(zhǎng)。影像學(xué)檢查：急查肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）示“右肺下葉肺動(dòng)脈基底段分支栓塞”；復(fù)查下肢血管超聲示“右下肢脛后靜脈近段細(xì)小血栓形成（直徑約2mm）”。臨床診斷：右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞（低危，根據(jù)PESI評(píng)分：年齡65歲+無(wú)合并癥，評(píng)分為65分，屬于低危），右下肢脛后靜脈血栓形成。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷根據(jù)患者病情評(píng)估，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）氣體交換受損與右肺下葉肺動(dòng)脈分支栓塞導(dǎo)致肺血流灌注減少、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者突發(fā)呼吸困難（呼吸頻率26次/分），右側(cè)胸痛，SPO?88%（未吸氧），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?58mmHg、PaCO?32mmHg，肺動(dòng)脈CTA證實(shí)肺栓塞。（二）急性疼痛（胸痛）與肺栓塞導(dǎo)致胸膜刺激、局部缺血有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右側(cè)胸部刺痛，深呼吸時(shí)加重，NRS疼痛評(píng)分6分，疼痛導(dǎo)致患者煩躁、活動(dòng)受限。（三）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與抗凝藥物（低分子肝素）使用導(dǎo)致凝血功能異常有關(guān)。依據(jù)：患者使用低分子肝素抗凝治療，凝血功能示APTT40.5秒（較正常參考值上限38秒輕度延長(zhǎng)），存在藥物相關(guān)性出血風(fēng)險(xiǎn)，如切口出血、皮下瘀斑、牙齦出血等。（四）焦慮與突發(fā)病情變化、擔(dān)心疾病預(yù)后及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有關(guān)。依據(jù)：患者出現(xiàn)煩躁情緒，反復(fù)詢問(wèn)“是不是很?chē)?yán)重”“會(huì)不會(huì)影響走路”，夜間難以入睡，對(duì)治療護(hù)理配合度下降。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的病因、治療及康復(fù)知識(shí)認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)前未了解術(shù)后血栓預(yù)防的重要性，術(shù)后對(duì)低分子肝素注射存在抵觸情緒，不清楚肺栓塞恢復(fù)期活動(dòng)注意事項(xiàng)。（六）潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓進(jìn)展、肺栓塞復(fù)發(fā)與術(shù)后臥床活動(dòng)減少、下肢靜脈血栓未完全控制有關(guān)。依據(jù)：下肢血管超聲示右下肢脛后靜脈血栓形成，肺栓塞為下肢血栓脫落所致，若血栓持續(xù)形成或脫落，可能導(dǎo)致病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，明確短期（72小時(shí)內(nèi)）與長(zhǎng)期（出院前）護(hù)理目標(biāo)：（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO?，記錄呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度；②給予氧療，根據(jù)SPO?調(diào)整氧流量，維持SPO?≥95%；③協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減少回心血量，改善肺部通氣；④遵醫(yī)囑定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)氧合及酸堿平衡狀態(tài)；⑤限制活動(dòng)，避免劇烈翻身或體位變化，防止血栓脫落加重病情。護(hù)理目標(biāo)：短期（72小時(shí)內(nèi)）：患者呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，SPO?≥95%（吸氧狀態(tài)），動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?≥80mmHg、PaCO?恢復(fù)至35-45mmHg；長(zhǎng)期（出院前）：可脫離氧療，SPO?維持在95%-98%（空氣狀態(tài)），無(wú)胸悶、氣促癥狀。（二）急性疼痛（胸痛）護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①采用NRS評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估胸痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間；②遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物起效時(shí)間（1-2小時(shí)）及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者采用緩慢深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧緩解疼痛，避免深呼吸加重胸膜刺激；④避免按壓疼痛部位，減少誘發(fā)因素。護(hù)理目標(biāo)：短期（24小時(shí)內(nèi)）：胸痛NRS評(píng)分降至≤3分；長(zhǎng)期（出院前）：胸痛癥狀消失，無(wú)需依賴止痛藥物。（三）有出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①每8小時(shí)觀察右膝關(guān)節(jié)切口敷料有無(wú)滲血滲液，記錄滲液顏色、量；②每日觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、牙齦有無(wú)出血，監(jiān)測(cè)尿便顏色（排除消化道出血）；③遵醫(yī)囑每3天復(fù)查凝血功能（PT、APTT、INR）及血小板計(jì)數(shù)；④規(guī)范低分子肝素注射操作：選擇腹部臍周2cm外區(qū)域輪換注射，注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘（力度以不出血為宜，避免揉搓）；⑤告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增加誘發(fā)出血。護(hù)理目標(biāo)：短期（72小時(shí)內(nèi)）：無(wú)切口活動(dòng)性出血，皮膚黏膜無(wú)新發(fā)瘀斑，凝血功能指標(biāo)維持在安全范圍；長(zhǎng)期（出院前）：無(wú)出血并發(fā)癥，凝血功能穩(wěn)定。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①每日上午10:00、下午16:00與患者溝通20-30分鐘，傾聽(tīng)患者顧慮，用通俗語(yǔ)言講解肺栓塞病因、治療方案及預(yù)后；②邀請(qǐng)同病房康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；③指導(dǎo)家屬給予情感支持，鼓勵(lì)家屬陪伴；④根據(jù)患者興趣提供書(shū)籍、輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理目標(biāo)：短期（48小時(shí)內(nèi)）：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)交流病情；長(zhǎng)期（出院前）：情緒穩(wěn)定，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①術(shù)前補(bǔ)充宣教：講解術(shù)后血栓形成原因（血流緩慢、血管損傷、高凝狀態(tài)）及預(yù)防措施（抗凝藥物、早期活動(dòng)）；②術(shù)后針對(duì)肺栓塞：講解抗凝藥物作用（防止血栓擴(kuò)大、促進(jìn)溶解）、用藥時(shí)間（至少3-6個(gè)月）及注意事項(xiàng)；③康復(fù)期指導(dǎo)：示范正確的活動(dòng)方法（如床上翻身、下床行走），告知避免久坐久臥、突然體位變化；④發(fā)放圖文版宣教手冊(cè)，出院前考核患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度。護(hù)理目標(biāo)：短期（72小時(shí)內(nèi)）：患者能說(shuō)出肺栓塞主要癥狀及抗凝藥物使用方法；長(zhǎng)期（出院前）：患者及家屬掌握出院后用藥、復(fù)查及康復(fù)要點(diǎn)。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上緣15cm、下緣10cm處），觀察有無(wú)腫脹、壓痛，對(duì)比雙側(cè)差異（＞1cm提示異常）；②遵醫(yī)囑維持規(guī)范抗凝治療，不可擅自停藥或調(diào)整劑量；③康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：從床上活動(dòng)過(guò)渡到床邊站立、行走，避免過(guò)早劇烈活動(dòng)；④告知患者若出現(xiàn)呼吸困難加重、胸痛復(fù)發(fā)、下肢腫脹加劇，立即告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理目標(biāo)：短期（72小時(shí)內(nèi)）：下肢無(wú)明顯腫脹加重，無(wú)肺栓塞復(fù)發(fā)癥狀；長(zhǎng)期（出院前）：下肢血栓穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損干預(yù)措施病情監(jiān)測(cè)與氧療：3月14日2:00發(fā)現(xiàn)患者異常后，立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置呼吸、心率、SPO?報(bào)警閾值（呼吸＜10次/分或＞25次/分，心率＜60次/分或＞100次/分，SPO?＜90%），每1小時(shí)記錄生命體征。2:10給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，30分鐘后復(fù)查SPO?升至92%，患者仍感胸悶；4:00遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為3L/min，SPO?維持在95%-96%，胸悶癥狀減輕；6:00復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.43，PaO?75mmHg，PaCO?36mmHg，酸堿失衡糾正。3月15日8:00，患者呼吸頻率降至20次/分，SPO?96%（吸氧3L/min），改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征；3月16日，氧流量逐漸降至2L/min，SPO?仍維持在95%以上；3月17日，停用鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)SPO?96%-97%（空氣狀態(tài)），改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，至出院未再出現(xiàn)呼吸困難。體位與活動(dòng)管理：3月14日-3月15日，指導(dǎo)患者取半坐臥位（床頭抬高40°），協(xié)助床上翻身（每2小時(shí)1次），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉右膝關(guān)節(jié)；3月16日，患者病情穩(wěn)定，協(xié)助坐起（床頭抬高60°），每次維持15分鐘，每日2次；3月17日，在醫(yī)護(hù)人員攙扶下床邊站立，每次5分鐘，每日2次；3月18日，使用助行器輔助行走，每次10米，每日2次，逐漸增加至20米，行走時(shí)觀察患者有無(wú)胸悶、氣促，確保活動(dòng)安全。（二）急性疼痛（胸痛）干預(yù)措施疼痛評(píng)估與用藥：3月14日2:00評(píng)估胸痛NRS評(píng)分6分，立即遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物可能引起胃部不適，若出現(xiàn)惡心需及時(shí)告知。4:00復(fù)評(píng)NRS評(píng)分3分，患者訴疼痛明顯減輕；14:00復(fù)評(píng)NRS評(píng)分2分；3月15日8:00復(fù)評(píng)NRS評(píng)分1分，遵醫(yī)囑調(diào)整布洛芬劑量為0.3g口服（每日1次）；3月16日，患者未再訴胸痛，NRS評(píng)分0分，遵醫(yī)囑停用止痛藥物。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用“緩慢腹式呼吸法”：取半坐臥位，雙手放在腹部，用鼻緩慢吸氣（4秒），使腹部隆起，再用口緩慢呼氣（6秒），每日練習(xí)3次，每次10分鐘，幫助放松胸部肌肉，減輕胸膜刺激痛；同時(shí)為患者播放舒緩音樂(lè)（如古典鋼琴曲），每次20分鐘，每日2次，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，患者反饋該方法可有效緩解煩躁情緒。（三）有出血風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施出血監(jiān)測(cè)：每日觀察右膝關(guān)節(jié)切口，3月14日-3月22日切口敷料始終干燥，無(wú)滲血滲液；3月15日發(fā)現(xiàn)左側(cè)臍周（低分子肝素注射部位）出現(xiàn)1cm×1cm瘀斑，立即告知主管醫(yī)生，醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為瘀斑面積小，無(wú)需調(diào)整藥物劑量，指導(dǎo)更換注射部位為右側(cè)臍周；每日檢查牙齦，無(wú)出血；監(jiān)測(cè)尿便顏色，均為正常黃色，無(wú)黑便、肉眼血尿；3月16日、3月19日復(fù)查凝血功能：3月16日PT12.8秒，APTT38.6秒，INR1.05；3月19日PT13.0秒，APTT37.8秒，INR1.08，均在安全范圍；3月18日，左側(cè)臍周瘀斑縮小至0.5cm×0.5cm，無(wú)新發(fā)瘀斑。抗凝藥物護(hù)理：低分子肝素注射前嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱、劑量（4000IU）、有效期，注射時(shí)避開(kāi)皮膚破損、瘀斑處，采用“垂直進(jìn)針”法（針頭與皮膚呈90°），注射后用無(wú)菌棉簽按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，力度以皮膚下陷1cm為宜，避免揉搓導(dǎo)致皮下出血；告知患者不可自行停用或增減劑量，若漏注需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，不可隨意補(bǔ)注雙倍劑量。（四）焦慮干預(yù)措施心理溝通：3月14日患者焦慮明顯，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)”，責(zé)任護(hù)士用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸澳壳笆堑臀７嗡ㄈ灰獔?jiān)持抗凝治療，血栓會(huì)慢慢溶解，不會(huì)影響后續(xù)關(guān)節(jié)功能，很多患者和您情況一樣，都順利康復(fù)了”；同時(shí)展示隱去個(gè)人信息的同類(lèi)患者康復(fù)案例（如術(shù)后1個(gè)月正常行走的照片），減輕患者顧慮。3月15日，患者主動(dòng)詢問(wèn)康復(fù)訓(xùn)練方法，焦慮情緒明顯緩解；3月16日，患者能與同病房患者交流，夜間睡眠改善（從之前的入睡困難變?yōu)榭蛇B續(xù)睡眠6小時(shí)）。家屬支持：指導(dǎo)患者家屬多陪伴患者，每日與患者聊天30分鐘，話題以家庭瑣事、興趣愛(ài)好為主，避免過(guò)度討論病情；3月17日，患者女兒前來(lái)陪護(hù)，患者情緒愉悅，主動(dòng)向女兒講解護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)一步增強(qiáng)康復(fù)信心。（五）知識(shí)缺乏干預(yù)措施分階段宣教：術(shù)前補(bǔ)充宣教（3月14日）：用示意圖講解“下肢血栓如何導(dǎo)致肺栓塞”，強(qiáng)調(diào)“術(shù)后早期活動(dòng)+抗凝藥物”是預(yù)防關(guān)鍵；術(shù)后宣教（3月15日）：示范低分子肝素自我注射方法（出院后需自行注射），告知注射部位輪換原則（腹部臍周2cm外，每次更換位置，避免同一部位反復(fù)注射）；康復(fù)期宣教（3月18日）：講解“床上翻身時(shí)需保持膝關(guān)節(jié)中立位，避免過(guò)度屈曲”“下床時(shí)先坐起30秒，再站立30秒，無(wú)頭暈再行走”，防止體位性低血壓或血栓脫落。知識(shí)考核：3月21日（出院前1天），通過(guò)提問(wèn)方式考核患者及家屬：“抗凝藥物漏注了怎么辦？”“出現(xiàn)哪些癥狀需要立即就醫(yī)？”，患者能準(zhǔn)確回答：“漏注要告知醫(yī)生，不能補(bǔ)雙倍劑量”“出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、下肢腫脹要及時(shí)去醫(yī)院”，家屬能正確演示低分子肝素注射方法，知識(shí)掌握良好。（六）潛在并發(fā)癥干預(yù)措施下肢血栓監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上緣15cm處：3月14日右側(cè)38cm、左側(cè)37cm；3月15日右側(cè)38cm、左側(cè)37cm；3月20日右側(cè)37.5cm、左側(cè)37cm），無(wú)明顯腫脹加重；每日觀察下肢皮膚溫度、顏色，均正常，無(wú)壓痛；3月20日復(fù)查下肢血管超聲示“右下肢脛后靜脈血栓較前縮?。ㄖ睆郊s1mm），血流通暢”，無(wú)血栓進(jìn)展。復(fù)發(fā)預(yù)防：告知患者避免久坐久臥（每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），避免穿緊身衣物、過(guò)緊襪子，防止下肢靜脈受壓；飲食上多吃富含膳食纖維的食物（如芹菜、蘋(píng)果），保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致腹壓增加，影響下肢血流；若出現(xiàn)“呼吸困難加重、胸痛復(fù)發(fā)、下肢突然腫脹”，立即就醫(yī)，不可拖延。（七）出院指導(dǎo)患者于2024年3月22日康復(fù)出院，出院前給予全面指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服利伐沙班片15mg（每日2次），連服3周后改為20mg（每日1次），總療程6個(gè)月；告知藥物需固定時(shí)間服用（如早晚7點(diǎn)），不可漏服，若漏服＜12小時(shí)可補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)該次，下次按正常時(shí)間服用；注意藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚大片瘀斑、黑便、嘔血，立即停藥并就醫(yī)。復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到骨科門(mén)診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括凝血功能（PT、APTT、INR）、下肢血管超聲、右膝關(guān)節(jié)X線片；若出現(xiàn)不適，隨時(shí)就診?；顒?dòng)指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)以輕度活動(dòng)為主，如散步（每次15-20分鐘，每日2次），避免跑步、跳躍、爬樓梯等劇烈活動(dòng)；3個(gè)月后可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，但避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走（每次不超過(guò)1小時(shí)）。飲食指導(dǎo)：清淡飲食，每日飲水量1500-2000mL，多吃新鮮蔬菜（每日500g）、水果（每日200g），避免高油、高鹽、辛辣刺激食物，戒煙戒酒。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次個(gè)案護(hù)理中，通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、規(guī)范實(shí)施護(hù)理干預(yù)，患者肺栓塞癥狀在72小時(shí)內(nèi)得到有效控制，未出現(xiàn)出血、血栓進(jìn)展等并發(fā)癥，出院時(shí)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲100°，伸展0°），可獨(dú)立行走30米，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)100%。具體成效包括：①病情監(jiān)測(cè)及時(shí)：凌晨發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難后，10分鐘內(nèi)完成查體、上報(bào)醫(yī)生，30分鐘內(nèi)完善急查項(xiàng)目，為早期診斷爭(zhēng)取時(shí)間；②氧療與抗凝護(hù)理規(guī)范：根據(jù)SPO?動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量，確保氧合穩(wěn)定，低分子肝素注射操作正確，僅出現(xiàn)微小瘀斑，無(wú)嚴(yán)重出血；③心理與康復(fù)護(hù)理到位：通過(guò)個(gè)性化溝通緩解焦慮，循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，患者依從性良好。（二）存在不足術(shù)前宣教不充分：患者術(shù)前未系統(tǒng)了解術(shù)后血栓并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后對(duì)低分子肝素注射存在抵觸情緒（3月13日首次注射時(shí)患者拒絕，經(jīng)解釋后才配合），且對(duì)突發(fā)肺栓塞缺乏認(rèn)知，加重焦慮?？祻?fù)訓(xùn)練個(gè)體化不足：術(shù)后早期康復(fù)計(jì)劃以常規(guī)流程為主，未充分考慮患者超重（BMI24.8kg/m2）的特點(diǎn)，術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練強(qiáng)度稍大，導(dǎo)致患者輕微不適（3月13日訴膝關(guān)節(jié)酸脹）。多學(xué)科協(xié)作不足：肺栓塞確診后，僅與骨科醫(yī)生溝通治療方案，未及時(shí)邀請(qǐng)呼吸科醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)科會(huì)診，對(duì)患者肺栓塞遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估不夠全面，如未明確后續(xù)抗凝藥物調(diào)整的具體依據(jù)。護(hù)理記錄細(xì)節(jié)缺失：護(hù)理記錄中對(duì)患者心理狀態(tài)變化的描述較簡(jiǎn)略（如僅記錄“焦慮緩解”，未詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容及干預(yù)效果），對(duì)康復(fù)訓(xùn)