冠心病合并高脂血癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，58歲，退休工人，文化程度初中，身高172cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2（超重），于202X年X月X日因“反復(fù)胸骨后悶痛2月，加重3天”入院?；颊咭鸦?，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保覆蓋醫(yī)療費(fèi)用；患者既往有30年吸煙史，每日吸煙10-12支，偶有飲酒（每周1-2次，每次飲白酒約100ml），無藥物過敏史，父親因“急性心肌梗死”于65歲去世，母親患有“2型糖尿病”。（二）現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，范圍約手掌大小，無放射痛，伴輕微胸悶、氣促，休息5-10分鐘后可自行緩解，未予重視；3天前患者晨起后再次出現(xiàn)胸骨后悶痛，程度較前加重，VAS評分6分，伴出汗，休息15分鐘后緩解，當(dāng)日下午悶痛再次發(fā)作，遂前往我院急診就診。急診查心電圖示“竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置”，查血脂示“總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9mmol/L”，急診以“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；高脂血癥（Ⅱa型）”收入心內(nèi)科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲正常，睡眠差（夜間易醒，每日睡眠時間約4-5小時），大小便正常，近2個月體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者有5年高血壓病史，最高血壓150/90mmHg，曾規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，近1年因自覺無明顯不適自行停藥，未定期監(jiān)測血壓；無糖尿病、慢性支氣管炎等慢性病史；無手術(shù)、外傷史。（四）身體評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：神志清楚，精神稍緊張，自動體位，查體合作；全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫；心界無擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。四肢：四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如；雙下肢無水腫，足背動脈搏動對稱有力；生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂：總膽固醇6.8mmol/L（正常參考值2.83-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），LDL-C4.2mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L），HDL-C0.9mmol/L（正常參考值1.04-1.55mmol/L）；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）85U/L（正常參考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常參考值0-25U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L（正常參考值0-40U/L），血肌酐（Scr）90μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）；血糖：空腹血糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）；血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），紅細(xì)胞4.8×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（正常參考值130-175g/L），血小板230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（正常參考值25-37秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0（正常參考值0.8-1.2）。影像學(xué)及其他檢查：心電圖（入院時）：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置；心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑52mm（正常參考值35-55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%（正常參考值＞50%），室間隔厚度10mm（正常參考值8-11mm），左心室后壁厚度10mm（正常參考值8-11mm），各瓣膜形態(tài)、活動未見明顯異常，未見心包積液；冠脈造影（入院后第3天）：左冠狀動脈前降支近段狹窄75%，回旋支中段狹窄30%，右冠狀動脈近段狹窄25%，未見側(cè)支循環(huán)形成。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：胸骨后悶痛與冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄、心肌供血不足，心肌耗氧與供氧失衡有關(guān)。依據(jù)：患者主訴反復(fù)胸骨后悶痛，入院時VAS評分6分，發(fā)作時伴出汗，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置，冠脈造影提示左冠狀動脈前降支近段狹窄75%。（二）氣體交換受損與心肌缺血致肺循環(huán)淤血潛在風(fēng)險(xiǎn)及焦慮引起的呼吸節(jié)律改變有關(guān)。依據(jù)：患者偶有胸悶、氣促，未吸氧時血氧飽和度94%，活動后胸悶癥狀加重，冠脈狹窄可能進(jìn)一步影響心功能，增加肺淤血風(fēng)險(xiǎn)。（三）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及長期服藥副作用有關(guān)。依據(jù)：患者入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“會不會突發(fā)心?！薄俺运幰砸惠呑訂帷?，夜間易醒，每日睡眠時間僅4-5小時，情緒緊張，對治療方案存在顧慮。（四）知識缺乏：缺乏冠心病、高脂血癥的飲食、運(yùn)動及用藥相關(guān)知識與患者文化程度較低、既往未接受系統(tǒng)健康宣教有關(guān)。依據(jù)：患者既往飲食偏好高油高脂食物（如油炸食品、動物內(nèi)臟），未規(guī)律服用降壓藥，吸煙30年且未意識到吸煙對疾病的危害，入院時無法說出冠心病常用藥物的作用及注意事項(xiàng)。（五）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與服用抗血小板聚集藥物（阿司匹林、氯吡格雷）有關(guān)。依據(jù)：患者遵醫(yī)囑服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd，抗血小板藥物可抑制凝血功能，增加皮膚黏膜出血、消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者超重、長期臥床（入院初期）及活動受限有關(guān)。依據(jù)：患者BMI26.4kg/m2（超重），入院前3天需絕對臥床休息，局部皮膚長期受壓，易導(dǎo)致壓力性損傷。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者胸骨后悶痛發(fā)作頻率減少，程度減輕，VAS評分降至≤2分，無急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；患者胸悶、氣促癥狀緩解，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在96%以上；患者焦慮情緒減輕，夜間睡眠時間延長至≥6小時，能主動配合治療與護(hù)理；患者掌握冠心病、高脂血癥的基礎(chǔ)知識，能說出3種以上低脂肪食物、2種常用藥物的作用及1項(xiàng)自我監(jiān)測要點(diǎn)；患者無皮膚黏膜出血、消化道出血等出血事件發(fā)生，皮膚完整，無壓力性損傷。（二）長期目標(biāo)（出院3個月內(nèi)）患者胸骨后悶痛無復(fù)發(fā)，血脂指標(biāo)達(dá)標(biāo)（總膽固醇＜5.2mmol/L，LDL-C＜3.4mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L，HDL-C＞1.04mmol/L）；患者血壓控制在130/80mmHg以下，養(yǎng)成規(guī)律服藥、定期監(jiān)測血壓血脂的習(xí)慣；患者戒煙成功，無飲酒行為，建立低脂低鹽飲食模式，能堅(jiān)持每日規(guī)律運(yùn)動；患者焦慮情緒消失，心理狀態(tài)良好，能獨(dú)立完成自我護(hù)理與病情監(jiān)測。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理休息與活動指導(dǎo)：入院前3天指導(dǎo)患者絕對臥床休息，協(xié)助完成洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活活動，減少心肌耗氧；臥床期間保持舒適體位（半臥位或平臥位），避免左側(cè)臥位壓迫心臟；第4天開始根據(jù)患者疼痛緩解情況，逐步增加活動量，從床上肢體屈伸運(yùn)動（每次10分鐘，每日2次）過渡到床邊站立（每次5分鐘，每日2次），再到室內(nèi)緩慢行走（每次15分鐘，每日2次），活動過程中密切觀察患者有無胸悶、胸痛、頭暈等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動并臥床休息。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，用藥后3分鐘觀察疼痛緩解情況，若未緩解可重復(fù)給藥1次，記錄疼痛緩解時間、VAS評分變化；同時給予阿司匹林100mg口服qd（早餐后服用，減少胃腸道刺激）、氯吡格雷75mg口服qd（固定時間服用）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀10mg口服qn（睡前服用，利于藥物發(fā)揮調(diào)脂作用）；告知患者藥物作用及可能的不良反應(yīng)，如硝酸甘油可能引起頭痛、面部潮紅，阿司匹林可能導(dǎo)致胃部不適，若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員；每日觀察用藥后疼痛發(fā)作頻率，入院第5天患者胸骨后悶痛未再發(fā)作，VAS評分降至1分。病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），記錄疼痛發(fā)作的時間、性質(zhì)、部位、誘因及緩解情況；每日復(fù)查心電圖，對比ST-T段變化，觀察心肌缺血改善情況；備好除顫儀、搶救藥品（如腎上腺素、阿托品、多巴胺），若患者出現(xiàn)疼痛持續(xù)超過20分鐘不緩解、伴大汗淋漓、血壓下降、心率加快，立即報(bào)告醫(yī)生，警惕急性心肌梗死發(fā)生。（二）氣體交換受損護(hù)理氧療護(hù)理：入院初期給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，維持血氧飽和度在96%以上；每日監(jiān)測血氧飽和度3次（早、中、晚），根據(jù)血氧結(jié)果調(diào)整氧流量，當(dāng)患者未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度持續(xù)＞96%時，停止氧療；吸氧期間保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜有無干燥、破損，必要時給予生理鹽水濕潤鼻腔。呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，方法為：取舒適臥位，雙手分別置于胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣4秒，使腹部隆起，胸部不動，屏氣2秒后用口緩慢呼氣6秒，使腹部凹陷，每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次，改善肺通氣功能；入院第6天患者胸悶、氣促癥狀完全緩解，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在97%-98%。心功能監(jiān)測：每周復(fù)查心臟超聲，觀察左心室射血分?jǐn)?shù)變化；每日觀察患者有無咳嗽、咳痰、雙下肢水腫等肺淤血表現(xiàn)，記錄24小時出入量，若出現(xiàn)尿量減少、下肢水腫，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（三）焦慮護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式了解患者焦慮的原因，針對“擔(dān)心心梗”的顧慮，用通俗易懂的語言解釋冠脈狹窄程度（75%屬于中度狹窄，通過藥物治療可控制病情，暫無需支架植入），展示同類患者治療成功的案例，增強(qiáng)患者治療信心；針對“擔(dān)心長期服藥副作用”的擔(dān)憂，詳細(xì)說明藥物副作用的發(fā)生率及可控性，如瑞舒伐他汀引起的肝功能異常發(fā)生率較低，且定期復(fù)查肝功能可及時發(fā)現(xiàn)并處理，減輕患者顧慮。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳趾開始，依次收縮再放松腿部、腹部、胸部、手臂、頭部肌肉，每個部位收縮5秒、放松10秒，每次訓(xùn)練15分鐘，每日2次；同時播放舒緩音樂（如古典音樂），幫助患者緩解緊張情緒；入院第4天患者夜間睡眠時間延長至6.5小時，第7天夜間睡眠時間達(dá)到7小時，焦慮情緒明顯減輕。家庭支持：邀請患者家屬參與護(hù)理過程，告知家屬多給予患者鼓勵和陪伴，避免提及可能加重患者焦慮的話題（如“病情嚴(yán)重”“治療費(fèi)用高”）；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者記錄飲食、運(yùn)動及病情變化，讓患者感受到家庭支持，增強(qiáng)治療依從性。（四）知識宣教護(hù)理飲食宣教：根據(jù)患者飲食偏好制定個體化飲食計(jì)劃，每日總熱量控制在1800kcal，主食以粗糧為主（如燕麥、玉米、蕎麥），每日攝入量250g；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚肉、雞胸肉、豆腐），每日攝入量100g，避免動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品；脂肪以植物油為主（如橄欖油、茶籽油），每日攝入量＜50g；食鹽攝入量＜5g，避免腌制食品；增加新鮮蔬菜（如芹菜、菠菜、西蘭花）每日500g，水果（如蘋果、柚子、草莓）每日200g；給予患者飲食日記模板，指導(dǎo)其記錄每日食物種類及攝入量，每周與患者一起分析飲食日記，指出不足并調(diào)整計(jì)劃，如患者入院第3天食用油炸雞蛋，及時告知其改為水煮蛋，減少脂肪攝入。用藥宣教：采用“口頭講解+書面材料+示范”的方式進(jìn)行用藥宣教，制作“用藥卡片”（包含藥物名稱、劑量、服用時間、作用、不良反應(yīng)），貼在患者床頭；每日定時提問患者藥物相關(guān)知識，如“阿司匹林是用來做什么的？”“瑞舒伐他汀應(yīng)該什么時候吃？”，強(qiáng)化記憶；告知患者不可自行停藥或調(diào)整劑量，出院時為患者制定“用藥時間表”，提醒其規(guī)律服藥；入院第7天患者能準(zhǔn)確說出阿司匹林（抗血小板聚集）、瑞舒伐他汀（降低血脂）的作用，及硝酸甘油的服用方法。自我監(jiān)測宣教：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測血壓、心率，告知其每日固定時間（如晨起后、服藥前）測量血壓，記錄測量結(jié)果，若血壓持續(xù)＞140/90mmHg或＜90/60mmHg及時就醫(yī)；指導(dǎo)患者識別胸痛復(fù)發(fā)的征兆（如胸骨后壓榨樣疼痛、伴出汗），告知出現(xiàn)征兆時立即休息并舌下含服硝酸甘油，若3分鐘未緩解及時撥打急救電話；教會患者使用VAS評分表自我評估疼痛程度，便于后續(xù)病情監(jiān)測。（五）出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理出血觀察：每日觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，鼻腔有無出血；觀察尿液顏色（有無肉眼血尿）、糞便顏色（有無黑便、柏油樣便），若出現(xiàn)異常及時留取標(biāo)本送檢；每周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，入院期間患者血常規(guī)、凝血功能均正常，無出血事件發(fā)生。用藥安全指導(dǎo)：告知患者避免服用影響凝血功能的藥物（如布洛芬、維生素E），若因其他疾病需用藥，需咨詢醫(yī)生；指導(dǎo)患者注意安全，避免碰撞、跌倒，刷牙時使用軟毛牙刷，避免用力摳鼻，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。（六）皮膚完整性護(hù)理壓力性損傷預(yù)防：入院后為患者使用防壓瘡氣墊床，每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；保持床單位整潔、干燥、無褶皺，及時更換潮濕床單；每日觀察骶尾部、肩胛部、足跟等易受壓部位皮膚情況，用溫水擦拭皮膚（每日2次），涂抹潤膚露保持皮膚濕潤，避免皮膚干燥破損。營養(yǎng)支持：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，在飲食計(jì)劃中增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶）和維生素（如維生素C、維生素E）的攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)，入院期間患者皮膚完整，無壓力性損傷。（七）出院指導(dǎo)與隨訪出院前指導(dǎo)：出院前1天對患者及家屬進(jìn)行全面出院指導(dǎo)，包括飲食（再次強(qiáng)調(diào)低脂低鹽原則，提供1周飲食食譜）、運(yùn)動（每日步行30分鐘，每周5次，心率控制在97-113次/分）、用藥（列出用藥清單，明確服用時間及劑量）、戒煙（告知戒煙后可能出現(xiàn)的戒斷反應(yīng)及應(yīng)對方法）、復(fù)查（出院后1個月復(fù)查血脂、肝腎功能、心電圖，3個月復(fù)查冠脈情況）；為患者發(fā)放《冠心病合并高脂血癥自我護(hù)理手冊》，包含病情監(jiān)測、應(yīng)急處理等內(nèi)容，便于患者隨時查閱。隨訪計(jì)劃：建立患者隨訪檔案，出院后每周電話隨訪1次（共4次），了解患者用藥、飲食、運(yùn)動、癥狀復(fù)發(fā)情況；之后每2周隨訪1次（共2次），評估血脂血壓控制情況；隨訪過程中針對患者存在的問題給予指導(dǎo)，如患者出院第2周反饋“偶爾想吃紅燒肉”，指導(dǎo)其用瘦肉替代肥肉，控制食用量（每月不超過1次，每次50g），并增加次日運(yùn)動量。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者入院治療10天后出院，出院時無胸骨后悶痛、胸悶等癥狀，VAS評分0分，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度98%，夜間睡眠時間7.5小時；血脂指標(biāo)較入院時改善（總膽固醇6.0mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，HDL-C1.0mmol/L），血壓控制在125/75mmHg；患者能說出5種低脂肪食物（如魚肉、芹菜、蘋果等）、3種藥物（阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他?。┑淖饔眉白晕冶O(jiān)測要點(diǎn)，已戒煙3天，無飲酒行為；出院3個月后隨訪，患者血脂達(dá)標(biāo)（總膽固醇5.1mmol/L，LDL-C3.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，H