冠心病合并冠狀動(dòng)脈痙攣個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男性，56歲，退休工人，因“反復(fù)胸痛3個(gè)月，加重2天”于202X年X月X日入院?；颊咧髟V近3個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛范圍約手掌大小，伴胸悶、出汗，無(wú)惡心嘔吐、肩背放射痛，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息后可自行緩解，未予重視。2天前夜間睡眠時(shí)突發(fā)胸痛，程度較前加重，NRS疼痛評(píng)分7分，伴呼吸困難，自行含服“硝酸甘油0.5mg”后10分鐘疼痛緩解，為進(jìn)一步診治就診于我院，門診以“冠心??？”收入心內(nèi)科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在140-150/90-95mmHg；吸煙史30年，每日20支，未戒煙；無(wú)糖尿病、高脂血癥病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。家族中父親患有冠心病，于65歲時(shí)因急性心肌梗死去世。（二）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg，體重78kg，身高175cm，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查心電圖：入院時(shí)靜息心電圖示竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平；胸痛發(fā)作時(shí)復(fù)查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖，疼痛緩解后30分鐘復(fù)查心電圖，ST段回落至基線，T波低平恢復(fù)至入院時(shí)狀態(tài)。心肌損傷標(biāo)志物：入院當(dāng)日肌鈣蛋白I0.12ng/mL（參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（參考值0-25U/L），肌紅蛋白35ng/mL（參考值0-70ng/mL）；入院第2天復(fù)查肌鈣蛋白I0.08ng/mL，CK-MB15U/L，指標(biāo)較前下降。血脂檢查：總膽固醇5.8mmol/L（參考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（參考值<3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（參考值>1.04mmol/L），提示血脂異常。冠脈造影：入院第3天行冠脈造影檢查，示左主干未見狹窄，左前降支近段狹窄20%，左回旋支近段狹窄30%，右冠狀動(dòng)脈中段可見明顯痙攣，給予硝酸甘油200μg冠脈內(nèi)注射后，右冠狀動(dòng)脈痙攣緩解，狹窄消失，未見明顯固定性狹窄。心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)62%（參考值>50%），各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)未見異常，瓣膜功能正常，無(wú)心包積液。動(dòng)態(tài)心電圖：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，平均心率82次/分，可見3次短暫Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，均發(fā)生于夜間休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間2-5分鐘，無(wú)明顯癥狀，未見嚴(yán)重心律失常。（四）診斷結(jié)果根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，結(jié)合冠脈造影結(jié)果，明確診斷為：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅰ級(jí)（NYHA分級(jí)）；2.冠狀動(dòng)脈痙攣；3.高血壓2級(jí)（很高危）；4.混合性高脂血癥。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：胸痛與冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧，及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌供血不足有關(guān)。依據(jù)：患者主訴反復(fù)胸骨后壓榨樣疼痛，NRS評(píng)分最高7分，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，含服硝酸甘油后疼痛可緩解。（二）焦慮與胸痛反復(fù)發(fā)作擔(dān)心疾病預(yù)后、對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣疾病認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)“胸痛會(huì)不會(huì)突然要命”“這個(gè)病能不能治好”，夜間入睡困難，SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分65分（中度焦慮），家屬反映患者近期脾氣急躁，對(duì)治療存在顧慮。（三）知識(shí)缺乏：缺乏冠心病合并冠狀動(dòng)脈痙攣的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及自我管理知識(shí)與患者未接受過(guò)系統(tǒng)健康教育，及疾病相關(guān)知識(shí)獲取渠道有限有關(guān)。依據(jù)：患者不知道冠狀動(dòng)脈痙攣的誘發(fā)因素，胸痛發(fā)作時(shí)未及時(shí)采取正確處理措施（首次發(fā)作時(shí)未含服硝酸甘油），對(duì)所用藥物（如地爾硫?）的作用、用法及副作用不了解，不清楚出院后飲食、運(yùn)動(dòng)及復(fù)查要求，吸煙史30年未戒煙，認(rèn)為“吸煙和胸痛沒關(guān)系”。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與胸痛發(fā)作時(shí)突發(fā)暈厥、頭暈，及服用降壓藥（如美托洛爾）導(dǎo)致血壓下降有關(guān)。依據(jù)：冠狀動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)嚴(yán)重心律失常（如室性心動(dòng)過(guò)速），導(dǎo)致暈厥；患者服用美托洛爾后可能出現(xiàn)心率減慢、血壓降低，易發(fā)生體位性低血壓，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；患者住院期間曾在胸痛發(fā)作時(shí)試圖自行下床呼叫護(hù)士，存在跌倒隱患。（五）潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭與冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血壞死，或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)血栓形成有關(guān)。依據(jù)：患者肌鈣蛋白I曾輕度升高，提示存在心肌細(xì)胞輕微損傷；冠脈造影示右冠狀動(dòng)脈痙攣明顯，若痙攣持續(xù)超過(guò)20分鐘可能導(dǎo)致心肌梗死；動(dòng)態(tài)心電圖可見無(wú)癥狀性ST段抬高，存在心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期心肌缺血可能導(dǎo)致心肌重構(gòu)，誘發(fā)心力衰竭。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者胸痛發(fā)作頻率減少至≤1次/天，NRS疼痛評(píng)分降至≤3分，胸痛持續(xù)時(shí)間縮短至≤3分鐘，能在胸痛發(fā)作時(shí)正確采取自我處理措施（如立即休息、含服硝酸甘油）。患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至≤50分（輕度焦慮或正常），夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，每日睡眠時(shí)間≥6小時(shí)，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，對(duì)治療信心增強(qiáng)?；颊吣苷f(shuō)出冠狀動(dòng)脈痙攣的3個(gè)主要誘發(fā)因素（如寒冷、情緒激動(dòng)、吸煙），掌握胸痛發(fā)作時(shí)的緊急處理流程，正確說(shuō)出3種常用藥物（阿司匹林、地爾硫?、硝酸甘油）的作用及服用方法，開始戒煙，每日吸煙量減少至≤5支?；颊咦≡浩陂g無(wú)跌倒、暈厥等受傷事件發(fā)生，能正確識(shí)別體位性低血壓的癥狀（如頭暈、眼前發(fā)黑），掌握緩慢改變體位的方法?；颊呱w征平穩(wěn)（體溫36.0-37.2℃，脈搏60-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓120-140/80-90mmHg），心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I、CK-MB）恢復(fù)正常，無(wú)急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）患者出院時(shí)無(wú)胸痛發(fā)作，出院后1個(gè)月內(nèi)胸痛發(fā)作≤2次，NRS疼痛評(píng)分持續(xù)≤2分，能完全避免已知誘發(fā)因素?；颊叱鲈簳r(shí)SAS評(píng)分≤45分（正常范圍），情緒穩(wěn)定，能以積極心態(tài)面對(duì)疾病，睡眠質(zhì)量良好?；颊咄耆錈?，能嚴(yán)格遵守低鹽低脂飲食（每日鹽攝入量≤5g，脂肪攝入量≤總熱量的25%），掌握適宜的運(yùn)動(dòng)方法（如每日散步30分鐘，每周5次），正確遵醫(yī)囑服藥（服藥依從性≥95%），能說(shuō)出定期復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)無(wú)受傷事件發(fā)生，能獨(dú)立監(jiān)測(cè)血壓、心率并記錄，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就醫(yī)?；颊叱鲈汉?個(gè)月復(fù)查心電圖、心肌酶譜均正常，心臟超聲示左心室射血分?jǐn)?shù)維持在60%以上，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量改善。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估：建立疼痛護(hù)理記錄單，采用NRS評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛情況，胸痛發(fā)作時(shí)隨時(shí)評(píng)估，詳細(xì)記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式及伴隨癥狀（如出汗、呼吸困難），同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖變化，觀察ST段有無(wú)抬高或壓低，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血加重跡象。入院當(dāng)日凌晨2:30，患者突發(fā)胸痛，NRS評(píng)分6分，伴出汗，立即給予心電監(jiān)護(hù)，顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg，持續(xù)吸氧3L/min，30分鐘后患者胸痛緩解，NRS評(píng)分降至2分，ST段回落至基線，記錄處理過(guò)程及效果。藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗心肌缺血、抗冠脈痙攣藥物，確保用藥及時(shí)、準(zhǔn)確。①硝酸甘油：胸痛發(fā)作時(shí)舌下含服0.5mg，若5分鐘未緩解可重復(fù)含服1次，最多含服3次，同時(shí)觀察患者有無(wú)頭痛、面部潮紅等副作用，告知患者副作用為藥物常見反應(yīng)，緩解后可消失；②地爾硫?緩釋片：90mg口服，每日1次，抗冠脈痙攣，用藥前監(jiān)測(cè)心率、血壓，若心率<50次/分或血壓<90/60mmHg時(shí)暫停用藥并報(bào)告醫(yī)生，患者用藥后每日監(jiān)測(cè)心率80-85次/分，血壓135-145/85-90mmHg，無(wú)明顯副作用；③阿司匹林腸溶片：100mg口服，每日1次，抗血小板聚集，餐前服用，觀察患者有無(wú)胃腸道不適（如胃痛、反酸）及出血傾向（如黑便、牙齦出血），患者用藥期間無(wú)胃腸道不適，大便顏色正常；④美托洛爾緩釋片：23.75mg口服，每日1次，減慢心率、降低心肌耗氧，用藥后監(jiān)測(cè)心率，維持心率在60-80次/分，患者用藥后心率維持在75-85次/分，無(wú)頭暈、乏力等不適；⑤瑞舒伐他汀鈣片：10mg口服，每晚1次，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，告知患者睡前服用，定期復(fù)查肝功能，患者用藥期間無(wú)肌肉疼痛、乏力等副作用。休息與活動(dòng)指導(dǎo)：胸痛發(fā)作時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，取半臥位或舒適臥位，避免翻身、下床活動(dòng)，減少心肌耗氧；疼痛緩解后根據(jù)患者耐受情況逐步增加活動(dòng)量，制定活動(dòng)計(jì)劃：入院第2天協(xié)助患者床上坐起，每次10分鐘，每日3次；第3天床邊站立，每次5分鐘，每日3次；第4天室內(nèi)行走，每次15分鐘，每日2次；第5天室內(nèi)行走每次20分鐘，每日2次，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)胸痛、頭暈、呼吸困難等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動(dòng)并休息?；颊呋顒?dòng)過(guò)程中未再出現(xiàn)胸痛，耐受良好。誘發(fā)因素控制：①避免寒冷刺激：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，患者外出檢查時(shí)佩戴圍巾、帽子，避免突然受涼；②情緒管理：告知患者情緒激動(dòng)易誘發(fā)冠脈痙攣，指導(dǎo)患者采用深呼吸、緩慢計(jì)數(shù)等方法緩解緊張情緒，避免觀看刺激性電視節(jié)目，每日與患者溝通，了解其情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)；③戒煙干預(yù)：與患者及家屬溝通吸煙對(duì)冠脈痙攣的危害（尼古丁可刺激血管收縮，加重痙攣），協(xié)助制定戒煙計(jì)劃，入院第2天患者開始減少吸煙量（由20支/天減至10支/天），第4天減至5支/天，第6天完全戒煙，期間出現(xiàn)輕微煩躁，給予薄荷糖緩解，無(wú)明顯戒斷反應(yīng)；④飲食指導(dǎo)：避免辛辣、刺激性食物，防止誘發(fā)血管收縮，飲食清淡、易消化，少量多餐，避免過(guò)飽增加心臟負(fù)擔(dān)。（二）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通：入院當(dāng)日采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度（評(píng)分65分），通過(guò)一對(duì)一溝通了解患者焦慮的主要原因：擔(dān)心胸痛突發(fā)危及生命、對(duì)冠脈痙攣治療效果不確定、害怕手術(shù)（如冠脈支架植入）。針對(duì)患者顧慮，每日安排30分鐘溝通時(shí)間，傾聽患者感受，用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病知識(shí)：“冠脈痙攣是冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性收縮，通過(guò)藥物治療可以有效控制，您的冠脈造影顯示沒有嚴(yán)重固定狹窄，不需要手術(shù)，只要規(guī)律服藥、避免誘發(fā)因素，病情會(huì)逐漸穩(wěn)定”，同時(shí)向患者展示其復(fù)查的肌鈣蛋白I、心電圖等指標(biāo)，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，緩解其恐懼心理。成功案例分享：向患者介紹同病區(qū)1例冠心病合并冠脈痙攣患者的治療經(jīng)歷（該患者入院時(shí)胸痛頻繁，經(jīng)規(guī)范治療后1周無(wú)發(fā)作，順利出院），邀請(qǐng)?jiān)摶颊吲c李某交流，分享自我管理經(jīng)驗(yàn)（如戒煙、規(guī)律服藥的方法），增強(qiáng)李某治療信心，李某與病友交流后表示“原來(lái)這個(gè)病能治好，我也有信心好好治療”。睡眠改善護(hù)理：評(píng)估患者睡眠情況，患者入院前因胸痛反復(fù)發(fā)作，每日睡眠3-4小時(shí)，入睡困難、易醒。為改善睡眠，采取以下措施：①創(chuàng)造舒適睡眠環(huán)境：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，溫度調(diào)節(jié)至20-22℃；②睡前護(hù)理：睡前1小時(shí)避免使用手機(jī)、電視，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每次10分鐘），睡前給予溫?zé)崴菽_15分鐘；③藥物輔助：入院第2天患者仍入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次，用藥后患者入睡時(shí)間縮短至20分鐘，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5小時(shí)，第4天停用藥物，通過(guò)放松訓(xùn)練即可入睡，睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，入院第7天SAS評(píng)分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。家庭支持干預(yù)：與患者家屬溝通，告知家屬患者的焦慮狀態(tài)及家庭支持的重要性，鼓勵(lì)家屬每日陪伴患者（患者家屬每日下午來(lái)院陪伴2小時(shí)），與患者聊天、分享家庭趣事，避免提及負(fù)面話題，同時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者執(zhí)行戒煙計(jì)劃、監(jiān)督服藥，讓患者感受到家庭的關(guān)心與支持，減輕心理壓力。（三）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)宣教：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)+視頻教學(xué)”相結(jié)合的方式，分階段進(jìn)行健康教育：①入院第2天：講解冠狀動(dòng)脈痙攣的病因、誘發(fā)因素（寒冷、吸煙、情緒激動(dòng)、勞累、咖啡因攝入），用示意圖展示冠脈痙攣時(shí)血管收縮導(dǎo)致心肌缺血的過(guò)程，患者能復(fù)述“寒冷、吸煙、生氣會(huì)誘發(fā)胸痛”；②入院第4天：講解胸痛發(fā)作時(shí)的緊急處理流程（立即休息→舌下含服硝酸甘油→若5分鐘未緩解重復(fù)含服→仍不緩解撥打120），現(xiàn)場(chǎng)演示硝酸甘油的正確含服方法（舌下含服，避免吞服），讓患者重復(fù)操作，確保掌握；③入院第6天：講解疾病預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥、戒煙、控制血壓血脂的重要性，患者能說(shuō)出“按時(shí)吃藥、不抽煙、少吃鹽能預(yù)防胸痛”。用藥知識(shí)宣教：制作“藥物服用卡”，標(biāo)注藥物名稱、用法用量、服藥時(shí)間、作用及副作用，貼在患者床頭，便于查看。每日用藥前與患者一起核對(duì)藥物，講解每種藥物的作用：“阿司匹林能防止血管內(nèi)血栓形成，地爾硫?能放松冠狀動(dòng)脈，預(yù)防痙攣”，同時(shí)告知副作用及應(yīng)對(duì)方法：“服用阿司匹林可能會(huì)胃痛，若出現(xiàn)胃痛及時(shí)告訴我，不要自行停藥；地爾硫?可能讓你覺得頭暈，改變體位時(shí)慢一點(diǎn)就會(huì)緩解”。入院第5天對(duì)患者進(jìn)行用藥知識(shí)考核，患者能正確說(shuō)出所有藥物的用法及主要作用，知曉2種藥物的副作用及應(yīng)對(duì)措施。自我管理知識(shí)宣教：①飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者身高、體重計(jì)算每日所需熱量（約1800kcal），制定低鹽低脂飲食計(jì)劃，每日鹽攝入量≤5g（用限鹽勺示范），避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、腌制食品，增加蔬菜（每日500g）、水果（每日200g）、粗糧（如燕麥、玉米）攝入，舉例說(shuō)明每日飲食搭配（早餐：牛奶250ml+雞蛋1個(gè)+全麥面包2片；午餐：米飯100g+清蒸魚100g+炒青菜200g；晚餐：小米粥1碗+瘦肉50g+涼拌黃瓜200g），患者及家屬表示能按照計(jì)劃準(zhǔn)備飲食；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況，制定出院后運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：出院后1-2周，每日散步20分鐘，每周5次；3-4周，每日散步30分鐘，每周5次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山），運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶硝酸甘油，若出現(xiàn)胸痛、頭暈立即停止運(yùn)動(dòng)并休息，教會(huì)患者用“談話測(cè)試”判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)時(shí)能正常說(shuō)話，無(wú)明顯氣喘為宜）；③血壓心率監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者使用電子血壓計(jì)，每日早晚各測(cè)量1次血壓、心率，記錄在“健康監(jiān)測(cè)本”上，告知正常范圍（血壓120-140/80-90mmHg，心率60-80次/分），若血壓>150/95mmHg或<110/70mmHg、心率<55次/分或>90次/分，及時(shí)就醫(yī)；④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到心內(nèi)科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心肌酶譜、血脂、心臟超聲，若期間出現(xiàn)胸痛頻繁發(fā)作、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸困難等癥狀，立即就診。戒煙強(qiáng)化干預(yù)：與患者簽訂“戒煙承諾書”，明確戒煙目標(biāo)（完全戒煙，不再?gòu)?fù)吸），告知患者戒煙后的身體變化（如1周后呼吸順暢，1個(gè)月后胸痛發(fā)作減少），每周電話隨訪（出院后），了解戒煙情況，給予鼓勵(lì)，若出現(xiàn)戒斷反應(yīng)（如煩躁、失眠），指導(dǎo)患者通過(guò)嚼無(wú)糖口香糖、深呼吸緩解，患者入院第6天完全戒煙，出院時(shí)表示“已經(jīng)習(xí)慣不抽煙了，以后也不會(huì)再抽”。（四）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)安全環(huán)境營(yíng)造：保持病房地面干燥，無(wú)積水、雜物，床旁設(shè)置扶手，呼叫器放在患者隨手可及的位置，床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員及家屬注意。患者住院期間，護(hù)理人員每1小時(shí)巡視1次，觀察患者活動(dòng)情況，避免患者獨(dú)自下床。體位性低血壓預(yù)防：告知患者體位性低血壓的癥狀（頭暈、眼前發(fā)黑、乏力），指導(dǎo)患者改變體位時(shí)遵循“三部曲”：臥床30秒→坐起30秒→站立30秒，再行走，避免突然起身。每日監(jiān)測(cè)患者體位變化時(shí)的血壓，入院第3天患者從臥位坐起時(shí)訴輕微頭暈，立即協(xié)助其躺下休息，測(cè)量血壓110/70mmHg，較臥位血壓（135/85mmHg）下降，告知患者緩慢改變體位，之后未再出現(xiàn)頭暈癥狀。暈厥預(yù)防與應(yīng)急處理：密切監(jiān)測(cè)患者心電監(jiān)護(hù)情況，尤其是夜間（患者冠脈痙攣多發(fā)生于夜間），觀察有無(wú)嚴(yán)重心律失常（如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)），備好搶救物品（除顫儀、急救藥品：硝酸甘油、腎上腺素、利多卡因等），放在病房搶救車上，確保搶救設(shè)備完好。向患者及家屬講解暈厥的應(yīng)急處理：若患者突發(fā)暈厥，立即讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸，同時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員，患者住院期間未出現(xiàn)暈厥情況。用藥后安全監(jiān)測(cè)：服用美托洛爾、地爾硫?等藥物后，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓，避免心率過(guò)慢或血壓過(guò)低導(dǎo)致跌倒。入院第4天，患者服用美托洛爾后1小時(shí)，心率70次/分，血壓125/80mmHg，無(wú)不適；服用地爾硫?后2小時(shí)，心率75次/分，血壓130/85mmHg，指標(biāo)正常，無(wú)低血壓癥狀。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理急性心肌梗死的預(yù)防：①病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I、CK-MB）、心電圖，觀察有無(wú)動(dòng)態(tài)變化，若肌鈣蛋白I持續(xù)升高、ST段持續(xù)抬高超過(guò)20分鐘，提示可能發(fā)生急性心肌梗死，立即報(bào)告醫(yī)生；②藥物干預(yù)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝藥物，防止血栓形成，患者入院后給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日2次，用藥期間觀察患者有無(wú)出血傾向（如皮膚瘀斑、鼻出血），患者用藥期間皮膚無(wú)瘀斑，凝血功能正常；③飲食與排便護(hù)理：指導(dǎo)患者多食用富含膳食纖維的食物（如芹菜、香蕉、粗糧），預(yù)防便秘，避免排便時(shí)用力增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心肌梗死，患者住院期間每日排便1次，無(wú)便秘。心律失常的預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至入院后3天，觀察心率、心律變化，記錄有無(wú)室性早搏、室速等心律失常，若出現(xiàn)心律失常，立即給予吸氧，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物?；颊咝碾姳O(jiān)護(hù)期間未見明顯心律失常，僅偶發(fā)房性早搏（<5次/小時(shí)），醫(yī)生評(píng)估無(wú)需特殊處理，告知患者偶發(fā)早搏無(wú)明顯危害，避免患者緊張。心力衰竭的預(yù)防：監(jiān)測(cè)患者的呼吸、肺部啰音、下肢水腫情況，每日測(cè)量體重，觀察有無(wú)體重增加（提示水鈉潴留），若出現(xiàn)呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫，提示心力衰竭，立即給予半臥位、吸氧，遵醫(yī)囑給予利尿劑?；颊咦≡浩陂g呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及濕啰音，雙下肢無(wú)水腫，體重穩(wěn)定（78kg），無(wú)心力衰竭跡象。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院10天，出院時(shí)達(dá)到以下護(hù)理效果：1.胸痛癥狀：住院期間僅入院當(dāng)日發(fā)作1次胸痛，之后無(wú)胸痛發(fā)作，NRS疼痛評(píng)分維持在0分，能正確掌握胸痛發(fā)作時(shí)的緊急處理方法；2.焦慮情緒：SAS評(píng)分降至42分（正常范圍），情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量良好（每日睡眠6-7小時(shí)），對(duì)治療及預(yù)后充滿信心；3.知識(shí)掌握：能說(shuō)出冠狀動(dòng)脈痙攣的4個(gè)誘發(fā)因素，正確復(fù)述所有藥物的用法、作用及副作用，完全戒煙，掌握低鹽低脂飲食、適宜運(yùn)動(dòng)的方法，能獨(dú)立監(jiān)測(cè)血壓、心率并記錄；4.安全情況：住院期間無(wú)跌倒、暈厥等受傷事件發(fā)生，能正確執(zhí)行體位改變“三部曲”；5.并發(fā)癥預(yù)防：心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I0.03ng/mL、CK-MB12U/L）恢復(fù)正常，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波恢復(fù)正常，無(wú)急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生；6.出院準(zhǔn)備：制定了出院后康復(fù)計(jì)劃，知曉復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，家屬能協(xié)助患者進(jìn)行自我管理。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理及時(shí)精準(zhǔn)：建立疼痛護(hù)理記錄單，動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛情況，胸痛發(fā)作時(shí)能快速給予藥物及吸氧干預(yù)，及時(shí)緩解疼痛，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖變化，為醫(yī)生判斷病情提供依據(jù)，避免了心肌缺血進(jìn)一步加重。心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者焦慮的具體原因（擔(dān)心預(yù)后、害怕手術(shù)），采取“溝通疏導(dǎo)+案例分享+家庭支持”相結(jié)合的方式，而非單一的心理安慰，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了治療依從性。健康教育分階段、多形式：根據(jù)患者住院不同階段（急性期、穩(wěn)定期、出院前）的認(rèn)知水平，采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻、實(shí)操演示等多種形式進(jìn)行健康教育，避免了“一次性灌輸”導(dǎo)致的知識(shí)遺忘，提高了患者知識(shí)掌握程度。并發(fā)癥預(yù)防全面：針對(duì)潛在并發(fā)癥（急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭），制定了具體的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及干預(yù)措施，如持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物、體重、肺部啰音等，實(shí)現(xiàn)了并發(fā)癥的早期預(yù)防與及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（三）護(hù)理過(guò)程中的不足健康教育深度不足：雖然患者掌握了疾病的基本知識(shí)，但對(duì)藥物長(zhǎng)期服用的必要性及副作用的長(zhǎng)期觀察認(rèn)識(shí)不足，如患者出院前仍詢問(wèn)“癥狀好了能不能停藥”，對(duì)瑞舒伐他汀長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致肝功能異常的監(jiān)測(cè)（每3-6個(gè)月復(fù)查肝功能）強(qiáng)調(diào)不夠，可能導(dǎo)致患者出院后自行停藥或忽視復(fù)查。出院后隨訪計(jì)劃不夠完善：僅告知患者出院后復(fù)查時(shí)間，未建立系統(tǒng)的隨訪機(jī)制，如電話隨訪、線上隨訪的頻率及內(nèi)容，患者出院后若出現(xiàn)用藥疑問(wèn)或輕微不適，可能無(wú)法及時(shí)獲得專業(yè)指導(dǎo)，影響康復(fù)效果。個(gè)性化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)不足：出院時(shí)為患者制定的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)耐力（如6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果）制定更精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)方案，患者出院后可能因運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不當(dāng)（過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱）影響康復(fù)，或增加胸痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。家屬健康教育參與度不足：雖然邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理，但對(duì)家屬的健康教育不夠系統(tǒng)，如家屬對(duì)患者飲食的具體搭配（如每日鹽、脂肪的具體攝入量）、藥物副作用的識(shí)別（如阿司匹林導(dǎo)致的黑便）掌握不充分，可能影響患者出院后家庭護(hù)理的質(zhì)量。（四