心臟瓣膜病管理指南解讀詳細(xì)解讀20262021年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南是對2017版指南的重要更新，反映了近年來在經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療、風(fēng)險評估、抗凝策略等方面的快速進(jìn)展。本文結(jié)合中國瓣膜病診療現(xiàn)狀，從風(fēng)險評估、主動脈瓣疾病、二尖瓣疾病、三尖瓣疾病及人工瓣膜管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)解讀，旨在為我國臨床實(shí)踐提供參考。二、心臟瓣膜病患者的風(fēng)險評估分層更綜合化，“瓣膜手術(shù)”概念進(jìn)一步更新評估模式轉(zhuǎn)變：從單純外科風(fēng)險評估轉(zhuǎn)向以臨床、影像、解剖為核心的綜合評估。心臟團(tuán)隊作用提升：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作(瓣膜病中心、影像學(xué)、心外科、心內(nèi)科)進(jìn)行以患者為中心的個體化評估。風(fēng)險評分局限性：STS-PROM和EuroSCOREⅡ仍適用于外科手術(shù)風(fēng)險評估，但不完全適用于經(jīng)導(dǎo)管治療患者。新增評估維度：包括患者表現(xiàn)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、器官功能、解剖特點(diǎn)及患者/家屬意愿。冠心病：推薦冠狀動脈造影，根據(jù)治療方式選擇CABG或PCI。心房顫動：優(yōu)先推薦NOAC抗凝，左心耳封堵/夾閉術(shù)在特定人群中推薦類別級別重度瓣膜病合并房顫患者優(yōu)先使替代VKA,適用于AS、用NOAC抗凝AR、MR患者CHA?DS?-VASc評分≥2分術(shù)合并冠心病患者推薦冠狀動脈造適用于擬行手術(shù)或擬行外科手術(shù)者，冠脈狹窄≥70%擬行TAVR者，冠脈狹窄≥70%更謹(jǐn)慎手術(shù)指征前移：更注重LVESD指數(shù)(>25mm/m)而非LVEDD,LVEF<50%或LVESD>50mm為I類推薦。新增IIb類推薦：LVESD指數(shù)>20mm/m或LVEF<55%的無癥狀低危主動脈瓣修復(fù)術(shù)推薦級別由I類降為IIb類，強(qiáng)調(diào)需在經(jīng)驗中心且患者能TAVR用于AR:僅限于無法行SAVR的重度AR患者，需在成熟中心謹(jǐn)推薦內(nèi)容LVEF<50%或LVESD>50mm或LVESD指數(shù)>25mm/m的行外科IBC級別CIB無法行SAVR的重度AR患者可嘗試C器械選擇低流量低梯度AS:多巴酚丁胺負(fù)荷試驗后AVA>1.0cm2定義為“慢性重度AS”,干預(yù)策略待進(jìn)一步研究?！胺浅?yán)重狹窄”定義為平均壓差>60mmHg或峰值流速>5m/s;刪除重度肺動脈高壓作為手術(shù)指征。TAVR適應(yīng)證擴(kuò)展：75歲或高危(STS>8%)或不適合手術(shù)者推薦TAVR(I類);<75歲且低危(STS<4%)者推薦SAVR(I類);非經(jīng)股動脈TAVR用于不適合經(jīng)股動脈途徑者(IIb類)。類別級別工有癥狀重度AS患者干預(yù)指征包括瓣口面工無癥狀A(yù)S伴LVEF<55%考慮手術(shù)無癥狀A(yù)S伴平均壓差>60mmHg或峰值流速>5m/s考慮手術(shù)II工<75歲且STS<4%者推薦SAVR工>75歲或STS>8%或不適合手術(shù)者推薦IBBBBBA準(zhǔn)與選外科不適合經(jīng)股動脈TAVR者考慮非經(jīng)股動脈途徑原發(fā)性MR:手術(shù)指征前移：LVESD>40mm且LVEF<60%為I類推薦(原為>45影像評估強(qiáng)化：推薦三維超聲，不確定時使用心臟MRI。繼發(fā)性MR:TEER推薦級別提升：由謹(jǐn)慎推薦升級為Ⅱ類，需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證(基于COAPT與MITRA-FR研究差異)。推薦內(nèi)容類別級別工IBB指征前移推薦內(nèi)容推薦證據(jù)級別備注C非首選繼發(fā)性MR:TEER推薦級別提升，需基于COAPTB嚴(yán)格篩選研究繼發(fā)性MR:終末期心衰(LVEF<15%)IC不推薦瓣膜干預(yù)退行性MS:不適合球囊擴(kuò)張，可考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換。隨訪要求：無癥狀者每年復(fù)查超聲。(本部分無新增明確推薦級別，主要為診斷與治療策略調(diào)整)推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級別備注推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級別備注超聲心動圖為MS主要評估手段IB退行性MS可考慮心臟CT輔助評估C新增退行性MS可嘗試經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換C首次登場七、三尖瓣反流(TR)與三尖瓣狹窄(TS)要點(diǎn)總結(jié)：TR早期干預(yù)：避免右心功能損傷，右心室增大作為手術(shù)時機(jī)指標(biāo)(I經(jīng)導(dǎo)管治療：用于無法手術(shù)的有癥狀重度TR(IIa類)。球囊擴(kuò)張適用于少數(shù)患者。推薦意見表格：推薦內(nèi)容右心室增大作為TR手術(shù)時機(jī)指標(biāo)經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療用于無法手術(shù)的有癥狀TS手術(shù)干預(yù)常與TR同期進(jìn)行TS可考慮球囊擴(kuò)張推薦類別I證據(jù)級別ABCC備注新增新增解剖合適推薦內(nèi)容推薦類證據(jù)級備注者八、人工瓣膜植入術(shù)后的抗凝抗栓與瓣膜功能障礙管理TAVR術(shù)后抗栓：有抗凝指征者：抗凝治療(I,B);無抗凝指征者：單抗血小板治療(I,A),不推薦抗凝(III,B)。機(jī)械瓣與生物瓣選擇：<60歲主動脈瓣植入者機(jī)械瓣證據(jù)提升(B級);預(yù)期壽命短者考慮生物瓣；使用NOAC者考慮生物瓣(IIb類)。瓣膜血栓與瓣周漏：瓣葉增厚/活動度降低者考慮抗凝(IIa,B);瓣周漏介入封堵推薦提升至IIa類。“瓣中瓣”技術(shù)：用于二次手術(shù)，證據(jù)提升(B級),推廣至二尖瓣、三尖瓣位。療