胸痹河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科王永霞目錄1.概述2.病因病機3.診查要點4.辨證論治5.結(jié)語第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)概述1.定義----掌握2.歷史沿革----了解3.西醫(yī)相關(guān)病證----了解什么是胸痹胸痹定義部位+病機命名痹：通“閉”，閉阻不通之意，病機實質(zhì)即各種病因所致心脈閉阻，而表現(xiàn)“不通則痛”胸：病位在于心胸，通常是膻中周圍、胸骨后；及非典型部位

左肩、背部、上肢內(nèi)側(cè)、直至左手小指端、咽喉部、下頜、胃脘部等膻中左胸膺胸痹定義定義：是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心冠心?。环N古老的疾病1972年，長沙馬王堆漢墓出土女尸辛追是西漢長沙國丞相利蒼的妻子，死于公元前186年，時年約50歲。是世界上首次發(fā)現(xiàn)的古代濕尸，出土后震驚世界。對辛追的尸體進(jìn)行解剖分析之后，除發(fā)現(xiàn)這位貴婦人患有冠心病、動脈粥樣硬化、膽石癥、腸道寄生蟲、血吸蟲病等多種疾病。歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》最早描述胸痹的臨床表現(xiàn)、病位、治療：表現(xiàn)：“卒心痛”、“厥心痛”之稱“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛…真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！辈∥唬骸靶霸谛?，則病心痛”治療：提出針刺之法，“心病宜食薤”《金匱要略》設(shè)專篇、創(chuàng)病名、提出病因病機、治療方劑：專篇論述、創(chuàng)立病名：《胸痹心痛短氣病脈證治》病因病機：“陽微而陰弦”——治以溫通陽氣、散結(jié)宣痹為主治療：創(chuàng)立栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂丸等9張方劑宋金元時期論述、治療方法加豐富：《世醫(yī)得效方》創(chuàng)蘇合香丸以治“暴卒心痛”《太平圣惠方》收集治療本病的方劑甚豐，以芳香溫通為主，兼顧氣血陰陽的虧虛，標(biāo)本兼顧，豐富了胸痹的治療內(nèi)容明

清

時

期胸痹認(rèn)識進(jìn)一步提高：《玉機微義.心痛》：論胸痹實證、虛證，補前人之未備。并對心痛與胃脘痛進(jìn)行了明確的鑒別。提出了活血化瘀的治療方法：《證治準(zhǔn)繩.諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛《時方歌括》以丹參飲治心腹諸痛《醫(yī)林改錯》以血府逐瘀湯治胸痹心痛證候特征本病多發(fā)于中老年人，多由情志、飲食、勞倦、氣候而誘發(fā)，常伴心悸、氣短等疼痛部位以膻中或左前胸部為主，亦可見肩背、前臂、咽喉、胃脘部等疼痛性質(zhì)以發(fā)作性悶痛為主疼痛持續(xù)時間多為數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘本病舌象脈象表現(xiàn)不一而足西醫(yī)相關(guān)病證本病主要與西醫(yī)學(xué)的冠心病兩種常見類型（心絞痛、心肌梗死）關(guān)系密切其它如心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治注意實際臨床及“國標(biāo)、行標(biāo)”中“胸痹”：特指“冠心病、心絞痛”

并非所有胸前區(qū)疼痛都屬于胸痹范疇

心血管－AMI、主動脈夾層、UA、心包炎、心肌炎…

呼吸－肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎…

食道－返流性食道炎、食道痙攣…

腹部疾患－胃腸/膽囊炎、破裂異位…

肌肉骨骼系統(tǒng)－肋軟骨炎、帶狀皰疹、創(chuàng)傷…胸痹是如何形成的病因病機病因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素病機有虛、實兩端實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁痹阻胸陽、阻滯心脈——不通則痛虛為氣虛、陰虛、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)——不榮則痛病因病機1、寒邪內(nèi)侵素體陽虛暴寒折陽寒凝氣滯寒主收引凝滯氣血血行瘀滯胸陽痹阻胸痹

本病常因陽虛感寒而發(fā)作，如天氣變化、驟遇寒冷而卒發(fā)

《醫(yī)門法律中寒門》：胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之《類證治裁胸痹》：胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也病因病機2、飲食失調(diào)肥甘厚味過嗜煙酒傷脾生痰上犯心胸阻遏胸陽心脈閉阻胸痹久則痰瘀互阻濕熱內(nèi)蘊化生痰火常見于體型肥胖患者，或者暴飲暴食、過度飲酒、抽煙等誘發(fā)病因病機3、情志失調(diào)憂思傷脾脾失健運痰濁內(nèi)生痹阻胸陽心脈閉阻不通則痛胸痹郁怒傷肝肝郁氣滯化火灼津氣滯痰阻氣滯血瘀痰瘀交阻因肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，故七情太過，是致病的常見原因氣血虧虛陰津耗傷病因病機4、勞倦內(nèi)傷勞倦久病脾胃虛弱運化失職氣血虧虛胸痹心脈失養(yǎng)積勞傷陽心腎陽虛鼓動無力陽虛寒侵血脈不暢體力勞動、運動、腦力勞動均可誘發(fā)病因病機5、年邁體虛年老腎氣自半精血漸衰腎陽虛衰腎陰虧虛心陰不足心腎陽虛因虛致實不能鼓動五臟之陽—心氣陽虛—脈失溫運—痹阻不暢陰寒痰飲乘于陽位—阻滯心脈不能鼓動五臟之陰—水不涵木—心肝火旺—心陰耗傷—脈失濡養(yǎng)心火熾盛—下灼腎水—耗傷腎陰諸虛致實—寒凝氣滯血瘀痰濁—胸陽失運、心脈阻滯—胸痹病因病機寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛病因心，肝脾腎相關(guān)虛實兩端，常相兼為病病位病性寒凝、氣滯、血瘀、痰濁→痹阻胸陽，阻滯心脈氣虛、陰虧、陽衰（肺脾肝腎虧虛）→心脈失養(yǎng)病邪病因病機

不通則痛-實，不榮則痛-虛；病機轉(zhuǎn)化病機發(fā)展趨勢：由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇轉(zhuǎn)歸預(yù)后發(fā)病緩急：有緩作與急發(fā)之分預(yù)后：治療及時得當(dāng)病情緩解；反復(fù)發(fā)作→病情較為頑固；失治或失于調(diào)理→真心痛/心悸/心衰/脫證診查要點1.診斷依據(jù)----掌握

2.病證鑒別----熟悉

3.相關(guān)檢查----了解

診斷依據(jù)如何診斷胸痹診斷依據(jù)主癥次癥易發(fā)人群誘因診斷診斷依據(jù)胸痹疼痛五要素：疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛時間疼痛誘因疼痛緩解方式實際臨床及“國標(biāo)、行標(biāo)”中“胸痹”：

特指“冠心病、心絞痛”膻中或心前區(qū)左肩、背、上肢頸、咽、下頜上腹胃脘疼痛部位診斷依據(jù)五要素—部位診斷依據(jù)五要素—性質(zhì)壓榨樣-憋悶、壓迫、緊縮感瀕死感、窒息感僅有胸悶不適或僅乏力不適燒灼感少有尖銳疼疼痛性質(zhì)診斷依據(jù)五要素—持續(xù)時間通常為數(shù)分鐘很少超過30分鐘可一日數(shù)次或數(shù)日一次若大于30分鐘通?？紤]其他疾病疼痛持續(xù)時間體力勞動時情緒-興奮、憤怒、焦急、緊張等寒冷飽餐吸煙疼痛誘因診斷依據(jù)五要素—誘因停止活動休息藥物去除誘因緩解方式診斷依據(jù)五要素—緩解方式次癥：常伴有心悸、氣短、自汗、甚則喘息不得臥

多見于中年以上發(fā)??？所有的胸痛都是胸痹嗎心血管系統(tǒng)－AMI、主動脈夾層、UA、心包炎、心肌炎……呼吸系統(tǒng)－肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎……食道－返流性食道炎、食道痙攣……腹部疾患

－胃腸/膽囊炎、破裂異位……肌肉骨骼系統(tǒng)－肋軟骨炎、帶狀皰疹、創(chuàng)傷……五大器官系統(tǒng)與胸痛有關(guān)聯(lián)鑒別診斷--與懸飲

分類胸痹懸飲疼痛部位膻中或左前胸處胸脅處疼痛性質(zhì)多為悶痛脹痛、刺痛多見疼痛持續(xù)時間短長疼痛加重因素勞累、飽餐、受寒、情志過激咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、深呼吸時痛處局部變化無可見胸廓飽滿伴發(fā)癥心悸、氣短、喘息等咳嗽、咯痰等主要病機心脈痹阻飲停胸脅鑒別診斷--與胃痛

分類胸痹胃痛部位膻中或左前胸處，可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘胃脘部疼痛性質(zhì)悶痛多見脹痛多見疼痛持續(xù)時間短長合并癥心悸、氣短、喘促等納呆、惡心、嘔吐等壓痛無有發(fā)病年齡中老年多見任何年齡真心痛：

為胸痹的進(jìn)一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候鑒別診斷--與真心痛

相關(guān)檢查非侵入性侵入性ECG、運動心電圖、動態(tài)心電圖超聲心動圖核素心肌顯像負(fù)荷成像試驗多排CT（MSCT）冠狀動脈造影血管內(nèi)超聲（IVUS）血管內(nèi)光學(xué)斷層成像冠脈血管鏡冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲心電圖ST段壓低－ST段水平或下斜型壓低0.1mV，J點以后持續(xù)0.08秒ST段抬高－兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV心電圖運動試驗運動試驗陽性：運動中或運動后在QRS波結(jié)束后60-80ms出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低1mm與冠狀動脈造影結(jié)果對比后，敏感性50%，特異性90％動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的“三個一”標(biāo)準(zhǔn)ST段水平或下斜型壓低≥1mm持續(xù)時間至少大于1分鐘兩次缺血心電圖表現(xiàn)至少間隔1分鐘經(jīng)胸超聲心動圖室壁運動異常對冠心病的診斷有意義，室壁運動異常包括運動減退、運動消失及矛盾運動，但室間隔運動異常應(yīng)排除其它情況如束支阻滯，心室起搏等室壁運動異常對診斷急性心肌缺血或MI的陽性預(yù)測準(zhǔn)確率大約為50%，陰性預(yù)測準(zhǔn)確率大約90%排除其他心臟疾?。喝缧募〔?、瓣膜病等多層螺旋CT冠脈造影檢測冠狀動脈硬化斑塊介入治療后的隨訪發(fā)現(xiàn)冠狀動脈畸型及變異顯示冠狀動脈橋血管左主干前降支左旋支冠狀動脈造影（CAG）冠狀動脈造影仍是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”！其他檢查胃鏡、鋇餐檢查腹部彩超X線：胸片、CT

辨證論治1.辨證要點----掌握2.治療原則----熟悉3.證治分類----掌握辨證要點1、辨標(biāo)本虛實2、辨病情輕重，心痛重證當(dāng)辨順逆、防厥脫辨證要點–辨標(biāo)本虛實

虛分氣血陰陽緩解期虛證突出本虛標(biāo)實虛實夾雜實辨氣滯/血瘀/

寒凝/痰濁急性期實證為主辨證要點心氣虛——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心悸，氣短，乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代緩解期：辨本虛或本虛標(biāo)實心陽虛——絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)氣陰兩虛——隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù)辨證要點氣滯——憋悶重而痛輕，兼胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦發(fā)作期：辨標(biāo)實血瘀——刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫黯或有瘀斑，脈結(jié)代或澀寒凝——胸痛如絞，遇寒而發(fā)，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)痰濁——胸部悶窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白膩，脈弦細(xì)辨證要點悶痛——悶重痛輕，善太息，與情緒有關(guān)，多屬氣滯胸悶天陰加重，身胖痰多，苔膩，多為痰濁刺痛——固定，舌紫黯，瘀點、瘀斑，脈澀，多屬血瘀血瘀證為最常見證型，多兼夾他證灼痛——多由火熱，分清虛實；實火、痰火、陰虛有火絞痛——遇寒則發(fā)，得冷加劇。寒凝心脈；陽虛內(nèi)寒；陽虛暴脫危重隱痛——多見于緩解期，疼痛隱隱。勞后易發(fā)多氣虛；畏寒肢冷屬陽虛；心悸少寐舌淡多心血虧虛；隱痛而煩頭暈耳鳴多陰虛辨疼痛性質(zhì)辨證要點疼痛持續(xù)時間短暫：多輕辨病情輕重持續(xù)時間長，反復(fù)發(fā)作者：多重疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后緩解者：順癥服藥后難以緩解者：常為危候一般而言：疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比；但也有發(fā)作次不多而病情較重者，尤其在安靜或睡眠時發(fā)作疼痛者，病情較重治療原則發(fā)作期：祛邪治標(biāo)緩解期：扶正治本先治其標(biāo)后治其本或虛實同治標(biāo)本兼顧祛邪治標(biāo)：氣滯，疏理氣機寒凝，辛溫通陽血瘀，活血化瘀痰濁，泄?jié)峄硖捣稣伪荆簹馓?，補氣血虛，養(yǎng)血陰虛，滋陰陽虛，溫陽證治分類心血瘀阻證氣滯心胸證痰濁閉阻證寒凝心脈證氣陰兩虛證心腎陰虛證心腎陽虛證

證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背兼癥：伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛證治分類方藥：血府逐瘀湯加減常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀，和營通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝，調(diào)暢氣機，行氣活血；當(dāng)歸、生地，補養(yǎng)陰血；降香、郁金，理氣止痛1.心血瘀阻證證治分類1.心血瘀阻證用藥加減：①瘀血痹阻重癥，胸痛劇烈，加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參，加強活血理氣之功②血瘀氣滯并重，胸悶痛甚，加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥③寒凝血瘀或陽虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉細(xì)或沉遲，加桂枝或肉桂、細(xì)辛、高良姜、薤白等溫通散寒之品；或人參、附子等益氣溫陽之品證治分類1.心血瘀阻證變證：①若氣虛血瘀者，伴氣短乏力，自汗，脈細(xì)弱或結(jié)代，當(dāng)益氣活血，用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品；②若卒然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重兼癥：或兼有脘腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒舌脈：苔薄或薄膩，脈弦細(xì)臨床特征：痛、悶、脹、走2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)證治分類方藥：柴胡疏肝散加減常用藥：柴胡、枳殼，疏肝理氣；香附、陳皮理氣解郁；川芎、赤芍，活血通脈；2.氣滯心胸證證治分類變證：①胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結(jié)止痛之作用②氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以疏肝清熱③便秘嚴(yán)重者，加當(dāng)歸蘆薈丸以泄郁火2.氣滯心胸證證治分類辨證依據(jù)主癥：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重兼癥：痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑3.痰濁閉阻證治法：通陽泄?jié)幔硖敌宰C治分類方藥：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減常用藥：瓜蔞、薤白，化痰通陽，行氣止痛；半夏、膽南星、竹茹，清化痰熱；人參、茯苓、甘草，健脾益氣；石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸3.痰濁閉阻證證治分類用藥加減：①痰熱兼有郁火，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結(jié)②大便干結(jié)，加桃仁、大黃3.痰濁閉阻證證治分類變證：痰濁郁而化熱，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血痰濁與瘀血往往同時并見，因此，通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側(cè)重3.痰濁閉阻證證治分類辨證依據(jù)主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重兼癥：喘不得臥，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白舌脈：苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)4.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽證治分類方藥：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減常用藥：桂枝、細(xì)辛，溫散寒邪，通陽止痛；薤白、瓜蔞化痰通陽，行氣止痛；當(dāng)歸、芍藥、甘草，養(yǎng)血活血；枳實、厚樸，理氣通脈；大棗，養(yǎng)脾和營4.寒凝心脈證證治分類變證：①陰寒極盛之胸痹重癥，表現(xiàn)胸痛劇烈，痛無休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，當(dāng)用溫通散寒之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細(xì)辛等；②若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開竅4.寒凝心脈證證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸隱痛，時作時休兼癥：心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈證治分類方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減常用藥：人參、黃芪、炙甘草，大補元氣，通經(jīng)利脈；肉桂，溫通心陽；麥冬、玉竹，滋養(yǎng)心陰；五味子，收斂心氣；丹參、當(dāng)歸，養(yǎng)血活血5.氣陰兩虛證證治分類用藥加減：①兼氣滯血瘀，加川芎、郁金，以行氣活血②兼痰濁，可合用茯苓、白術(shù)、豆蔻仁，以健脾化痰③兼納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸棗仁，收斂心氣，養(yǎng)心安神5.氣陰兩虛證證治分類變證：陰虛火旺見虛熱象者，加用酸棗仁湯（酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草）養(yǎng)血安神，清熱除煩，或用黃連阿膠湯（黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）以清熱養(yǎng)血安神5.氣陰兩虛證證治分類辨證依據(jù)主癥：心痛憋悶，心悸盜汗兼癥：虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代6.心腎陰虛證治法：滋陰清火