ICS11.020

CCSA16

34

安徽省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB34/T5210—2025

腦心健康管理師服務(wù)規(guī)范

SpecificationofserviceforNeuro-Cardiohealthmanagementspecialist

2025-05-06發(fā)布2025-06-06實(shí)施

安徽省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB34/T5210—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）提出。

本文件由安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)歸口。

本文件起草單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）、蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、

安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院、合肥市第二人民醫(yī)院、阜陽(yáng)市人民醫(yī)院、安徽省宿州市立醫(yī)院、六安市人

民醫(yī)院、安慶市立醫(yī)院、亳州市人民醫(yī)院、淮北市人民醫(yī)院、池州市人民醫(yī)院、蕪湖市第二人民醫(yī)院、

宣城市人民醫(yī)院、黃山市人民醫(yī)院、滁州市第一人民醫(yī)院、馬鞍山市人民醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院。

本文件主要起草人：陳霞、張海玲、尹丹丹、胡瓊丹、戴曉熹、梁雨、姚蓓、李秀川、榮向霞、陳

春麗、劉藝潁、陳芹、施學(xué)芝、楊燕、宋海燕、代莉莉、錢立芳、高國(guó)昀、陳思仙、姚美蓉、辛玲、鄂

麗麗、高蓓蓓。

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腦心健康管理師服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了腦心健康管理師基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、評(píng)價(jià)及改進(jìn)。

本文件適用于各級(jí)卒中中心的腦心健康管理師，其他機(jī)構(gòu)的腦心健康管理師可參照?qǐng)?zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T17242投訴處理指南

GB/T18894電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范

GB/T34112信息與文獻(xiàn)文件（檔案）管理體系要求

GB/T39725信息安全技術(shù)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全指南

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

腦心健康管理師Neuro-CardioHealthManagementSpecialist

通過(guò)專業(yè)、系統(tǒng)培訓(xùn)，具備腦卒中疾病預(yù)防、評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)篩查、健康指導(dǎo)、信息化系統(tǒng)操作的專業(yè)

知識(shí)和技能，圍繞腦卒中疾病開(kāi)展全程健康管理的專業(yè)人員。

4基本要求

人員資質(zhì)與素養(yǎng)

4.1.1具有護(hù)士或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，宜從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)專業(yè)工作。

4.1.2宜經(jīng)過(guò)腦心健康管理師規(guī)范化系統(tǒng)培訓(xùn)，并定期進(jìn)行繼續(xù)教育。

4.1.3應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范。

4.1.4應(yīng)具有較強(qiáng)的溝通交流、協(xié)調(diào)處理能力、信息化系統(tǒng)操作能力和文案能力。

4.1.5應(yīng)熟悉服務(wù)流程和規(guī)范，具有良好的職業(yè)道德。

設(shè)施設(shè)備

4.2.1專業(yè)辦公場(chǎng)所應(yīng)包括并不限于門診篩查和隨訪辦公室、病區(qū)工作臺(tái)，并配置用于健康宣教展示

的板報(bào)、宣傳欄。

4.2.2專業(yè)辦公設(shè)備應(yīng)包括并不限于手機(jī)（座機(jī)）、電腦、打印機(jī)、網(wǎng)絡(luò)連接。

4.2.3專業(yè)檢測(cè)儀器應(yīng)包括并不限于身高體重秤、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、血糖儀、血脂儀。

4.2.4培訓(xùn)場(chǎng)地應(yīng)包括并不限于設(shè)置座椅、白板、投影儀。

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信息化管理

4.3.1開(kāi)通國(guó)家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)權(quán)限。

4.3.2應(yīng)通過(guò)平臺(tái)對(duì)門診腦卒中患者及高危風(fēng)險(xiǎn)人群，住院腦卒中及行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支

架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者建立健康管理檔案。

4.3.3應(yīng)每月通過(guò)平臺(tái)上傳腦卒中患者及行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)

患者的基本信息，并補(bǔ)充行靜脈溶栓、腦血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦出血

手術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)等患者的相關(guān)診療數(shù)據(jù)。

4.3.4患者檔案和相關(guān)診療信息的數(shù)據(jù)安全應(yīng)符合GB/T18894、GB/T34112和GB/T39725的規(guī)定。

健康宣教管理

4.4.1制定健康宣教工作計(jì)劃并落實(shí)。

4.4.2通過(guò)多途徑宣傳腦卒中防治知識(shí)，宣教內(nèi)容包括但不限于控制腦卒中高危因素、腦卒中的早期

識(shí)別與急救、用藥及康復(fù)。

4.4.3定期更新宣教內(nèi)容，并匯總、歸檔。

5服務(wù)流程及內(nèi)容

院前服務(wù)

5.1.1院前服務(wù)流程詳見(jiàn)附錄A中流程圖A.1。

5.1.2宜深入社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等場(chǎng)所開(kāi)展腦卒中防控知識(shí)科學(xué)普及活動(dòng)，發(fā)放宣傳資料，增強(qiáng)群眾

防控意識(shí)。

5.1.3開(kāi)展門診患者及家屬腦卒中高危因素篩查，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群建立健

康管理檔案，開(kāi)展3個(gè)月和6個(gè)月跟蹤隨訪，并進(jìn)行隨訪數(shù)據(jù)分析；對(duì)非高風(fēng)險(xiǎn)人群，給予個(gè)體化指

導(dǎo)。

院中服務(wù)

5.2.1院中服務(wù)流程詳見(jiàn)附錄A中流程圖A.2。

5.2.2在腦卒中患者入院時(shí)，初步評(píng)估患者病情及生活方式等，制定健康教育計(jì)劃。

5.2.3在腦卒中患者住院期間，參與醫(yī)生查房，對(duì)患者進(jìn)行綜合系統(tǒng)評(píng)估；根據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)合多學(xué)科

團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)給予個(gè)體化指導(dǎo)，提高患者疾病自我管理能力；對(duì)腦卒中患者和行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈

支架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者通過(guò)國(guó)家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行床旁建檔。

5.2.4在腦卒中患者出院時(shí)，發(fā)放隨訪手冊(cè)，提高患者隨訪依從性。

院后服務(wù)

5.3.1院后服務(wù)流程詳見(jiàn)附錄A中流程圖A.3。

5.3.2卒中中心單位對(duì)建檔患者出院后3個(gè)月開(kāi)展電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪；腦卒中篩查和干預(yù)項(xiàng)目基地單位

另增加出院后6個(gè)月的電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪。隨訪內(nèi)容包括但不限于新發(fā)疾病事件、生活方式、危險(xiǎn)因素控

制、用藥情況及mRS（改良Rankin量表）評(píng)分。

5.3.3腦卒中篩查和干預(yù)項(xiàng)目基地單位對(duì)行靜脈溶栓、腦血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架

植入術(shù)、腦出血手術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)等患者出院后12個(gè)月開(kāi)展面對(duì)面隨訪，開(kāi)展血糖、糖化血紅蛋

白、血脂四項(xiàng)及同型半胱氨酸等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和心電圖檢查等。

5.3.4根據(jù)隨訪的結(jié)果給予個(gè)體化健康指導(dǎo)。

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5.3.5及時(shí)將隨訪數(shù)據(jù)填入國(guó)家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)，并對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和分析。

6評(píng)價(jià)與改進(jìn)

評(píng)價(jià)

6.1.1加強(qiáng)腦心健康管理師服務(wù)質(zhì)量管理，并開(kāi)展自我評(píng)價(jià)。

6.1.2建立機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量自我監(jiān)督與考核工作機(jī)制。

6.1.3通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)社會(huì)化滿意度評(píng)估、服務(wù)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查、服務(wù)意見(jiàn)反饋等途徑，建立服務(wù)質(zhì)量

外部監(jiān)督評(píng)價(jià)。

6.1.4通過(guò)行業(yè)主管部門、卒中中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)價(jià)。

6.1.5評(píng)價(jià)內(nèi)容包括但不限于：

——腦心健康管理師的知識(shí)掌握程度和應(yīng)用能力；

——國(guó)家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)上傳數(shù)據(jù)的完整性和及時(shí)性；

——服務(wù)對(duì)象需求分析，包括服務(wù)對(duì)象投訴和滿意度調(diào)查；

——卒中中心指導(dǎo)評(píng)估指標(biāo)。

6.1.6投訴處理程序應(yīng)符合GB/T17242的規(guī)定。

改進(jìn)

6.2.1召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，根據(jù)行業(yè)主管部門、卒中中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存

在的問(wèn)題采取有效干預(yù)措施并評(píng)估干預(yù)效果。

6.2.2根據(jù)自我評(píng)價(jià)、機(jī)構(gòu)內(nèi)部評(píng)價(jià)和第三方機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的服務(wù)質(zhì)量結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

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附錄A

（資料性）

服務(wù)流程圖

A.1院前服務(wù)流程

院前服務(wù)流程如圖A.1所示。

圖A.1院前服務(wù)流程圖

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A.2院中服務(wù)流程

院中服務(wù)流程如圖A.2所示。

圖A.2院中服務(wù)流程圖

A.3院后服務(wù)流程

院后服務(wù)流程如圖A.3所示。

圖A.3院后服務(wù)流程圖

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參考文獻(xiàn)

[1]《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)〔2016〕32號(hào).

[2]中國(guó)心腦血管病網(wǎng).腦心健康管理師工作職責(zé)制度流程及質(zhì)