第四章：基礎(chǔ)護(hù)理中的皮膚護(hù)理第一節(jié)皮膚的結(jié)構(gòu)與功能皮膚是人體最大的器官,由表皮、真皮、皮下組織及附屬器(毛發(fā)、皮脂腺、汗腺等)組成,構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜而精密的生理系統(tǒng)。主要功能保護(hù)機(jī)體:防止病原體入侵和有害物質(zhì)滲透調(diào)節(jié)體溫:通過(guò)出汗和血管舒縮維持體溫恒定感覺(jué)功能:接收外界刺激,傳遞觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)分泌與排泄:排出代謝廢物,分泌皮脂保護(hù)皮膚皮膚的保護(hù)屏障作用物理屏障表皮角質(zhì)層形成致密的物理屏障,防止病原體入侵和體內(nèi)水分流失,是人體的第一道防線。免疫屏障皮膚中的朗格漢斯細(xì)胞參與免疫反應(yīng),識(shí)別并清除病原體,抵御外界感染威脅。護(hù)理重點(diǎn)第二節(jié)皮膚清潔護(hù)理的重要性01清除污染物有效去除皮膚表面的污垢、汗液、皮脂分泌物及脫落細(xì)胞,減少微生物滋生,預(yù)防皮膚感染。02促進(jìn)循環(huán)代謝清潔過(guò)程中的適度按摩刺激皮膚血液循環(huán),增強(qiáng)皮膚新陳代謝和排泄功能,改善組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。03觀察評(píng)估清潔護(hù)理提供了全面觀察皮膚狀況的機(jī)會(huì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)紅腫、破損、皮疹等異常變化,為早期診斷提供依據(jù)。皮膚清潔護(hù)理的目標(biāo)1預(yù)防感染保持皮膚清潔干燥,維持皮膚酸堿平衡,防止真菌、細(xì)菌等病原體繁殖,降低皮膚病發(fā)生率。2提升舒適度清潔護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者身心舒適,改善精神狀態(tài),增強(qiáng)康復(fù)信心和治療依從性。3輔助診斷通過(guò)系統(tǒng)的皮膚清潔護(hù)理,為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的皮膚狀況信息,協(xié)助疾病診斷和治療方案調(diào)整。第三節(jié)皮膚清潔護(hù)理的具體方法淋浴護(hù)理適用于病情較輕、能夠自理的患者?；颊哒玖⒒蜃涣茉?護(hù)理人員協(xié)助準(zhǔn)備用物并注意安全防護(hù)。盆浴護(hù)理適合部分行動(dòng)受限但能坐起的患者。需特別注意水溫控制和水位高度,避免心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重。床上擦浴適合長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)嚴(yán)重受限的患者。護(hù)理人員在床旁為患者進(jìn)行全身擦洗,保持皮膚清潔。淋浴與盆浴護(hù)理操作要點(diǎn)環(huán)境準(zhǔn)備室溫控制在24℃左右,避免患者受涼水溫維持在40-45℃,使用溫度計(jì)測(cè)量準(zhǔn)備防滑墊,確保浴室地面干燥備好清潔衣物和干燥浴巾安全防護(hù)全程陪護(hù),防止患者滑倒跌傷注意觀察患者面色和反應(yīng)避免水溫過(guò)高導(dǎo)致?tīng)C傷特別提示:妊娠晚期及心臟病患者慎用盆浴,以免增加心臟負(fù)荷或?qū)е赂腥撅L(fēng)險(xiǎn)。床上擦浴護(hù)理步驟環(huán)境與用物準(zhǔn)備水溫50-52℃,室溫22-26℃,準(zhǔn)備兩個(gè)水盆、毛巾、清潔衣物及屏風(fēng),確?；颊唠[私和保暖。面部與上身清潔按順序擦洗面部、耳后、頸部、上肢,注意保護(hù)患者隱私,及時(shí)遮蓋暴露部位,動(dòng)作輕柔避免用力過(guò)度。軀干與下肢清潔依次清潔胸部、腹部、背部、臀部及下肢,重點(diǎn)清潔腋窩、腹股溝等皮膚褶皺處,防止污垢積聚。足部清潔與整理仔細(xì)清潔足部和趾間,擦干水分防止真菌感染,協(xié)助患者穿上清潔衣物,整理床單位,記錄護(hù)理內(nèi)容。床上擦浴注意事項(xiàng)節(jié)力原則護(hù)理人員應(yīng)遵循人體力學(xué)原理,調(diào)整床位高度至合適位置,避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰造成腰部損傷,保護(hù)職業(yè)健康。感染控制及時(shí)更換溫水,使用清潔毛巾分區(qū)擦洗,遵循從清潔區(qū)到污染區(qū)的原則,防止交叉感染發(fā)生?；颊哂^察密切觀察患者面色、呼吸、脈搏變化,如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、氣促等異常情況,應(yīng)立即停止操作并報(bào)告醫(yī)師。第四節(jié)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的定義壓瘡(pressureulcer),又稱壓力性潰瘍或褥瘡,是指局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,組織缺血缺氧,最終發(fā)生壞死和潰瘍的病理過(guò)程。好發(fā)部位仰臥位:骶尾部、枕骨、肩胛部、肘部、足跟側(cè)臥位:耳部、肩峰、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位:面頰、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、膝部、足趾坐位:坐骨結(jié)節(jié)重要提示:壓瘡是護(hù)理工作中的重大并發(fā)癥,預(yù)防為主是核心原則。一旦發(fā)生壓瘡,不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也是護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的表現(xiàn)。壓瘡形成的主要原因持續(xù)壓力局部組織長(zhǎng)期受壓超過(guò)毛細(xì)血管壓力(32mmHg),導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,組織缺血缺氧。摩擦力皮膚與床單、衣物之間的摩擦損傷表皮,增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。剪切力身體下滑時(shí)深層組織相對(duì)移位產(chǎn)生剪切力,撕裂血管導(dǎo)致組織損傷。局部潮濕大小便失禁、出汗等導(dǎo)致皮膚浸漬,降低皮膚抵抗力,易發(fā)生破損。營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)、維生素缺乏影響組織修復(fù)能力,增加壓瘡易感性。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)Ⅰ期(淤血紅潤(rùn)期)受壓部位皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木,指壓后紅潤(rùn)不褪色,皮膚完整無(wú)破損。此期及時(shí)解除壓力可恢復(fù)正常。Ⅱ期(炎性浸潤(rùn)期)表皮及真皮層損傷,皮膚呈紫紅色,可出現(xiàn)水皰或淺表潰瘍,疼痛明顯,感染風(fēng)險(xiǎn)增加。Ⅲ期(淺度潰瘍期)全層皮膚破壞,損傷深達(dá)皮下組織,形成潰瘍,邊緣不規(guī)則,有黃色或灰色滲出物,疼痛減輕或消失。Ⅳ期(壞死潰瘍期)組織壞死深達(dá)肌肉層甚至骨骼,創(chuàng)面大而深,有壞死組織和膿性分泌物,可伴全身感染癥狀,嚴(yán)重者危及生命。壓瘡預(yù)防的護(hù)理措施定時(shí)翻身長(zhǎng)期臥床患者至少每2小時(shí)翻身一次,夜間也不能中斷。翻身時(shí)避免拖拉,防止摩擦力損傷皮膚。使用翻身枕墊保持體位舒適。減壓支持使用氣墊床、水墊、海綿墊等減壓裝置,分散局部壓力。骨突部位用軟枕、氣圈保護(hù),但避免使用充氣橡膠圈,可能加重局部缺血。皮膚清潔保持皮膚清潔干燥,及時(shí)更換濕透的衣物和床單。大小便失禁患者使用紙尿褲或留置導(dǎo)尿,清潔后涂抹保護(hù)性軟膏。避免使用刺激性消毒劑。營(yíng)養(yǎng)支持增加蛋白質(zhì)、維生素C、鋅等營(yíng)養(yǎng)攝入,促進(jìn)組織修復(fù)。鼓勵(lì)患者多飲水,保持皮膚彈性。必要時(shí)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。壓瘡護(hù)理中的觀察與記錄重點(diǎn)觀察內(nèi)容部位與大小:準(zhǔn)確記錄壓瘡發(fā)生部位,測(cè)量并記錄創(chuàng)面長(zhǎng)、寬、深度顏色變化:觀察紅腫、紫紅、蒼白或壞死等顏色改變滲出物性狀:記錄滲出物的量、顏色、氣味和性質(zhì)感染征象:注意局部溫度升高、膿性分泌物、惡臭等感染表現(xiàn)疼痛程度:評(píng)估患者疼痛強(qiáng)度,使用疼痛評(píng)分量表記錄與溝通詳細(xì)記錄每次護(hù)理措施、患者反應(yīng)及壓瘡變化情況,拍照存檔便于對(duì)比評(píng)估。及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告壓瘡進(jìn)展,配合調(diào)整治療方案,必要時(shí)會(huì)診傷口專科護(hù)士。評(píng)估工具:臨床常用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,從感覺(jué)知覺(jué)、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力六個(gè)維度評(píng)分,總分≤18分為高危人群。第五節(jié)皮膚護(hù)理中的日常注意事項(xiàng)選擇溫和潔膚產(chǎn)品避免使用堿性強(qiáng)的肥皂,選擇pH值接近皮膚(4.5-6.5)的溫和潔膚產(chǎn)品,減少對(duì)皮膚天然保護(hù)膜的破壞。控制水溫洗浴水溫保持在37-40℃為宜,避免過(guò)熱導(dǎo)致皮膚干燥或過(guò)冷引起不適,溫水能有效清潔又不損傷皮膚。正確擦干方式洗后用柔軟毛巾輕拍皮膚吸干水分,避免用力擦拭造成損傷。保持皮膚適度濕潤(rùn),及時(shí)涂抹潤(rùn)膚霜鎖住水分。防曬與皮膚保護(hù)1防曬的重要性紫外線是導(dǎo)致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌的主要因素。長(zhǎng)期暴露于陽(yáng)光下會(huì)破壞皮膚膠原蛋白,加速皺紋產(chǎn)生,增加基底細(xì)胞癌和黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)。2科學(xué)使用防曬霜選擇SPF30以上、具有廣譜防護(hù)(UVA/UVB)功能的防曬產(chǎn)品。出門前15-30分鐘涂抹,每2小時(shí)補(bǔ)涂一次,游泳或出汗后及時(shí)補(bǔ)涂。3物理防護(hù)措施避免上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)陽(yáng)光最強(qiáng)烈時(shí)段外出。穿著長(zhǎng)袖衣物、寬邊帽、太陽(yáng)鏡,選擇遮陽(yáng)傘等物理防曬工具,多重防護(hù)效果更佳。戒煙對(duì)皮膚健康的影響吸煙的多重危害加速皮膚老化:香煙中的尼古丁和焦油破壞膠原蛋白和彈性纖維,導(dǎo)致皮膚松弛、皺紋增多,尤其是口周和眼周減少血液供應(yīng):吸煙使血管收縮,皮膚血流量減少40-50%,影響氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送,皮膚呈現(xiàn)暗淡灰黃延緩傷口愈合:吸煙影響組織修復(fù)能力,術(shù)后傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng),感染風(fēng)險(xiǎn)增加增加皮膚癌風(fēng)險(xiǎn):尤其是嘴唇和口腔部位的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病率顯著升高戒煙建議:戒煙后2-4周皮膚血流即可改善,數(shù)月后皮膚色澤和質(zhì)地明顯好轉(zhuǎn)。任何時(shí)候戒煙都不晚!健康飲食與皮膚護(hù)理維生素C和E多攝入柑橘類水果、獼猴桃、草莓、西紅柿等富含維生素C的食物,促進(jìn)膠原蛋白合成。堅(jiān)果、植物油中的維生素E具有抗氧化作用,延緩皮膚衰老。Omega-3脂肪酸深海魚、亞麻籽、核桃富含Omega-3脂肪酸,增強(qiáng)皮膚屏障功能,保持皮膚水潤(rùn)光滑,減少炎癥反應(yīng)和皮膚敏感。限制高糖高脂高糖飲食導(dǎo)致糖化反應(yīng)破壞膠原蛋白,加速衰老。高脂肪食物刺激皮脂分泌,增加痤瘡風(fēng)險(xiǎn)。建議低糖低脂飲食。充足飲水每日飲水1500-2000ml,維持皮膚水分平衡。充足的水分保持皮膚細(xì)胞飽滿,改善膚色,促進(jìn)代謝廢物排出。緩解壓力與皮膚健康壓力與皮膚問(wèn)題壓力過(guò)大會(huì)刺激皮質(zhì)醇分泌增加,引發(fā)痤瘡、濕疹、牛皮癬等皮膚問(wèn)題加重或復(fù)發(fā)。充足睡眠保證每晚7-9小時(shí)優(yōu)質(zhì)睡眠,夜間是皮膚細(xì)胞修復(fù)和再生的黃金時(shí)段,改善皮膚質(zhì)地和膚色。適度運(yùn)動(dòng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán),增加皮膚氧氣供應(yīng),排出毒素,煥發(fā)光彩。減壓技巧采用冥想、深呼吸、瑜伽、正念練習(xí)等方法緩解壓力,降低皮質(zhì)醇水平,改善皮膚炎癥狀態(tài)。第六節(jié)皮膚護(hù)理操作規(guī)范01手衛(wèi)生與消毒操作前后嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法或使用速干手消毒劑,防止病原體通過(guò)護(hù)理人員的手傳播,這是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施。02用物準(zhǔn)備與消毒使用清潔、消毒合格的護(hù)理用具,一人一用一消毒。毛巾、水盆分區(qū)使用,避免交叉污染。定期檢查護(hù)理用物完好性。03尊重隱私與習(xí)慣操作時(shí)動(dòng)作輕柔規(guī)范,使用屏風(fēng)或拉簾保護(hù)患者隱私。尊重患者的文化背景、宗教信仰和個(gè)人習(xí)慣,體現(xiàn)人文關(guān)懷。04觀察與評(píng)估護(hù)理過(guò)程中密切觀察皮膚顏色、溫度、濕度、完整性變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。皮膚護(hù)理中的溝通技巧解釋護(hù)理目的"我現(xiàn)在要為您進(jìn)行皮膚清潔護(hù)理,這能幫助您保持皮膚健康,預(yù)防感染,也會(huì)讓您感覺(jué)更舒適。"向患者說(shuō)明護(hù)理的必要性和益處,取得理解和配合。關(guān)注患者感受"水溫合適嗎?""您現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣?"護(hù)理過(guò)程中隨時(shí)詢問(wèn)患者感受,緩解緊張焦慮情緒,建立信任關(guān)系,提升患者體驗(yàn)。及時(shí)反饋效果"您的皮膚狀況比昨天好多了,繼續(xù)保持這樣的護(hù)理,會(huì)恢復(fù)得更快。"積極反饋?zhàn)o(hù)理效果,增強(qiáng)患者康復(fù)信心,促進(jìn)護(hù)理依從性。皮膚護(hù)理中的安全防范防跌倒與防燙傷浴室地面保持干燥,使用防滑墊和扶手。水溫使用溫度計(jì)測(cè)量,避免憑手感判斷。協(xié)助患者緩慢起身,防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。電器安全使用電器設(shè)備前檢查電源線、插頭完好性。操作時(shí)保持手部干燥,避免濕手觸碰電器。使用后及時(shí)斷電,規(guī)范收納設(shè)備。預(yù)防交叉感染嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和隔離措施,感染患者實(shí)施接觸隔離。護(hù)理用物專人專用,及時(shí)消毒處理。遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。生命體征監(jiān)測(cè)護(hù)理前后測(cè)量生命體征,尤其是心臟病、高血壓患者。護(hù)理過(guò)程中觀察面色、呼吸、意識(shí)變化,出現(xiàn)異常立即停止并報(bào)告醫(yī)師。皮膚護(hù)理的評(píng)估與記錄系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容皮膚顏色:正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃疸溫度:正常、發(fā)熱、冰冷濕度:正常、干燥、潮濕、出汗完整性:完整、破損、水皰、潰瘍彈性:良好、減退水腫:無(wú)、輕度、中度、重度使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表:評(píng)分≤18分為壓瘡高危人群,需加強(qiáng)預(yù)防措施。入院24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估,高?；颊呙咳赵u(píng)估,低危患者每周評(píng)估。規(guī)范護(hù)理記錄詳細(xì)記錄護(hù)理時(shí)間、方法、患者反應(yīng)及皮膚狀況變化。使用客觀、準(zhǔn)確、具體的描述語(yǔ)言,避免主觀判斷。記錄示例:"2024年1月15日10:00為患者進(jìn)行床上擦浴,水溫40℃,室溫24℃。骶尾部皮膚完整,無(wú)紅腫?；颊吣褪芰己?護(hù)理后精神狀態(tài)改善。"定期復(fù)查評(píng)估,根據(jù)皮膚狀況變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。使用圖片或繪圖記錄壓瘡等特殊皮膚問(wèn)題,便于追蹤進(jìn)展。典型案例分享:壓瘡預(yù)防成功經(jīng)驗(yàn)案例背景患者張某,78歲,腦卒中后遺癥致左側(cè)肢體癱瘓,長(zhǎng)期臥床3個(gè)月。入院時(shí)Braden評(píng)估量表評(píng)分12分,屬壓瘡極高危人群。1Day1-7制定個(gè)性化護(hù)理方案:每2小時(shí)翻身,使用氣墊床,保持皮膚清潔干燥,營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診調(diào)整飲食。2Day8-30護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行措施,每班交接重點(diǎn)觀察皮膚狀況,家屬參與翻身護(hù)理培訓(xùn),增加蛋白質(zhì)攝入。3Day31-90持續(xù)評(píng)估調(diào)整,患者皮膚始終保持完整,未發(fā)生壓瘡?？祻?fù)訓(xùn)練逐步開展,活動(dòng)能力改善,Braden評(píng)分升至16分。成功關(guān)鍵:多學(xué)科協(xié)作,護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力強(qiáng),詳細(xì)記錄促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通,家屬參與提高護(hù)理連續(xù)性,營(yíng)養(yǎng)支持與皮膚護(hù)理相結(jié)合。此案例證明科學(xué)規(guī)范的護(hù)理措施能夠有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。典型案例分享:皮膚清潔護(hù)理中的注意事項(xiàng)案例回顧患者李某,65歲,糖尿病史10年,住院期間接受盆浴護(hù)理。由于護(hù)理人員未使用溫度計(jì)測(cè)量水溫,憑手感判斷,導(dǎo)致水溫過(guò)高(約50℃),患者下肢皮膚燙傷,出現(xiàn)水皰。原因分析護(hù)理人員操作不規(guī)范,未遵循標(biāo)準(zhǔn)操作流程忽視糖尿病患者周圍神經(jīng)病變,溫度感覺(jué)遲鈍缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí),未使用溫度計(jì)客觀測(cè)量改進(jìn)措施強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范所有洗浴必須使用溫度計(jì)測(cè)量水溫建立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制,定期檢查加強(qiáng)患者及家屬安全教育,提升自我保護(hù)意識(shí)皮膚護(hù)理新技術(shù)與發(fā)展趨勢(shì)智能監(jiān)測(cè)設(shè)備可穿戴智能傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)皮膚溫度、濕度、壓力變化,AI算法預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)預(yù)警提醒翻身。新型護(hù)膚材料硅膠泡沫敷料、水膠體敷料、銀離子抗菌敷料等新材料,提供更好的減壓、吸濕、抗感染效果。個(gè)性化護(hù)理方案基于大數(shù)據(jù)分析患者特征,制定個(gè)性化皮膚護(hù)理方案,提高護(hù)理精準(zhǔn)性和有效性。中西醫(yī)結(jié)合融合中醫(yī)護(hù)理理念,如中藥熏洗、穴位按摩、藥膳調(diào)理等,促進(jìn)皮膚健康和整體康復(fù)。皮膚護(hù)理中的多學(xué)科協(xié)作通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,綜合評(píng)估患者整體狀況,制定全面護(hù)理計(jì)劃,提升皮膚護(hù)理效果和患者整體康復(fù)質(zhì)量。定期召開多學(xué)科會(huì)診,及時(shí)調(diào)整方案,實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接的連續(xù)性護(hù)理。護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行日常皮膚護(hù)理,觀察評(píng)估,記錄溝通營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,制定營(yíng)養(yǎng)支持方案康復(fù)科制定活動(dòng)計(jì)劃,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)心理科評(píng)估心理狀態(tài),提供情緒支持干預(yù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)診斷治療,制定整體醫(yī)療方案皮膚護(hù)理的職業(yè)素養(yǎng)與倫理尊重隱私與尊嚴(yán)護(hù)理過(guò)程中充分保護(hù)患者隱私,使用屏風(fēng)遮擋,僅暴露必要部位。尊重患者人格尊嚴(yán),平等對(duì)待每位患者,不因疾病、年齡、性別而歧視。規(guī)范操作流程嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)范和無(wú)菌技術(shù)原則,不因經(jīng)驗(yàn)豐富而簡(jiǎn)化流程。每項(xiàng)操作都關(guān)乎患者安全,來(lái)不得半點(diǎn)