2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥MERS護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言2025年的春天，我站在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的走廊里，望著墻上的電子屏——今日確診MERS（中東呼吸綜合征）病例數(shù)較昨日又增加了3例。這已是我參與MERS重癥護(hù)理的第7個年頭。從2012年MERS-CoV首次被發(fā)現(xiàn)至今，盡管全球防控經(jīng)驗不斷積累，但作為一種由新型冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病，其高致病性、高重癥率（約35%）和人傳人特性，仍讓每個醫(yī)護(hù)人員神經(jīng)緊繃。MERS的重癥患者常以“閃電速度”進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥休克甚至多器官功能衰竭（MODS）。在急危重癥護(hù)理領(lǐng)域，MERS護(hù)理不僅考驗著我們對呼吸道支持、感染防控的精準(zhǔn)操作，更需要兼顧患者心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)警等“全人照護(hù)”能力。今天，我將結(jié)合2025年3月我們科收治的一例MERS重癥患者的全程護(hù)理經(jīng)驗，與大家分享急危重癥MERS護(hù)理的關(guān)鍵要點。02病例介紹病例介紹記得那是2025年3月12日凌晨2點，急救車的鳴笛聲劃破夜的寂靜。推床被快速推進(jìn)ICU時，患者張先生（45歲，貨運司機(jī)）正劇烈咳嗽，氧飽和度（SpO?）僅82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。他的妻子紅著眼睛跟在后面：“他5天前開始發(fā)燒，最高39.5℃，在社區(qū)醫(yī)院當(dāng)感冒治，昨天突然喘不上氣……對了，他上周去過沙特運貨，接觸過駱駝！”這是典型的MERS高危暴露史。我們迅速為他佩戴N95口罩，轉(zhuǎn)運至負(fù)壓隔離病房。入院時查體：T39.2℃，P128次/分，R32次/分，BP98/62mmHg；雙肺可聞及廣泛濕啰音；意識模糊，間斷煩躁。急查血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L（↓），病例介紹淋巴細(xì)胞0.8×10?/L（↓）；C反應(yīng)蛋白186mg/L（↑）；MERS-CoV核酸檢測（咽拭子+下呼吸道分泌物）陽性；動脈血氣分析（FiO?40%）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）145mmHg（符合重度ARDS）；肺部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃影，可見“白肺”征。經(jīng)多學(xué)科會診，診斷為：MERS-CoV肺炎（重癥）、重度ARDS、膿毒癥早期。治療方案立即啟動：氣管插管機(jī)械通氣（肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量420ml，PEEP12cmH?O）、抗病毒（瑞德西韋）、免疫調(diào)節(jié)（托珠單抗）、抗感染（覆蓋社區(qū)獲得性肺炎及機(jī)會性感染）、液體復(fù)蘇（目標(biāo)CVP8-12mmHg）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位“時間就是生命”的患者，護(hù)理評估必須分秒必爭，同時兼顧全面性。健康史與暴露史通過家屬補(bǔ)充及患者間斷清醒時的陳述，我們明確：患者近14天無境外其他地區(qū)旅居史，但在沙特某駱駝交易市場停留6小時（未佩戴口罩）；既往體健，無基礎(chǔ)疾?。黄鸩〕跗趦H表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力，未及時隔離，導(dǎo)致同住妻子出現(xiàn)低熱（后核酸檢測陰性）。這提示我們：暴露史的精準(zhǔn)追溯對后續(xù)流行病學(xué)調(diào)查及家屬防護(hù)至關(guān)重要。身體狀況評估呼吸系統(tǒng)：機(jī)械通氣下SpO?維持在92%-94%，氣道峰壓32cmH?O（偏高，需警惕氣壓傷）；每日氣道吸引可見大量白色黏痰，偶帶血絲（需監(jiān)測是否進(jìn)展為肺泡出血）。循環(huán)系統(tǒng)：中心靜脈壓（CVP）10mmHg，乳酸2.1mmol/L（提示組織灌注不足）；四肢皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間3秒（正?！?秒）。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜評分（RASS）-2分（輕度鎮(zhèn)靜），疼痛行為量表（BPS）6分（存在疼痛），需調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。其他系統(tǒng)：腸鳴音減弱（1次/分），需警惕胃腸功能障礙；尿量15ml/h（偏少，需結(jié)合容量狀態(tài)調(diào)整）。輔助檢查動態(tài)監(jiān)測我們建立了“每4小時-每日”的監(jiān)測頻次：實驗室：血常規(guī)（重點關(guān)注淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板）、炎癥因子（IL-6、TNF-α）、凝血功能（D-二聚體、PT/APTT）、肝腎功能（警惕藥物性損傷）。影像學(xué)：每2-3天床旁胸部X線，必要時行CT（需嚴(yán)格防護(hù)）。病原學(xué)：每日呼吸道分泌物核酸檢測（評估病毒載量變化）。心理社會評估患者清醒時曾流著淚說：“我是不是快死了？家里還有倆孩子……”妻子因隔離無法探視，只能通過視頻通話安慰。他的焦慮評分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮），存在明顯的孤獨感、恐懼感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高：與病毒血癥及炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞降低）。05焦慮：與疾病進(jìn)展快、隔離治療、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，患者言語表達(dá)恐懼）。氣體交換受損：與MERS-CoV引起的肺泡上皮細(xì)胞損傷、肺實變、ARDS有關(guān)（依據(jù)：氧合指數(shù)145mmHg，PaO?降低）。有感染傳播的危險：與MERS-CoV的飛沫/接觸傳播特性、患者呼吸道分泌物病毒載量高有關(guān)（依據(jù)：家屬曾出現(xiàn)低熱，病房為負(fù)壓隔離環(huán)境）。潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）、深靜脈血栓（DVT）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損——目標(biāo)：72小時內(nèi)氧合指數(shù)提升至200mmHg以上肺保護(hù)性通氣護(hù)理：嚴(yán)格遵循“6ml/kg理想體重”潮氣量（患者理想體重65kg，潮氣量設(shè)定390ml），PEEP從12cmH?O逐步上調(diào)至14cmH?O（根據(jù)呼吸力學(xué)監(jiān)測調(diào)整）；每2小時翻身拍背，配合振動排痰儀（頻率25Hz，時間5分鐘/次），促進(jìn)痰液排出。俯臥位通氣：患者入院第2天氧合仍無改善（PaO?/FiO?130mmHg），啟動俯臥位（每日16小時）。操作前確認(rèn)管路固定（氣管插管深度23cm，標(biāo)記刻度），頭面部墊軟枕防壓瘡；每2小時檢查受壓部位皮膚（骶尾、髂前上棘、顴骨），觀察心率、血壓變化（俯臥位后BP90/55mmHg，予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸功能監(jiān)測：每小時記錄氣道峰壓、平臺壓（目標(biāo)平臺壓≤30cmH?O），每日查床旁超聲（重點觀察B線、肺實變范圍）。體溫過高——目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下物理降溫：使用降溫毯（設(shè)置35℃），頭部冰帽保護(hù)腦組織；每30分鐘測量腋溫（避免肛溫增加氣溶膠暴露風(fēng)險），體溫39℃時予溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g（鼻飼），避免非甾體類藥物（可能加重凝血功能障礙）；觀察用藥后30分鐘體溫變化（用藥1小時后T38.2℃）。液體管理：高熱期患者不顯性失水增加（約800ml/日），結(jié)合CVP、尿量調(diào)整補(bǔ)液（每日晶體液2000ml，膠體液500ml），維持尿量≥0.5ml/kg/h。（三）有感染傳播的危險——目標(biāo)：住院期間無醫(yī)護(hù)人員及同病房患者感染嚴(yán)格隔離措施：病房維持負(fù)壓（-5Pa），每日空氣消毒2次（過氧化氫霧化）；醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行“三級防護(hù)”（N95口罩+護(hù)目鏡+防護(hù)服+手套+鞋套），接觸患者體液后立即用含氯消毒液（1000mg/L）手消。體溫過高——目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下氣溶膠防控：吸痰時使用密閉式吸痰管，避免脫機(jī)吸痰；氣管插管氣囊壓力維持25-30cmH?O（每4小時監(jiān)測），防止分泌物滲漏；患者轉(zhuǎn)運時佩戴封閉式氧氣面罩。環(huán)境清潔：每日用2000mg/L含氯消毒液擦拭床欄、監(jiān)護(hù)儀等高頻接觸物表（重點區(qū)域每2小時消毒1次）；醫(yī)療廢物雙層黃色垃圾袋封裝，標(biāo)注“MERS感染性廢物”。（四）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮）建立信任關(guān)系：每次操作前主動告知“張先生，我現(xiàn)在給您吸痰，可能有點不舒服，忍耐15秒就好”；利用鎮(zhèn)靜間隙（每日喚醒30分鐘），握著他的手說：“今天氧合比昨天好，您配合得特別棒！”家屬支持：每日17:00固定時間安排視頻通話（妻子穿戴防護(hù)裝備在隔離區(qū)外），讓孩子說“爸爸加油，我們等你回家”；將家屬錄制的鼓勵視頻循環(huán)播放（患者清醒時）。體溫過高——目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下放松訓(xùn)練：播放輕音樂（自然雨聲），指導(dǎo)腹式呼吸（“跟著我，吸氣——鼓肚子，呼氣——縮肚子”）；必要時遵醫(yī)囑予小劑量勞拉西泮（0.5mg/次，每日2次）。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防——目標(biāo)：住院期間無MODS、DVT、VAP發(fā)生MODS監(jiān)測：每2小時監(jiān)測乳酸（目標(biāo)<2mmol/L）、尿量（≥0.5ml/kg/h）；每日查肝腎功能（ALT/AST、Cr/BUN），發(fā)現(xiàn)ALT升高至120U/L（正常值0-40）時，及時調(diào)整抗病毒藥物劑量。DVT預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日18小時；低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），監(jiān)測APTT（維持在正常1.5-2倍）。VAP防控：抬高床頭30（每小時檢查體位）；每日口腔護(hù)理4次（氯己定溶液）；定期評估脫機(jī)指征（當(dāng)氧合指數(shù)>200mmHg、自主呼吸試驗（SBT）成功時，考慮拔管）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MERS重癥患者的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”，我們在護(hù)理中總結(jié)出“三早”原則：早識別、早干預(yù)、早記錄。ARDS進(jìn)展為肺泡出血3月15日晨，患者氣道吸引出淡紅色血性痰，SpO?突然降至88%（FiO?50%）。我們立即行動：調(diào)高PEEP至16cmH?O，增加肺復(fù)張；急查凝血功能（D-二聚體5.2μg/ml↑，PLT85×10?/L↓），予新鮮冰凍血漿200ml；冰鹽水（4℃）20ml+去甲腎上腺素1mg氣道灌注（每次5ml，間隔10分鐘），觀察1小時后血性痰減少，SpO?回升至92%。膿毒癥休克

快速補(bǔ)液（晶體液500ml/30分鐘），CVP升至14mmHg時暫停；動態(tài)監(jiān)測心輸出量（通過PiCCO），發(fā)現(xiàn)心指數(shù)（CI）2.0L/min/m2（偏低），予多巴酚丁胺2μg/kg/min改善心功能。3月17日，患者血壓驟降至80/45mmHg（去甲腎上腺素已加至0.1μg/kg/min），乳酸3.5mmol/L。我們配合醫(yī)生：加用血管加壓素0.03U/min（與去甲腎上腺素協(xié)同升壓）；01020304胃腸功能障礙患者入院第5天，胃殘余量（GRV）達(dá)300ml/次（正常<150ml），腸鳴音消失。我們調(diào)整：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），改為全腸外營養(yǎng)（PN）；予莫沙必利5mg鼻飼（促進(jìn)胃腸動力）；每4小時評估腹內(nèi)壓（IAP），發(fā)現(xiàn)IAP16mmHg（輕度升高），予肛管排氣（避免增加腹壓）。07健康教育健康教育3月28日，患者順利脫機(jī)，轉(zhuǎn)入普通隔離病房。此時，健康教育成為銜接治療與康復(fù)的關(guān)鍵。對患者：康復(fù)期指導(dǎo)呼吸功能鍛煉：教會“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2），每日3次，每次10分鐘；癥狀監(jiān)測：告知“若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、呼吸困難，立即按呼叫鈴”；活動管理：從床上坐起（每日3次，每次5分鐘）逐步過渡到床邊站立（扶欄），避免突然體位改變（防直立性低血壓）；用藥指導(dǎo)：詳細(xì)說明抗病毒藥（需空腹服用）、胃黏膜保護(hù)劑（餐后30分鐘）的服用方法，強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥”。對家屬：預(yù)防與照護(hù)隔離期防護(hù)：妻子需繼續(xù)居家隔離7天，每日監(jiān)測體溫（早晚各1次），佩戴口罩，與孩子分餐；環(huán)境消毒：指導(dǎo)用500mg/L含氯消毒液擦拭家具（作用30分鐘后清水擦拭），衣物單獨清洗（60℃熱水+消毒液）；心理支持：推薦加入“MERS康復(fù)者互助群”，分享同類患者的康復(fù)案例（如“去年有位患者和您丈夫情況類似，現(xiàn)在已完全恢復(fù)”）。321對社區(qū)：流行病學(xué)追蹤配合疾控中心完成“暴露源追溯”（沙特駱駝市場具體攤位）、“密切接觸者排查”（同車司機(jī)、社區(qū)鄰居共12人），指導(dǎo)社區(qū)對重點場所（貨運站、家庭）進(jìn)行終末消毒。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生21天的ICU護(hù)理歷程，我最