一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從醫(yī)院到家庭的“接力”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥溶血尿毒綜合征護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭那扇寫著“兒童重癥監(jiān)護(hù)室”的門，我總會想起去年那個夏天。那天中午，一位母親抱著渾身滾燙、眼周泛青的5歲男孩沖進(jìn)急診，孩子褲腿上還沾著未擦凈的血漬——那是我第一次如此直觀地感受到溶血尿毒綜合征（HUS）的兇險。HUS是一種以微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎損傷為特征的急危重癥，在兒童群體中尤為高發(fā)，尤其是由產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌（STEC）感染引發(fā)的HUS，占兒童病例的90%以上。近年來，隨著食品安全問題和抗生素濫用的影響，HUS發(fā)病率呈緩慢上升趨勢，而其急性期死亡率仍高達(dá)5%-10%，幸存者中約30%會遺留慢性腎病。作為臨床護(hù)理工作者，我們深刻體會到：HUS的救治不僅依賴醫(yī)生精準(zhǔn)的診療方案，更需要護(hù)理團(tuán)隊對病情變化的敏銳觀察、對并發(fā)癥的提前預(yù)判，以及對患兒和家屬的全程人文支持。前言今天，我將結(jié)合過去3年參與救治的28例HUS病例，以其中一例典型患兒的護(hù)理過程為線索，與大家分享HUS護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實踐心得。02病例介紹病例介紹2024年7月，我們收治了5歲患兒小宇（化名）。他的母親回憶，孩子7天前出現(xiàn)腹瀉，每天6-8次，初為黃色稀便，3天后轉(zhuǎn)為血便，伴發(fā)熱（最高39.2℃）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“急性腸炎”予頭孢類抗生素治療2天，腹瀉未緩解，反而出現(xiàn)精神萎靡、尿量減少（每日約200ml）。轉(zhuǎn)至我院時，小宇面色蒼白如紙，四肢皮膚散在針尖樣瘀點，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，呼吸急促（32次/分），血壓135/90mmHg（正常5歲兒童血壓約95/65mmHg）。急診檢驗結(jié)果讓我們倒吸一口冷氣：血紅蛋白68g/L（正常110-160g/L），血小板42×10?/L（正常100-300×10?/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞5.8%（提示溶血活躍）；尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞滿視野；血肌酐289μmol/L（正常兒童<62μmol/L），尿素氮18.7mmol/L；大便STEC檢測陽性。結(jié)合臨床表現(xiàn)與檢查，小宇被確診為STEC相關(guān)性HUS，收入PICU。病例介紹記得那天下午，小宇母親攥著檢查單的手一直在抖：“醫(yī)生，他會不會……不行了？”我們一邊快速為孩子建立靜脈通路，一邊輕聲安撫：“現(xiàn)在最要緊的是控制溶血和腎損傷，我們會24小時守著他的。”這句話，既是對家屬的承諾，也是對自己的提醒——HUS的護(hù)理，容不得半點疏忽。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的HUS患兒，護(hù)理評估必須從“全人”角度出發(fā)，既要關(guān)注疾病本身的動態(tài)變化，也要留意生理、心理、社會多維度的需求。健康史評估通過與家屬詳細(xì)溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：小宇病前3天曾食用未煮熟的烤腸（可能為STEC感染源）；腹瀉初期未做大便病原學(xué)檢查，直接使用抗生素（可能誘發(fā)毒素釋放，加重HUS）；既往體健，無血液系統(tǒng)或腎臟疾病史。這些信息提示我們：感染控制、避免腎毒性藥物、預(yù)防再次感染是后續(xù)護(hù)理的重要方向。身體狀況評估我們?yōu)樾∮钸M(jìn)行了系統(tǒng)查體：體溫38.5℃（感染未控制），心率125次/分（代償性增快），呼吸32次/分（因貧血、酸中毒缺氧）；皮膚黏膜：面色蒼白、甲床發(fā)紺，四肢皮膚瘀點（血小板減少致出血）；腹部：臍周輕壓痛，無反跳痛；泌尿系統(tǒng)：膀胱區(qū)無充盈（少尿），尿道口無紅腫；神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，但能喚醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏（暫無腦水腫表現(xiàn)）。輔助檢查動態(tài)監(jiān)測HUS的病情變化往往“分秒必爭”，我們每4小時監(jiān)測一次血常規(guī)（重點關(guān)注血紅蛋白、血小板趨勢），每6小時復(fù)查腎功能（血肌酐、尿素氮），每2小時記錄尿量并觀察尿液顏色（小宇入院時尿色呈濃茶色，提示血紅蛋白尿）。同時，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓（警惕高血壓腦病）、血氧飽和度（評估貧血缺氧程度）。心理社會狀況評估小宇因反復(fù)腹痛、乏力不愿說話，對穿白大褂的醫(yī)護(hù)有抵觸；母親因自責(zé)（“早知道不帶他吃烤腸了”）和擔(dān)憂（“會不會留后遺癥”）茶飯不思，父親在外打工尚未趕到，家庭支持系統(tǒng)暫時薄弱。這些心理壓力若不及時疏導(dǎo)，可能影響患兒配合度和治療效果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于全面評估，我們梳理出小宇的主要護(hù)理診斷及依據(jù)：體液過多與急性腎損傷致腎小球濾過率下降有關(guān)：表現(xiàn)為眼瞼水腫、尿量<1ml/kg/h（小宇體重18kg，尿量<18ml/h），血肌酐顯著升高。組織灌注無效（腎臟）與微血管血栓形成、腎血流減少有關(guān)：依據(jù)是少尿、血肌酐進(jìn)行性升高（入院后6小時復(fù)查肌酐312μmol/L）。有皮膚完整性受損的危險與血小板減少（42×10?/L）、患兒煩躁抓撓有關(guān)：目前皮膚已有散在瘀點，若碰撞或摩擦可能發(fā)展為瘀斑甚至出血。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉丟失、食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)：小宇近3天進(jìn)食量不足平時1/3，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。焦慮（家屬）與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：母親反復(fù)詢問“能不能治好”“會不會傻”，睡眠差，雙手持續(xù)搓握。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與分層護(hù)理措施，核心是“早干預(yù)、精監(jiān)測、暖支持”。（一）體液過多：72小時內(nèi)尿量恢復(fù)至1ml/kg/h以上，水腫減輕嚴(yán)格出入量管理：使用精確計量杯記錄每小時尿量（包括尿袋刻度），同時記錄嘔吐物、糞便量（小宇入院第2天仍有少量血便，每次排便后稱重）；每日晨起空腹測量體重（小宇入院時體重18.2kg，第2天18.5kg，提示水潴留）。液體輸注精準(zhǔn)控制：遵醫(yī)囑予維持液（1/4張含鈉液），按“量出為入+500ml”計算每日總液量，使用輸液泵控制速度（<5ml/kg/h），避免短時間內(nèi)大量輸液加重水腫。護(hù)理目標(biāo)與措施體位與皮膚護(hù)理：取半臥位（抬高床頭30）促進(jìn)呼吸和體液回流；定時翻身（每2小時），骨隆突處墊軟枕（如骶尾部、腳踝），觀察皮膚有無壓紅（小宇骶尾部曾出現(xiàn)1cm×1cm壓紅，經(jīng)及時翻身2小時后消退）。（二）組織灌注無效（腎臟）：48小時內(nèi)血肌酐上升速度≤50μmol/L/日密切監(jiān)測腎臟功能：每6小時采集血樣（使用動脈留置針減少穿刺損傷），動態(tài)繪制肌酐、尿素氮變化曲線（小宇入院后48小時肌酐升至356μmol/L，但增速較前放緩）；觀察尿液顏色（由濃茶色漸轉(zhuǎn)為深黃色）、尿比重（由1.010升至1.015，提示腎小管濃縮功能部分恢復(fù)）。護(hù)理目標(biāo)與措施配合血液凈化治療：小宇入院第3天肌酐達(dá)412μmol/L，出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀6.2mmol/L），醫(yī)生決定行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。我們提前準(zhǔn)備CRRT管路，連接時嚴(yán)格無菌操作；治療中每小時監(jiān)測濾出液量（目標(biāo)8-10ml/kg/h），觀察穿刺點有無滲血（血小板低時易出血，小宇股靜脈穿刺點曾有少量滲液，予加壓包扎后緩解）；每2小時檢查管路是否通暢（避免凝血），記錄跨膜壓、靜脈壓等參數(shù)。皮膚完整性：住院期間無新增皮膚出血或破損1環(huán)境安全改造：將小宇病床兩側(cè)加護(hù)欄（防墜床碰撞），移除床旁尖銳物品（如金屬床頭柜角包裹軟布）；床單更換為純棉軟質(zhì)，減少摩擦。2行為干預(yù)：小宇因皮膚瘙癢抓撓，我們?yōu)槠湫藜糁讣祝ㄓ脙和瘓A頭指甲剪），戴棉質(zhì)手套（防抓傷）；分散注意力：播放他喜歡的動畫片《熊出沒》，用彩色貼紙獎勵“不抓撓”的行為。3出血觀察記錄：繪制皮膚瘀點分布圖（標(biāo)注部位、大小、顏色），每日對比（小宇入院第4天瘀點未新增，部分變淡）；監(jiān)測血小板變化（第5天升至78×10?/L，提示病情好轉(zhuǎn)）。皮膚完整性：住院期間無新增皮膚出血或破損（四）營養(yǎng)支持：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)基礎(chǔ)代謝的80%（約800kcal）飲食方案調(diào)整：急性期予低蛋白（0.5g/kg/d）、低鉀（<2g/d）、低鹽（<2g/d）飲食，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如蛋清、乳清蛋白粉）；小宇因口腔炎拒食，我們將食物打成糊狀（南瓜糊、蘋果泥），用小勺子慢喂（每口5ml，間隔30秒）。腸內(nèi)營養(yǎng)補充：經(jīng)鼻胃管予要素飲食（瑞代，50ml/h泵入），每4小時回抽胃殘余（<50ml可繼續(xù)）；觀察有無腹脹（小宇曾出現(xiàn)胃殘余80ml，暫停2小時后恢復(fù)）。靜脈營養(yǎng)輔助：補充脂溶性維生素（維生素A、D）、水溶性維生素（B族、C），糾正前白蛋白（第7天升至220mg/L）。皮膚完整性：住院期間無新增皮膚出血或破損（五）家屬焦慮：3天內(nèi)焦慮評分（HAMA）從20分降至12分以下信息透明化：每日晨間護(hù)理后與母親溝通病情（“小宇今天尿量比昨天多了50ml，血小板也在漲”），用圖表展示關(guān)鍵指標(biāo)變化（血紅蛋白、血小板、肌酐趨勢圖），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。參與式護(hù)理：教母親為小宇擦手、拍背（動作輕柔），讓她感覺“能為孩子做些什么”；父親趕到后，安排他參與喂水（用針管推注5ml/次），重建家庭支持系統(tǒng)。心理疏導(dǎo)技巧：當(dāng)母親哭泣時，我們沒有急于安慰，而是遞上紙巾，輕聲說：“您現(xiàn)在一定特別難受，想哭就哭出來，我們陪著您?！贝榫w平復(fù)后，再解釋HUS的病程（“急性期1-2周，大部分孩子能恢復(fù)”），分享既往成功案例（“去年有個和小宇同齡的孩子，現(xiàn)在已經(jīng)上幼兒園了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理HUS的并發(fā)癥如“暗礁”，隨時可能顛覆治療進(jìn)程。在小宇的護(hù)理中，我們重點防范了以下3類并發(fā)癥：高血壓腦?。壕琛俺聊奈C(jī)”HUS患兒因腎缺血激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，約50%會出現(xiàn)高血壓，嚴(yán)重時可引發(fā)腦水腫、抽搐。我們每2小時測血壓（使用兒童專用袖帶，袖帶寬度為上臂的2/3），當(dāng)小宇血壓升至150/100mmHg時，立即通知醫(yī)生，予硝苯地平0.2mg/kg舌下含服；同時觀察有無頭痛（小宇哭鬧時拍打頭部）、嘔吐（非噴射性）、意識改變（由嗜睡轉(zhuǎn)為煩躁）。幸運的是，經(jīng)降壓治療后，血壓2小時內(nèi)降至120/85mmHg，未出現(xiàn)抽搐。心力衰竭：“呼吸里的警報”少尿、水潴留易導(dǎo)致容量超負(fù)荷，引發(fā)心衰。我們每小時聽診雙肺呼吸音（小宇第2天出現(xiàn)雙肺底細(xì)濕啰音），監(jiān)測呼吸頻率（從32次/分升至38次/分）、血氧飽和度（從92%降至88%）；予半臥位、面罩吸氧（4L/min），遵醫(yī)囑予呋塞米1mg/kg靜推（用藥后30分鐘尿量增加20ml）；控制輸液速度（從5ml/kg/h降至3ml/kg/h），3小時后呼吸頻率降至30次/分，濕啰音減少。出血：“看不見的危險”血小板<50×10?/L時，患兒存在自發(fā)性出血風(fēng)險。我們除了觀察皮膚瘀點，還重點關(guān)注：①消化道出血：每日檢查大便潛血（小宇入院第2天大便潛血陽性，第5天轉(zhuǎn)陰）；②顱內(nèi)出血：觀察瞳孔（雙側(cè)等大）、意識（能正確回答問題）、有無嘔吐（非噴射性）；③穿刺點出血：靜脈穿刺后按壓10分鐘（普通患兒按壓5分鐘即可），小宇股靜脈CRRT穿刺點曾滲血，予無菌紗布加壓包扎（每2小時檢查松緊度，避免影響下肢血運）。07健康教育：從醫(yī)院到家庭的“接力”健康教育：從醫(yī)院到家庭的“接力”小宇病情穩(wěn)定后，我們開始為出院做準(zhǔn)備。健康教育不能停留在“告知”，而要讓家屬“會做、敢做、愿做”。急性期（住院期）教育飲食指導(dǎo)：用食物模型演示“低鉀食物”（蘋果、梨）和“高鉀食物”（香蕉、橙子），教會母親看食品成分表（避免含鉀添加劑）；強調(diào)“寧少勿多”，每日飲水量=前1日尿量+500ml（用帶刻度的水杯）。01用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”（圖片+文字），標(biāo)注藥物名稱（如雙嘧達(dá)莫）、劑量（2mg/kg/d）、時間（餐后30分鐘）、注意事項（避免與布洛芬同服，可能加重腎損傷）。01病情觀察要點：發(fā)放“家庭監(jiān)測記錄本”，指導(dǎo)記錄每日尿量（用尿壺測量）、血壓（購買兒童電子血壓計，示范正確測量方法）、有無瘀點/瘀斑（重點檢查下肢）。01恢復(fù)期（出院后1-3個月）教育活動管理：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑跳、游泳），可在家玩拼圖、畫畫；1個月后復(fù)查尿常規(guī)、腎功能（預(yù)約好門診號，寫在出院小結(jié)上）。預(yù)防再感染：強調(diào)“病從口入”，教母親“五步法”洗手（濕、搓、沖、捧、擦），食物徹底煮熟（尤其是肉類），避免飲用生水；家中備體溫計，體溫>38℃及時就診（避免自行用抗生素）。心理支持：建議父母多陪伴小宇（如讀繪本、做游戲），避免過度保護(hù)（“可以和小朋友玩，但別推搡”）；加入“HUS患兒家長群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享經(jīng)驗。記得出院那天，小宇抱著我們送的小熊玩偶，脆生生地說：“護(hù)士阿姨，我下次還要來送你小花！”他母親紅著眼眶說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是真的把孩子當(dāng)自己的寶在疼?！边@句話，是對我們護(hù)理工作最珍貴的肯定。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理過程，我深刻體會到：HUS的護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。從每小時的尿量記錄到家屬的一次握手，從CRRT管路的無菌操作到用動畫片分散患兒注意力，每個細(xì)節(jié)都可能影響預(yù)后。未來，隨著