一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥下肢動(dòng)脈閉塞護(hù)理課件01前言前言我在急診監(jiān)護(hù)室工作的第十年，仍清晰記得第一次接觸下肢動(dòng)脈閉塞患者時(shí)的震撼——那是一位68歲的老先生，凌晨被120送進(jìn)來(lái)，蜷縮著身體，左腿從大腿根到腳尖像冰塊一樣涼，皮膚白得發(fā)青，他抓著我的手說(shuō)：“護(hù)士，腿快沒(méi)知覺(jué)了，疼得鉆心……”后來(lái)我們知道，這種“疼到骨頭里”的感覺(jué)，是下肢動(dòng)脈急性閉塞后，肌肉、神經(jīng)因缺血發(fā)出的“最后通牒”。下肢動(dòng)脈閉塞，尤其是急性閉塞，是血管外科最兇險(xiǎn)的急危重癥之一。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)50歲以上人群中，下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥（LEAD）患病率約為10.7%，而急性閉塞患者若6小時(shí)內(nèi)未恢復(fù)血運(yùn)，截肢率高達(dá)30%，24小時(shí)后死亡率上升至20%。對(duì)我們護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，從急診接診到術(shù)后康復(fù)，每一分鐘都在和“時(shí)間-組織存活”曲線賽跑。今天，我想結(jié)合近三年經(jīng)手的28例急危重癥下肢動(dòng)脈閉塞病例，和大家分享一套“從評(píng)估到康復(fù)”的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，這套經(jīng)驗(yàn)不僅基于指南，更沉淀著無(wú)數(shù)次與死神搶時(shí)間的臨床體悟。02病例介紹病例介紹2024年8月，我科收治了一位典型的急危重癥下肢動(dòng)脈閉塞患者——張叔，72歲，有15年2型糖尿病史、10年高血壓病史，吸煙40年（每日20支）。入院前3小時(shí)，他在晨練時(shí)突發(fā)左下肢劇烈疼痛，自行休息后未緩解，反覺(jué)左腿“越來(lái)越?jīng)?、越?lái)越麻”，家屬發(fā)現(xiàn)其左腳背完全摸不到脈搏，緊急送醫(yī)。急診查體：左下肢皮溫較右側(cè)低8℃，皮膚蒼白、大理石樣花斑，左足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左小腿肌力1級(jí)（僅能輕微收縮），痛覺(jué)減退；VAS疼痛評(píng)分8分（10分制）。急診CTA顯示：左腘動(dòng)脈起始段完全閉塞，遠(yuǎn)端脛前、脛后動(dòng)脈未見顯影，符合急性動(dòng)脈栓塞（考慮來(lái)源為心臟附壁血栓，因患者既往未規(guī)律抗凝）。治療經(jīng)過(guò)：入院1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，血管外科決定行“經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）+導(dǎo)管接觸性溶栓”，術(shù)后留置動(dòng)脈鞘管持續(xù)溶栓48小時(shí)，同時(shí)予低分子肝素抗凝、前列腺素類藥物擴(kuò)血管。病例介紹這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗辛思蔽Ｖ匕Y下肢動(dòng)脈閉塞的三大高危因素——基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕杭铀賱?dòng)脈粥樣硬化）、不良生活習(xí)慣（吸煙損傷血管內(nèi)皮）、未規(guī)范抗凝（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)），也貫穿了從急診識(shí)別到術(shù)后管理的全流程護(hù)理挑戰(zhàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛‘摸’血管，用耳朵‘聽’缺血，用手‘量’危機(jī)?！本唧w分四步：病史與誘因評(píng)估首先追問(wèn)“時(shí)間窗”——疼痛、麻木、皮溫改變的起始時(shí)間（張叔是3小時(shí)，屬于“黃金救治期”）；其次排查誘因：是否有房顫（張叔動(dòng)態(tài)心電圖提示偶發(fā)房早，但未抗凝）、近期手術(shù)/創(chuàng)傷（無(wú)）、長(zhǎng)期臥床（無(wú)）；最后梳理基礎(chǔ)病控制情況：張叔空腹血糖長(zhǎng)期在8-10mmol/L（目標(biāo)應(yīng)≤7mmol/L），血壓波動(dòng)在150-160/90-100mmHg（目標(biāo)≤140/90mmHg），這些都是血管損傷的“隱形推手”。身體評(píng)估：聚焦“5P”征，細(xì)化“3度”觀察“5P”征（疼痛Pain、蒼白Pallor、無(wú)脈Pulselessness、麻木Paresthesia、運(yùn)動(dòng)障礙Paralysis）是經(jīng)典識(shí)別指標(biāo)，但要細(xì)化到“度”：疼痛程度：張叔靜息痛VAS8分，提示缺血已累及神經(jīng)；蒼白范圍：從大腿中下1/3至足部，超過(guò)膝部提示閉塞位置高（腘動(dòng)脈及以上）；皮溫梯度：用手從近端向遠(yuǎn)端觸摸（避免用力按壓加重缺血），張叔大腿中段皮溫正常，膝下開始涼，踝部涼如冰，提示閉塞在腘動(dòng)脈；感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)：張叔左足跖屈不能（肌力1級(jí)），針刺僅足背外側(cè)有模糊痛覺(jué)（提示腓總神經(jīng)缺血），這是肌肉、神經(jīng)不可逆損傷的前兆。輔助檢查解讀除了CTA，D-二聚體（張叔2.8μg/mL，正常＜0.5）提示高凝狀態(tài)；血?dú)夥治觯ㄗ笞阒憾耍╋@示乳酸4.2mmol/L（正常＜2），提示組織無(wú)氧代謝；踝肱指數(shù)（ABI）左足0.3（正常0.9-1.3），嚴(yán)重缺血。這些數(shù)據(jù)不僅指導(dǎo)治療，更警示護(hù)理：溶栓期間出血風(fēng)險(xiǎn)高，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。心理社會(huì)評(píng)估張叔入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“會(huì)不會(huì)截肢？我還要帶孫子呢……”老伴在一旁抹淚，兒子攥著住院?jiǎn)问衷诙丁＿@種“生死未知”的恐懼，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，加重血管痙攣，必須納入護(hù)理優(yōu)先級(jí)——后來(lái)我們才知道，張叔的焦慮值（GAD-7評(píng)分12分）已達(dá)到中度焦慮，需要針對(duì)性干預(yù)。（過(guò)渡：通過(guò)全面評(píng)估，我們明確了患者的“缺血危機(jī)”和“心理危機(jī)”，接下來(lái)要解決的是——如何用護(hù)理手段阻斷“缺血-損傷”的惡性循環(huán)？）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.潛在并發(fā)癥：出血與溶栓、抗凝治療有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體升高，使用尿激酶、低分子肝素）055.潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征與缺血再灌注后組織水腫、筋膜內(nèi)壓力增高有關(guān)（依062.組織灌注無(wú)效（外周）與腘動(dòng)脈閉塞致下肢血流中斷有關(guān)（依據(jù)：皮溫低、蒼白、無(wú)脈、ABI0.3）033.焦慮與肢體功能障礙、預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)截肢”）04基于評(píng)估，張叔的護(hù)理診斷可歸納為“三主兩潛”：011.急性疼痛與下肢動(dòng)脈閉塞致組織缺血、代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS8分，靜息痛，呻吟不止）02護(hù)理診斷據(jù)：術(shù)后患肢腫脹風(fēng)險(xiǎn)高，小腿筋膜室容積有限）這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮會(huì)收縮血管，進(jìn)一步惡化灌注；而溶栓抗凝在開通血管的同時(shí)，可能引發(fā)致命出血。護(hù)理的核心，是在“開通”與“保護(hù)”之間找平衡。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)關(guān)鍵期”+“長(zhǎng)期管理”的分層目標(biāo)，具體措施緊扣“時(shí)間軸”：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS≤3分），72小時(shí)內(nèi)無(wú)靜息痛措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（首劑），后續(xù)改用羥考酮緩釋片（注意評(píng)估呼吸抑制）；同時(shí)聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛：抬高床頭15（避免屈膝壓迫腘動(dòng)脈），用軟枕墊于小腿下，減少肌肉牽拉痛；禁忌提醒：嚴(yán)禁熱敷（會(huì)增加耗氧）、冷敷（會(huì)加重血管痙攣），張叔老伴曾偷偷用熱毛巾敷腳，被我們及時(shí)制止——這是家屬最易犯的錯(cuò)誤；護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）記錄，疼痛加劇時(shí)立即觸診足背動(dòng)脈（警惕再閉塞）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)患肢皮溫回升（較對(duì)側(cè)溫差≤2℃），足背動(dòng)脈可觸及微弱搏動(dòng)措施：血流監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察“3色”（蒼白→花斑→泛紅是好轉(zhuǎn)，持續(xù)蒼白或發(fā)紺是惡化）、“3感”（痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)），用記號(hào)筆標(biāo)記花斑邊界（張叔術(shù)后6小時(shí)花斑從足背退至跖趾關(guān)節(jié)，提示血運(yùn)改善）；用藥護(hù)理：溶栓期間（尿激酶25萬(wàn)U/h持續(xù)泵入），每4小時(shí)查APTT（維持在正常1.5-2倍），觀察穿刺點(diǎn)（動(dòng)脈鞘管處）、牙齦、大便顏色（張叔術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)黑便，立即停用溶栓，查血紅蛋白從130g/L降至115g/L，經(jīng)抑酸、輸血后穩(wěn)定）；抗凝藥（低分子肝素）注射部位選擇腹部（避開臍周5cm），左右交替，注射后按壓10分鐘（避免皮下瘀斑）；護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：術(shù)后24小時(shí)絕對(duì)平臥（動(dòng)脈鞘管未拔），下肢伸直（膝關(guān)節(jié)屈曲＜30），避免鞘管打折；拔管后可抬高下肢15（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），但避免高于心臟水平（影響動(dòng)脈灌注）。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分，患者能配合治療措施：家屬同盟：首先和張叔兒子溝通：“您現(xiàn)在穩(wěn)定的情緒，是爸爸最好的‘止痛藥’?！苯趟谩罢蛘Z(yǔ)言”：“爸，醫(yī)生說(shuō)血運(yùn)在慢慢通，剛才護(hù)士摸腳已經(jīng)沒(méi)那么涼了。”；認(rèn)知干預(yù)：用CTA對(duì)比圖（術(shù)前血管“截?cái)唷保g(shù)后“細(xì)線樣顯影”）直觀解釋病情，告訴張叔：“您的腿保住了80%，剩下的20%靠我們一起養(yǎng)。”；護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每天3次，每次10分鐘，張叔說(shuō)“做完感覺(jué)沒(méi)那么慌了”。（過(guò)渡：當(dāng)我們以為“最危險(xiǎn)的時(shí)期”過(guò)去時(shí)，新的挑戰(zhàn)出現(xiàn)了——術(shù)后48小時(shí)，張叔左小腿腫脹明顯，按壓有凹陷，這提示我們必須警惕并發(fā)癥。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥下肢動(dòng)脈閉塞的并發(fā)癥，往往“藏在好轉(zhuǎn)的表象里”。張叔的案例中，我們重點(diǎn)防范了四類并發(fā)癥：再栓塞：“無(wú)聲的二次危機(jī)”表現(xiàn)：已恢復(fù)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)再次消失，皮溫驟降，疼痛復(fù)發(fā)。張叔術(shù)后72小時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)他左足大腳趾突然變白（之前已轉(zhuǎn)紅），立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查CTA顯示脛前動(dòng)脈新發(fā)血栓，緊急予替羅非班（血小板抑制劑）后緩解。護(hù)理關(guān)鍵：每2小時(shí)觸診動(dòng)脈（避開同一部位，避免壓瘡），同時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后應(yīng)逐漸下降，若突然升高提示高凝）。出血：“溶栓抗凝的雙刃劍”觀察“五處出血”：穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、尿液（血尿）、大便（隱血）；備血：術(shù)前查血型、備紅細(xì)胞2U，出血時(shí)30分鐘內(nèi)可輸注。預(yù)防性使用PPI（奧美拉唑40mg靜推qd）；張叔術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)黑便，是典型的消化道出血（溶栓藥物損傷胃黏膜）。我們的應(yīng)對(duì)是：骨筋膜室綜合征（OCS）：“被忽視的截肢元兇”表現(xiàn)：小腿進(jìn)行性腫脹（周徑較健側(cè)增粗＞3cm）、皮膚張力高（按壓無(wú)凹陷）、被動(dòng)牽拉足趾時(shí)劇痛（張叔術(shù)后48小時(shí)，被動(dòng)背屈大腳趾時(shí)喊“像筋被扯斷”）。護(hù)理關(guān)鍵：每4小時(shí)測(cè)量小腿周徑（在脛骨結(jié)節(jié)下10cm標(biāo)記），觸診“筋膜室張力”（硬如木板提示壓力＞30mmHg），一旦懷疑OCS，立即通知醫(yī)生行筋膜切開術(shù)（張叔因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，予20%甘露醇125ml靜滴q8h脫水，腫脹在72小時(shí)內(nèi)消退）。感染：“從針眼到創(chuàng)面的防線”張叔留置動(dòng)脈鞘管48小時(shí)，我們每天用2%氯己定消毒穿刺點(diǎn)（順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針，直徑＞10cm），覆蓋透明敷貼（潮濕或滲血時(shí)及時(shí)更換），術(shù)后3天查血常規(guī)（白細(xì)胞8.2×10?/L，正常），未發(fā)生感染。（過(guò)渡：當(dāng)張叔能扶著助行器在病房走兩步，笑著說(shuō)“腳終于有熱乎氣了”時(shí)，我們知道，護(hù)理的下一程是——幫他把“暫時(shí)的安全”變成“長(zhǎng)期的健康”。）07健康教育健康教育下肢動(dòng)脈閉塞的康復(fù)，是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的接力賽。我們?yōu)閺埵逯贫恕叭A段”教育計(jì)劃：1.住院期（術(shù)后1-7天）：“保命”教育用藥“三記”：記抗凝藥（利伐沙班10mgqd）的時(shí)間（晨起空腹）、記出血信號(hào)（牙齦出血＞5分鐘、黑便）、記漏服處理（漏服≤12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)）；體位“三不”：不蹺二郎腿（壓迫腘動(dòng)脈）、不穿緊身褲（影響血流）、不長(zhǎng)時(shí)間下垂（加重腫脹）；癥狀“三早”：早發(fā)現(xiàn)（突發(fā)疼痛/蒼白）、早報(bào)告（立即按呼叫鈴）、早處理（黃金6小時(shí)）。健康教育2.出院后（1-3個(gè)月）：“保腿”教育運(yùn)動(dòng)處方：從每天3次、每次5分鐘“踝泵運(yùn)動(dòng)”（背屈→跖屈，20次/組）開始，逐漸增加到每天30分鐘步行（以“不出現(xiàn)小腿酸痛”為度）；飲食指導(dǎo)：低鹽（＜5g/天）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、綠葉菜），張叔愛(ài)吃紅燒肉，我們和他商量“每周最多吃1次，用橄欖油炒”；足部護(hù)理：每天溫水洗腳（水溫＜40℃），用軟毛巾擦干趾縫（防真菌），指甲平剪（避免嵌甲），不赤足行走（防外傷）。健康教育3.長(zhǎng)期管理（3個(gè)月以上）：“防病”教育基礎(chǔ)病控制：高血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、糖尿病（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），張叔出院后我們聯(lián)合社區(qū)護(hù)士，每2周上門測(cè)血壓、血糖；戒煙“四步法”：明確動(dòng)機(jī)（“您孫子說(shuō)‘爺爺戒煙就陪我踢球’”）、替代習(xí)慣（想吸煙時(shí)嚼口香糖）、藥物輔助（尼古丁貼片）、家人監(jiān)督（老伴每天記錄吸煙數(shù)）；定期復(fù)診：術(shù)后1、3、6個(gè)月查ABI（目標(biāo)≥0.6）、下肢動(dòng)脈超聲（觀察是否有再狹窄），每年查一次CTA。三個(gè)月后隨訪，張叔的ABI升至0.7，能每天散步20分鐘，他老伴說(shuō)：“現(xiàn)在他比我們還認(rèn)真，藥盒上貼滿了小標(biāo)簽，戒煙也快3個(gè)月了?！?8總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會(huì)到：急危重癥下肢動(dòng)脈閉塞的護(hù)理，是