2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥馬爾尼菲青霉病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，馬爾尼菲青霉?。≒enicilliosismarneffei，PSM）仍是免疫缺陷人群中威脅生命的重要機會性感染。作為一種由馬爾尼菲青霉菌（Penicilliummarneffei，PM）引起的深部真菌病，其發(fā)病率在HIV感染者中僅次于結核和隱球菌病，而在非HIV免疫缺陷人群（如器官移植、腫瘤化療患者）中的檢出率也逐年攀升。我曾在ICU輪轉(zhuǎn)時接觸過一位HIV合并馬爾尼菲青霉病的年輕患者，他入院時全身密布壞死性皮疹、高熱不退，最終通過多學科協(xié)作和精細護理轉(zhuǎn)危為安——這段經(jīng)歷讓我深刻意識到：急危重癥馬爾尼菲青霉病的護理，絕非簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要從病原學特點、免疫狀態(tài)、多器官受累等維度構建系統(tǒng)性護理框架，更要以“人”為中心，兼顧生理與心理需求。今天，我將結合近三年參與的12例急危重癥馬爾尼菲青霉病護理經(jīng)驗，從病例到總結，與各位同仁分享這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹2024年10月，我們科收治了一位讓我至今印象深刻的患者——32歲男性，主訴“反復高熱伴全身皮疹1月，加重伴呼吸困難3天”。患者有明確HIV感染史5年，未規(guī)律抗病毒治療，CD4+T淋巴細胞計數(shù)入院時僅28個/μL（正常500-1500個/μL）。入院時查體：體溫39.8℃，呼吸28次/分，血壓98/62mmHg，神清但煩躁；顏面部、軀干及四肢可見密集紅色丘疹，部分融合成斑塊，中央有壞死性潰瘍，觸痛明顯；雙肺可聞及細濕啰音，右下肺呼吸音減弱；肝肋下3cm，質(zhì)韌，脾未觸及；口腔黏膜可見白色膜狀物（考慮鵝口瘡）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞18.2×10?/L（中性粒細胞89%），血紅蛋白82g/L；C反應蛋白215mg/L，降鈣素原0.8ng/mL；血培養(yǎng)陰性（需培養(yǎng)2-4周），骨髓涂片見大量圓形/橢圓形真菌孢子，部分可見橫隔（PM典型特征）；肺部CT提示雙肺多發(fā)結節(jié)影，部分伴空洞形成；G試驗（真菌β-D-葡聚糖）陽性，GM試驗（半乳甘露聚糖）陰性（PM為青霉屬，GM試驗可能假陰性）。入院診斷：①播散性馬爾尼菲青霉?。蔽Ｖ匕Y型）；②獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS期）；③Ⅰ型呼吸衰竭；④中度貧血。03護理評估護理評估面對這樣一位多系統(tǒng)受累的急?；颊撸覀兊淖o理評估必須“全面但有重點”。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們補充了關鍵信息：患者因工作原因長期熬夜，近3個月體重下降12kg（提示慢性消耗）；1月前無誘因出現(xiàn)高熱（最高40℃），自行服用“退燒藥”無效，皮疹從胸背部逐漸蔓延至全身；3天前出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃痰，活動后氣促——這些信息與PM感染“起病隱匿、進展迅速”的特點高度吻合。身體狀況評估我們采用“系統(tǒng)回顧法”逐一排查：體溫與感染：持續(xù)高熱（39.5-40℃），熱型不規(guī)則，物理降溫效果短暫，提示深部真菌感染未控制；皮膚黏膜：皮疹分布于暴露部位（面頸）及軀干，部分潰瘍滲液，有繼發(fā)細菌感染風險；口腔鵝口瘡提示合并念珠菌感染；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快（28次/分），血氧飽和度88%（未吸氧），雙肺濕啰音，結合CT提示肺部受累是呼吸衰竭主因；消化系統(tǒng)：肝大伴觸痛，患者訴“右上腹隱痛”，需警惕肝脾播散（PM易侵犯單核-巨噬細胞系統(tǒng)）；身體狀況評估營養(yǎng)狀況：BMI17.2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（低蛋白血癥），提示長期營養(yǎng)攝入不足或消耗增加；神經(jīng)精神狀態(tài)：患者因反復高熱、皮疹疼痛及對預后的擔憂，表現(xiàn)為焦慮（入睡困難、頻繁詢問病情），但意識清楚，無神經(jīng)定位體征（暫未累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。心理社會評估患者為外來務工人員，獨自在本地工作，家屬因“傳染病”顧慮未陪同，經(jīng)濟壓力大（自費抗病毒藥物及抗真菌治療費用高）。訪談中他反復說：“我是不是沒救了？”——這種孤獨感和絕望感，是急危重癥患者常見的心理狀態(tài)，也是護理中不可忽視的“隱性病灶”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們整理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體溫過高：與播散性馬爾尼菲青霉菌感染及合并細菌感染有關；02皮膚完整性受損：與真菌侵犯皮膚及皮疹壞死、潰瘍有關；03氣體交換受損：與肺部真菌感染導致肺泡-毛細血管膜損傷、通氣/血流比例失調(diào)有關；04營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與長期高熱消耗、食欲減退及消化吸收功能障礙有關；05潛在并發(fā)癥：敗血癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、呼吸衰竭加重；06焦慮：與疾病進展快、預后不確定及社會支持不足有關。0705護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標及個性化措施，貫穿“監(jiān)測-干預-評價”閉環(huán)。體溫過高目標：3天內(nèi)體溫峰值降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復正常（36-37.5℃）。措施：嚴密監(jiān)測：每2小時測體溫，記錄熱型（該患者為弛張熱）；同時監(jiān)測心率（體溫每升高1℃，心率增加10-15次/分），警惕高熱誘發(fā)心肌缺血；物理降溫：體溫＞38.5℃時，使用冰袋（包裹毛巾）置于腋窩、腹股溝等大血管處，避免冰袋直接接觸皮疹（防止凍傷加重皮膚損傷）；溫水擦浴時動作輕柔，避開潰瘍面；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥加重胃黏膜損傷），用藥后30分鐘復測體溫并記錄出汗情況，及時更換潮濕衣物（防受涼）；體溫過高病因干預：關鍵是配合醫(yī)生落實抗真菌治療——該患者予兩性霉素B脂質(zhì)體（0.7mg/kg/d）靜脈滴注，我們嚴格控制滴速（2-4小時），每小時巡視觀察有無寒戰(zhàn)、高熱（輸液反應），提前備好地塞米松及氯苯那敏；同時，口腔鵝口瘡予制霉菌素甘油涂抹，減少局部真菌負荷。皮膚完整性受損目標：1周內(nèi)皮疹無繼發(fā)感染，潰瘍面滲出減少；2周內(nèi)潰瘍開始結痂愈合。措施：清潔護理：每日用0.9%氯化鈉溶液清洗皮疹及潰瘍面（避免刺激性消毒劑），棉簽輕柔清除滲液及壞死組織，動作如“羽毛掃過”，患者常說“你們輕一點，我就沒那么疼了”；局部用藥：潰瘍面涂擦兩性霉素B軟膏（抗真菌），滲液多的部位覆蓋無菌藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進愈合），外層用無菌紗布固定；環(huán)境與體位：保持病室溫度22-24℃、濕度50-60%（減少出汗刺激皮疹）；協(xié)助患者每2小時翻身，避免皮疹受壓（尤其骶尾部）；健康指導：剪短患者指甲，戴棉質(zhì)手套防抓撓；告知“皮疹癢的時候可以輕輕拍，別摳”，我們還準備了轉(zhuǎn)移注意力的小方法——比如播放他喜歡的音樂，和他聊家鄉(xiāng)的事。氣體交換受損目標：24小時內(nèi)血氧飽和度維持在92%以上（吸氧狀態(tài)），7天內(nèi)呼吸頻率降至20次/分以下。措施：氧療管理：初始予鼻導管吸氧（3L/min），監(jiān)測指脈氧，若＜92%則升級為面罩吸氧（5L/min）；該患者3天后氧合改善，改為鼻導管2L/min；呼吸支持：指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），痰液黏稠時予霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸），必要時經(jīng)口吸痰（嚴格無菌操作，避免交叉感染）；體位干預：取半臥位（床頭抬高30-45），利于膈肌下降、肺擴張；病情允許時協(xié)助床邊坐立，每日2次，每次10分鐘；氣體交換受損病情觀察：每4小時聽診雙肺呼吸音，記錄痰液量及性狀（該患者痰液從黃稠轉(zhuǎn)為白色稀痰，提示感染控制）；動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析（入院時PaO?58mmHg，7天后升至82mmHg）。營養(yǎng)失調(diào)目標：1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，2周內(nèi)體重穩(wěn)定（無繼續(xù)下降）。措施：飲食指導：與營養(yǎng)科協(xié)作制定高蛋白、高熱量、易消化飲食（如魚泥、蛋羹、酸奶），避免辛辣刺激（防口腔疼痛加重）；患者食欲差時，少量多餐（每日6-8餐），鼓勵家屬帶他愛吃的家鄉(xiāng)粥（他說“喝媽媽煮的小米粥，胃里舒服”）；腸內(nèi)營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜50%目標量），予鼻飼瑞代（糖尿病型，避免高糖加重感染），從50ml/h起始，逐漸增加至100ml/h；腸外營養(yǎng)：該患者入院時白蛋白32g/L，予靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），同時補充維生素B、C（促進黏膜修復）；監(jiān)測指標：每日記錄飲食攝入量（用飲食日記），每周測體重（晨起空腹），復查前白蛋白（更敏感反映近期營養(yǎng)狀況）。潛在并發(fā)癥預防目標：住院期間不發(fā)生敗血癥、MODS及呼吸衰竭加重。措施：敗血癥監(jiān)測：每4小時測血壓、脈搏，觀察肢端溫度（該患者入院時四肢涼，血壓偏低，提示早期休克）；動態(tài)復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原（若PCT＞2ng/mL提示細菌感染，需加用抗生素）；MODS預警：監(jiān)測尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、肝功能（ALT/AST升高提示肝損傷）、凝血功能（D-二聚體升高提示高凝狀態(tài)）；該患者曾出現(xiàn)ALT120U/L（正常值0-40），考慮兩性霉素B肝毒性，及時予還原型谷胱甘肽保肝；呼吸衰竭管理：備氣管插管及呼吸機于床旁，若出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分、PaO?＜50mmHg、意識模糊，立即配合醫(yī)生行機械通氣。焦慮干預目標：3天內(nèi)患者自述“緊張感減輕”，能配合治療；1周內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠＞5小時）。措施：信息支持：用通俗語言解釋病情（“您的高熱和皮疹是一種真菌引起的，我們用的藥能殺死它，但需要時間”），避免使用“絕癥”“沒救了”等詞匯；情感陪伴：每天固定15分鐘與患者聊天（他喜歡聊養(yǎng)過的狗、老家的山），握著他的手說“我們和您一起扛”；聯(lián)系其家屬（起初抗拒，后經(jīng)護士多次溝通，母親從老家趕來），家屬陪伴當天，他說“媽在這兒，我踏實多了”；環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜（夜間調(diào)暗燈光），必要時予唑吡坦（5mgqn）助眠，用藥后觀察睡眠時長及晨起精神狀態(tài)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理馬爾尼菲青霉病急危重癥患者最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，我們總結了“三早”原則（早識別、早干預、早報告）。敗血癥觀察要點：體溫驟升（＞40℃）或驟降（＜36℃）、血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、意識模糊、皮膚花斑；實驗室指標：血小板＜100×10?/L、乳酸＞2mmol/L。護理措施：立即建立中心靜脈通路（快速補液），遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素維持血壓，采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套），并通知醫(yī)生。呼吸衰竭加重觀察要點：呼吸頻率＞30次/分、血氧飽和度＜90%（吸氧狀態(tài)）、口唇發(fā)紺、輔助呼吸肌參與（鼻翼扇動、三凹征）、血氣分析PaO?＜60mmHg。護理措施：調(diào)高氧流量（面罩10L/min），協(xié)助取端坐位，準備無創(chuàng)呼吸機（若意識清楚）或氣管插管（若意識障礙），同時予甲強龍（減輕肺部炎癥反應）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點：少尿（＜400ml/d）、血肌酐＞176.8μmol/L（腎）；黃疸（總膽紅素＞34.2μmol/L）、肝性腦?。ㄒ庾R障礙）（肝）；凝血功能異常（PT延長＞3秒、INR＞1.5）（凝血）。護理措施：腎損傷時限制液體入量（前一日尿量+500ml），必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；肝損傷時調(diào)整抗真菌藥物（如換用伏立康唑），予護肝治療；凝血異常時補充新鮮冰凍血漿。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定（體溫正常、皮疹結痂、氧合改善）準備出院時，健康教育是“最后一公里”，直接影響預后。我們采用“一對一+書面資料+家屬參與”模式。疾病知識告知“馬爾尼菲青霉病由土壤中的真菌引起，免疫力低下時易感染，避免接觸腐爛植物、潮濕環(huán)境”；強調(diào)“HIV是基礎病因，必須終身規(guī)律服用抗病毒藥物（如替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫），不可自行停藥”。用藥指導抗真菌治療需足療程（至少3個月，初始2周兩性霉素B，后口服伊曲康唑），告知“伊曲康唑需與可樂同服（酸性環(huán)境促進吸收），定期查肝功能（每2周1次）”；觀察藥物副作用（兩性霉素B可能引起寒戰(zhàn)、腎損傷；伊曲康唑可能引起惡心、頭痛），出現(xiàn)不適及時就診。生活指導活動：避免劇烈運動（可散步30分鐘/天），注意保暖（防感冒）。衛(wèi)生：勤洗手（六步洗手法），口腔用軟毛牙刷（防出血），皮疹結痂后勿強行撕脫；營養(yǎng)：繼續(xù)高蛋白飲食（魚、蛋、奶），避免生肉、生海鮮（防其他感染）；CBA隨訪指導出院后1周、2周、1月、3月復查：血常規(guī)、肝腎功能、CD4+T細胞計數(shù)、真菌涂片（骨髓/皮疹）；若出現(xiàn)高熱、皮疹復發(fā)、呼吸困難，立即急診就診?；颊叱鲈簳r，他母親拉著我的手說：“多虧你們細心，孩子現(xiàn)在能自己吃飯、走路了。”這句話讓我深刻體會到：護理的溫度，就藏在這些“被需要”的細節(jié)里。08總結總結馬爾尼菲青霉病急危重癥的護理，是一場“與時間賽跑、與真菌較量”的戰(zhàn)役。從監(jiān)測體溫到護理皮疹，從改善氧合到安撫情緒，每個環(huán)節(jié)都需要“精準+溫度”——精準源于對疾病病理的深刻理解（如PM侵犯單核-巨噬細胞系統(tǒng)導致多器官受累），溫度則來自對患者作為“人”的尊重（如傾聽他的恐懼、滿足他的情感需求）?；仡欉@12例患者的護理經(jīng)驗，我總