2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥血糖管理護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在ICU工作了12年的護(hù)理組長，我常說：“急危重癥患者的血糖，就像走鋼絲——高了低了都危險，穩(wěn)才是關(guān)鍵?！边@些年見過太多因血糖波動加重病情的例子：有位急性心梗患者，入院時空腹血糖18.6mmol/L，術(shù)后出現(xiàn)切口不愈合；也有位膿毒癥老人，胰島素泵使用不當(dāng)，夜間突發(fā)低血糖昏迷。2025年最新版《中國急危重癥患者血糖管理專家共識》明確指出：“血糖持續(xù)波動＞2.2mmol/L或空腹＞10mmol/L、隨機(jī)＞12.2mmol/L時，患者死亡率增加3倍?！边@組數(shù)據(jù)讓我更深刻意識到，血糖管理不是簡單的“打胰島素”，而是涵蓋監(jiān)測、評估、干預(yù)、教育的全流程護(hù)理工程。今天，我想用一個真實病例，和大家聊聊急危重癥血糖管理的“里子”。02病例介紹病例介紹記得去年11月，我們科收了位58歲的王大叔。他因“發(fā)熱伴意識模糊3天”急診入院，既往有2型糖尿病史10年，平時口服二甲雙胍，但近1周因腹瀉自行停藥。入院時體溫39.2℃，呼吸28次/分（深大呼吸），血壓85/50mmHg，皮膚干燥、彈性差，呼出氣體有爛蘋果味。急查血?dú)猓簆H7.21，HCO??12mmol/L；隨機(jī)血糖26.8mmol/L，血酮3.5mmol/L（正常＜0.6）；白細(xì)胞22×10?/L，CRP180mg/L。診斷為“膿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。主管醫(yī)生立即予補(bǔ)液（生理鹽水+小劑量胰島素持續(xù)泵入）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）治療，而我們護(hù)理團(tuán)隊的任務(wù)，是在接下來的72小時內(nèi)，把王大叔的血糖從“過山車”狀態(tài)穩(wěn)穩(wěn)拉回安全區(qū)。03護(hù)理評估護(hù)理評估0504020301面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“細(xì)到毛孔”。我?guī)е?zé)任護(hù)士小周，從五個維度展開：基礎(chǔ)病史與用藥史：王大叔雖有糖尿病，但平時僅口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血糖；近1周腹瀉未進(jìn)食，自行停藥，這是DKA的誘因——感染+藥物中斷+脫水。癥狀與體征：深大呼吸（代償性排酸）、皮膚干燥（脫水）、意識模糊（高滲狀態(tài)影響腦功能）、心率110次/分（脫水+感染性休克早期）。實驗室指標(biāo)：除了血糖、血酮，重點(diǎn)看血?dú)猓ㄋ嶂卸境潭龋㈦娊赓|(zhì)（血鉀3.2mmol/L，需警惕補(bǔ)鉀后高鉀風(fēng)險）、乳酸（2.8mmol/L，提示組織灌注不足）。治療措施影響：胰島素泵輸注速率（初始0.1U/kg/h）、補(bǔ)液速度（前2小時1000ml生理鹽水）、抗生素使用時間（需避開胰島素輸注高峰，避免血糖波動）。護(hù)理評估患者與家屬認(rèn)知：王大叔老伴說：“他總覺得血糖高點(diǎn)沒事，腹瀉時怕吃藥更難受，就停了?！边@說明家屬對“藥物不能隨意中斷”“感染時需加強(qiáng)監(jiān)測”完全沒概念。評估結(jié)束時，小周在護(hù)理記錄上寫：“患者存在嚴(yán)重高血糖伴酮癥酸中毒，脫水及電解質(zhì)紊亂，基礎(chǔ)疾病管理意識薄弱，需重點(diǎn)關(guān)注血糖波動、補(bǔ)液反應(yīng)及并發(fā)癥?！蔽已a(bǔ)了一句：“還要注意老年患者對低血糖的耐受性差，避免矯枉過正?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了4個核心護(hù)理診斷：血糖過高（與胰島素不足、感染應(yīng)激有關(guān)）：依據(jù)是隨機(jī)血糖26.8mmol/L，血酮陽性。潛在并發(fā)癥：低血糖/高滲狀態(tài)/電解質(zhì)紊亂：胰島素泵使用中可能因劑量調(diào)整不當(dāng)或進(jìn)食不足導(dǎo)致低血糖；補(bǔ)液不足或胰島素敏感度過高可能誘發(fā)高滲；血鉀初始低，補(bǔ)鉀后需警惕高鉀。體液不足（與脫水、嘔吐、高血糖滲透性利尿有關(guān)）：依據(jù)是皮膚彈性差、血壓低、尿量（入院前6小時僅80ml）。知識缺乏（缺乏糖尿病急性并發(fā)癥預(yù)防及血糖監(jiān)測知識）：依據(jù)是患者自行停藥、家屬對感染期血糖管理無認(rèn)知。護(hù)理診斷小周問：“為什么不把‘有皮膚完整性受損的危險’放進(jìn)去？”我解釋：“當(dāng)前首要矛盾是挽救生命，等血糖穩(wěn)定、脫水糾正后，再關(guān)注壓瘡風(fēng)險更實際。護(hù)理診斷要分輕重緩急?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：24小時內(nèi)血糖降至8-10mmol/L，血酮轉(zhuǎn)陰，pH恢復(fù)正常；72小時內(nèi)無低血糖（＜3.9mmol/L）或嚴(yán)重高血糖（＞13.9mmol/L）事件；患者及家屬掌握感染期血糖管理要點(diǎn)。具體措施分四步走：：動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)控（貫穿全程）前4小時每30分鐘測指尖血糖（血糖儀+靜脈血交叉驗證，避免誤差）；4-24小時每小時測1次；穩(wěn)定后每2-4小時測1次。同步監(jiān)測血酮（每2小時1次至轉(zhuǎn)陰）、血?dú)猓?小時1次至pH＞7.35）、電解質(zhì)（每2小時1次至血鉀穩(wěn)定在4.0-5.0mmol/L）。我特意交代小周：“王大叔用的是胰島素泵，泵管要避開輸液側(cè)手臂，避免補(bǔ)液稀釋胰島素；穿刺點(diǎn)每12小時消毒更換，防止感染——感染會反過來加重高血糖。”第二步：胰島素輸注“穩(wěn)”字當(dāng)頭初始劑量按0.1U/kg/h（王大叔65kg，即6.5U/h），用生理鹽水配制（50ml生理鹽水+50U胰島素，1ml=1U），泵速6.5ml/h。：動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)控（貫穿全程）每1小時根據(jù)血糖調(diào)整泵速：血糖＞13.9mmol/L，泵速增加1-2ml/h；8-13.9mmol/L，維持原速；＜8mmol/L，泵速減1ml/h并通知醫(yī)生（必要時靜推50%葡萄糖10ml）。王大叔入院2小時后血糖降至20.1mmol/L，血酮2.8mmol/L，我們維持泵速；4小時后血糖15.3mmol/L，泵速減至5ml/h；6小時后血糖11.2mmol/L，泵速3ml/h——像調(diào)琴弦，慢了緊，快了松。第三步：補(bǔ)液與電解質(zhì)管理“快而不慌”前2小時快速補(bǔ)液1000ml（生理鹽水），糾正脫水；第3-6小時再補(bǔ)1000ml（生理鹽水+氯化鉀1.5g，因血鉀3.2mmol/L）；6小時后根據(jù)尿量（需＞0.5ml/kg/h）調(diào)整為5%葡萄糖+胰島素（糖:胰島素=4:1），防止低血糖。：動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)控（貫穿全程）小周第一次見這么快的補(bǔ)液速度，緊張得一直看監(jiān)護(hù)儀。我提醒她：“密切觀察頸靜脈充盈度和肺部啰音，王大叔有高血壓史，避免補(bǔ)液過量導(dǎo)致心衰——這也是急危重癥護(hù)理的‘平衡術(shù)’?！钡谒牟剑盒睦砼c基礎(chǔ)護(hù)理“柔中帶剛”王大叔意識轉(zhuǎn)清后總說“渴得慌”，想多喝涼水。我們耐心解釋：“現(xiàn)在喝太多會加重水腫，等血糖降下來，醫(yī)生允許了就能喝溫水。”同時用棉簽蘸水濕潤他的口唇，緩解不適。老伴總問“什么時候能吃飯”，我們解釋：“等血酮轉(zhuǎn)陰、血糖穩(wěn)定在10mmol/L左右，就可以從米湯、藕粉開始，少量多餐——您記著，他現(xiàn)在的胃就像剛醒的嬰兒，得慢慢喂?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥血糖管理中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不留意就會“觸礁”。我們重點(diǎn)盯了3類：低血糖（最兇險的“隱形殺手”）王大叔入院12小時后，血糖降至8.5mmol/L，泵速減至2ml/h。凌晨2點(diǎn)，他突然煩躁、出冷汗，我立即測血糖——3.2mmol/L！馬上靜推50%葡萄糖20ml，10分鐘后復(fù)測4.8mmol/L，再喂了半塊餅干。事后分析：他前1小時尿量突然增加（補(bǔ)液起效），胰島素代謝加快，而我們調(diào)整泵速時沒及時減少基礎(chǔ)量。教訓(xùn)是：尿量＞100ml/h時，需警惕胰島素清除率增加，泵速要提前微調(diào)。高滲高血糖綜合征（HHS）HHS多見于老年患者，特點(diǎn)是血糖極高（＞33.3mmol/L）、滲透壓高（＞320mOsm/L）、無明顯酮癥。王大叔雖以DKA入院，但如果補(bǔ)液不足或胰島素劑量不夠，可能進(jìn)展為HHS。我們每4小時計算血漿滲透壓（公式：2×(Na?+K?)+血糖+尿素氮），入院時318mOsm/L（臨界值），補(bǔ)液后逐漸降至295mOsm/L，安全過關(guān)。電解質(zhì)紊亂（最易被忽視的“配角”）王大叔血鉀入院時3.2mmol/L（低），補(bǔ)鉀后6小時升至5.1mmol/L（高）。我們立即暫停補(bǔ)鉀，復(fù)查心電圖（無T波高尖），繼續(xù)監(jiān)測——原來他腎功能正常（肌酐89μmol/L），補(bǔ)鉀速度（每小時＜1g）沒問題，但感染控制后細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鉀回升。這提醒我們：感染應(yīng)激期，鉀離子會在細(xì)胞內(nèi)外“搬家”，不能只看單次結(jié)果。07健康教育健康教育王大叔出院前，我和責(zé)任護(hù)士給他們老兩口開了“小灶”：急性事件期的“三不要”“發(fā)燒、腹瀉這些小病，不要自行停藥！不要不吃飯！不要不測血糖！您上次就是因為腹瀉停了藥，又吃不下飯，身體只能分解脂肪供能，才會酮癥酸中毒?！毖潜O(jiān)測的“三個時間點(diǎn)”“空腹（晨起）、餐后2小時、睡前必須測，感染時每4小時測一次。血糖儀要定期校準(zhǔn)，試紙別受潮——您看，這是我們科的血糖記錄本，您照著畫鉤就行。”低血糖的“三步處理法”“心慌、出汗、手抖時，先測血糖?。?.9mmol/L的話，馬上吃15g糖（2塊方糖、半杯果汁），15分鐘后再測。還低，再吃15g。如果意識不清，趕緊送醫(yī)院——這張卡片您放兜里，關(guān)鍵時候能救命?！崩习榧t著眼說：“以前總覺得他自己能管，現(xiàn)在才知道，我們家屬也得學(xué)?！蔽遗牧伺乃氖郑骸澳浿枪芾聿皇且粋€人的事，是咱們一起‘守’出來的?！?8總結(jié)總結(jié)這些年，我見過太多因血糖管理不到位“推倒重來”的病例，也見證過無數(shù)患者因精準(zhǔn)護(hù)理轉(zhuǎn)危為安。2025年的血糖管理，不再是“控高”或“防低”的單一目標(biāo)，而是“穩(wěn)”字當(dāng)先——穩(wěn)監(jiān)測、穩(wěn)調(diào)控、穩(wěn)教育。作為急危重癥護(hù)士，我們既是“血