2025醫(yī)學(xué)急危重癥循證護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在ICU工作的第8年，依然記得第一次獨(dú)立接管多器官功能衰竭患者時(shí)的緊張——監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)值像一串密碼，每一次警報(bào)都牽動(dòng)著神經(jīng)。這些年，隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我們逐漸意識(shí)到：僅憑經(jīng)驗(yàn)護(hù)理已無法滿足患者需求，必須讓每一個(gè)護(hù)理決策都“有據(jù)可依”。循證護(hù)理（Evidence-BasedNursing,EBN）不是簡單的“查文獻(xiàn)、套指南”，而是將最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者意愿三者結(jié)合的動(dòng)態(tài)過程。在急危重癥領(lǐng)域，時(shí)間以分鐘甚至秒計(jì)算，一個(gè)錯(cuò)誤的體位調(diào)整可能加重缺氧，一次延遲的液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致不可逆的器官損傷。2023年《中國急危重癥護(hù)理指南》明確指出：“循證護(hù)理是降低急危重癥患者死亡率、改善預(yù)后的核心支撐?！鼻把越裉欤覍⒁越趨⑴c救治的一位“嚴(yán)重膿毒癥合并多器官功能障礙”患者為例，結(jié)合最新版SSC膿毒癥指南（2021）、《中國成人嚴(yán)重感染與膿毒癥休克治療指南》（2023）及臨床實(shí)踐，與大家分享急危重癥循證護(hù)理的全流程。希望通過這個(gè)真實(shí)案例，讓“循證”不再是書本上的概念，而是我們面對(duì)每一位急?；颊邥r(shí)的“思維本能”。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診的平車推進(jìn)來一位58歲男性患者，家屬攥著病歷本的手直發(fā)抖：“三天前發(fā)燒，以為是感冒，今天突然說胡話，血壓也測(cè)不到了……”患者張某，58歲，既往糖尿病史10年（未規(guī)律用藥），因“發(fā)熱伴意識(shí)模糊3天，血壓下降2小時(shí)”入院。急診查：體溫39.6℃，心率138次/分，呼吸32次/分，血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素維持中）；指脈氧82%（面罩吸氧10L/min）；血乳酸6.2mmol/L（正常0.5-1.6），降鈣素原（PCT）28ng/ml（正常＜0.5）；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影，考慮重癥肺炎；床邊超聲提示膽囊壁增厚、毛糙，腹腔少量積液。急診診斷：嚴(yán)重膿毒癥（感染源考慮肺部+膽道）、膿毒癥休克、2型糖尿病、低氧血癥。入院后立即予氣管插管機(jī)械通氣，中心靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇（EGDT），經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南西司他丁+萬古霉素抗感染，并轉(zhuǎn)入ICU。病例介紹剛接手時(shí)，患者意識(shí)模糊，雙手不自主抓扯氣管插管，四肢濕冷，留置尿管引流出深黃色尿液20ml/h（已持續(xù)2小時(shí)）。家屬在門外抹著眼淚說：“他平時(shí)身體挺好的，怎么突然這么重？”那一刻我知道，我們不僅要救患者的命，更要幫家屬建立信心——而這一切，都需要“循證”來打底。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我們團(tuán)隊(duì)按照“ABCDE”評(píng)估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)、Exposure暴露）展開，同時(shí)結(jié)合急危重癥特異性工具，確保不漏掉任何細(xì)節(jié)。生理評(píng)估呼吸功能：機(jī)械通氣模式為容量控制（VC），潮氣量420ml（6ml/kg理想體重），PEEP（呼氣末正壓）8cmH?O，F(xiàn)iO?（氧濃度）60%；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.28，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，乳酸5.9mmol/L（提示組織缺氧）；肺部聽診雙肺滿布濕啰音，叩診濁音——符合ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）柏林標(biāo)準(zhǔn)（PaO?/FiO?=108mmHg，屬于中重度）。循環(huán)功能：CVP8mmHg（目標(biāo)8-12mmHg），MAP（平均動(dòng)脈壓）65mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持）；四肢皮膚花斑，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）4秒（正常＜2秒）；尿量20ml/h（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，提示急性腎損傷）。生理評(píng)估感染指標(biāo)：PCT28ng/ml（提示嚴(yán)重細(xì)菌感染），白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞占比92%；血培養(yǎng)（入院時(shí)）待回報(bào)，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（ESBL陽性）。代謝與內(nèi)環(huán)境：隨機(jī)血糖22.3mmol/L（糖尿病未控制），血鉀3.2mmol/L（低鉀血癥），血鈉132mmol/L（低鈉血癥）。心理與社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)模糊時(shí)仍有煩躁，插管后出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗（自主呼吸頻率＞30次/分），可能與焦慮、疼痛有關(guān)；家屬文化程度不高，對(duì)“膿毒癥”“多器官衰竭”等術(shù)語完全陌生，反復(fù)詢問“能不能救過來”“大概要花多少錢”，顯示出明顯的無助與恐懼。循證工具應(yīng)用我們同步使用了SOFA評(píng)分（序貫器官衰竭評(píng)分）評(píng)估病情嚴(yán)重程度：呼吸（PaO?/FiO?=108，評(píng)分3分）、循環(huán)（去甲腎上腺素劑量＞0.1μg/kg/min，評(píng)分2分）、腎臟（尿量＜0.5ml/kg/h，評(píng)分2分）、凝血（血小板120×10?/L，評(píng)分1分）、肝臟（總膽紅素25μmol/L，評(píng)分0分）、神經(jīng)（GCS評(píng)分10分，評(píng)分1分）——總分9分，提示病情危重（SOFA≥5分死亡率顯著升高）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們通過“問題-原因-證據(jù)”三維分析，梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1.氣體交換受損與ARDS導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（證據(jù)：PaO?/FiO?=108mmHg，雙肺濕啰音）。2.組織灌注無效（全身）與膿毒癥休克導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足、血管收縮功能障礙有關(guān)（證據(jù)：MAP65mmHg，乳酸5.9mmol/L，尿量＜0.5ml/kg/h）。3.體溫過高與嚴(yán)重感染導(dǎo)致炎癥因子釋放有關(guān)（證據(jù)：體溫39.6℃，PCT28ng/ml）。護(hù)理診斷4.有導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈置管、氣管插管等侵入性操作有關(guān)（證據(jù)：機(jī)械通氣＞48小時(shí)，CVC留置）。5.焦慮（家屬）與病情危重、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定有關(guān)（證據(jù)：家屬反復(fù)詢問“能不能救”，言語中帶哭腔）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們以2023年《中國急危重癥護(hù)理實(shí)踐指南》為框架，制定了“24小時(shí)-72小時(shí)-出院前”分階段目標(biāo)，并細(xì)化了循證支持的干預(yù)措施。階段一：24小時(shí)目標(biāo)（穩(wěn)定生命體征，控制炎癥反應(yīng)）目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)將PaO?/FiO?提升至150mmHg以上，人機(jī)同步良好。措施：肺保護(hù)通氣：根據(jù)ARDS指南（2023），維持潮氣量4-6ml/kg理想體重（患者理想體重65kg，潮氣量390-450ml），PEEP逐步上調(diào)至10-12cmH?O（每2小時(shí)評(píng)估氧合）；俯臥位通氣：每日12-16小時(shí)（證據(jù)：PROSEVA研究顯示，中重度ARDS患者早期俯臥位可降低28天死亡率）；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理：使用丙泊酚（目標(biāo)RASS評(píng)分-2~-1）聯(lián)合芬太尼（NRS評(píng)分≤3分），減少人機(jī)對(duì)抗；階段一：24小時(shí)目標(biāo)（穩(wěn)定生命體征，控制炎癥反應(yīng)）氣道護(hù)理：每2小時(shí)聲門下吸引（預(yù)防VAP，證據(jù)等級(jí)A級(jí)），按需氣道內(nèi)吸痰（負(fù)壓-100~-150mmHg，避免過度刺激）。目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)乳酸降至＜2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h。措施：液體復(fù)蘇：按照EGDT方案，前3小時(shí)輸入30ml/kg晶體液（患者體重70kg，需輸入2100ml），監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、MAP（≥65mmHg）；血管活性藥物管理：去甲腎上腺素從0.3μg/kg/min起始，根據(jù)MAP調(diào)整劑量（最高不超過2.0μg/kg/min），同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%（證據(jù)：SSC指南推薦）；階段一：24小時(shí)目標(biāo)（穩(wěn)定生命體征，控制炎癥反應(yīng)）腎臟保護(hù)：避免使用腎毒性藥物，維持MAP≥65mmHg（證據(jù)：AKI改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO指南）；血糖控制：使用胰島素泵，目標(biāo)血糖8-10mmol/L（證據(jù)：NICE-SUGAR研究顯示，嚴(yán)格控制（4.5-6.0mmol/L）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，寬松控制更安全）。目標(biāo)3：12小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下。措施：物理降溫：冰毯機(jī)設(shè)置36-37℃（避免低體溫），額頭、腋窩放置冰袋；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1giv（避免非甾體抗炎藥，減少血小板抑制）；階段一：24小時(shí)目標(biāo)（穩(wěn)定生命體征，控制炎癥反應(yīng)）感染控制：30分鐘內(nèi)完成血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶），確保抗生素在入院1小時(shí)內(nèi)使用（證據(jù)：延遲抗生素使用每小時(shí)死亡率增加7.6%）。階段二：72小時(shí)目標(biāo)（預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)器官功能恢復(fù)）目標(biāo)1：降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。措施：CVC護(hù)理：每日評(píng)估置管必要性，嚴(yán)格無菌操作換藥（氯己定消毒，透明敷貼每72小時(shí)更換，滲液時(shí)隨時(shí)更換）；氣管插管護(hù)理：口腔護(hù)理q6h（氯己定含漱液），抬高床頭30（預(yù)防VAP，證據(jù)等級(jí)A級(jí)）；導(dǎo)尿管護(hù)理：每日評(píng)估拔管指征，集尿袋低于膀胱水平，避免逆流。階段一：24小時(shí)目標(biāo)（穩(wěn)定生命體征，控制炎癥反應(yīng)）目標(biāo)2：改善患者與家屬心理狀態(tài)。措施：患者：每日清醒期（鎮(zhèn)靜中斷時(shí)）用文字板溝通，告知“治療很有效，我們?cè)趲湍恪保患覍伲好咳?5分鐘視頻探視，用通俗語言解釋“今天體溫降了，血壓穩(wěn)定了”，發(fā)放《膿毒癥家庭手冊(cè)》（含常見問題解答）。階段三：出院前目標(biāo)（功能康復(fù)，準(zhǔn)備過渡）隨著患者72小時(shí)后體溫正常（36.8℃）、乳酸降至1.2mmol/L、尿量1.2ml/kg/h、PaO?/FiO?升至220mmHg（逐步下調(diào)FiO?至40%），我們開始關(guān)注康復(fù)護(hù)理：階段一：24小時(shí)目標(biāo)（穩(wěn)定生命體征，控制炎癥反應(yīng)）早期活動(dòng)：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后（入院第5天），由康復(fù)師指導(dǎo)床上坐起、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（證據(jù)：EOLIA研究顯示，早期活動(dòng)降低ICU獲得性肌無力風(fēng)險(xiǎn)）；營養(yǎng)支持：經(jīng)鼻胃管予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)（1.5kcal/kg/d），逐步過渡到口服；拔管評(píng)估：每日進(jìn)行SBT（自主呼吸試驗(yàn)），成功后48小時(shí)內(nèi)拔管（證據(jù)：30分鐘SBT敏感性95%）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者如同“走鋼絲”，每一步都可能觸發(fā)并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：ARDS進(jìn)展為肺纖維化觀察：持續(xù)低氧（PaO?/FiO?＜150mmHg）、胸部CT示肺實(shí)變范圍擴(kuò)大；護(hù)理：嚴(yán)格限制液體入量（出入量負(fù)平衡），監(jiān)測(cè)血漿膠體滲透壓（維持＞18mmHg），必要時(shí)予利尿劑（呋塞米10-20mgivq6h）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，血肌酐較基礎(chǔ)值升高1.5倍；護(hù)理：避免使用造影劑，監(jiān)測(cè)血尿素氮（BUN）、電解質(zhì)（尤其是血鉀＞6.0mmol/L需緊急處理），必要時(shí)準(zhǔn)備CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑差＞2cm，D-二聚體升高，超聲提示血流充盈缺損；護(hù)理：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）q8h，低分子肝素5000IUqd（無出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)）。應(yīng)激性潰瘍觀察：胃管引出咖啡樣液體，大便隱血陽性；護(hù)理：予泮托拉唑40mgivqd預(yù)防，監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb＜70g/L需輸血）。07健康教育健康教育急危重癥的健康教育不能等患者出院才開始，而是貫穿整個(gè)治療過程。我們針對(duì)“患者-家屬-社區(qū)”三級(jí)需求，制定了分階段教育計(jì)劃：急性期（入院0-3天）家屬：重點(diǎn)講解“膿毒癥是什么”“為什么需要這么多管子”“我們現(xiàn)在在做什么”，用比喻（如“身體在打一場(chǎng)大仗，我們?cè)趲兔φ{(diào)兵遣將”）降低理解難度；患者：清醒時(shí)用簡單指令（“點(diǎn)頭表示疼，搖頭表示不疼”）建立溝通，減少焦慮?；謴?fù)期（入院4-7天）患者：解釋“為什么要做康復(fù)訓(xùn)練”“怎么配合咳嗽排痰”，示范腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓肚子，呼氣縮嘴唇）；健康教育家屬：培訓(xùn)“鼻飼喂養(yǎng)技巧”（抬高床頭30，喂食后保持30分鐘）、“觀察異常體征”（如發(fā)熱、少尿）。出院前（入院8-10天）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)說明抗生素療程（需完成14天）、降糖藥調(diào)整（內(nèi)分泌科隨診）；復(fù)診計(jì)劃：強(qiáng)調(diào)“1周后查胸部CT”“2周后腎功復(fù)查”，留下ICU隨訪電話（避免家屬“找不到人”的恐慌）；生活方式：糖尿病飲食（主食200g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白50g/d）、戒煙（患者有30年吸煙史）、避免受涼（冬季戴口罩）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的救治過程，從入院時(shí)的“生死邊緣”到出院時(shí)的“能自己走回病房”，每一步都印證了循