2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥布氏桿菌病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事感染科護(hù)理工作十余年，見過太多因忽視傳染病早期癥狀而發(fā)展為重癥的患者。布氏桿菌?。ê喎Q布病）作為我國法定乙類傳染病，近年來在牧區(qū)、養(yǎng)殖區(qū)及相關(guān)從業(yè)人員中仍時有暴發(fā)，其中約5%-10%的患者會進(jìn)展為急危重癥，出現(xiàn)多器官功能損傷甚至衰竭。記得去年冬天，科里收了一位因持續(xù)高熱、劇烈腰痛3周入院的牧民，初診時他還以為是“普通感冒”，直到血培養(yǎng)檢出羊種布氏桿菌，才意識到問題的嚴(yán)重性——此時他的肝功能已明顯異常，腰椎MRI提示椎體破壞，這正是重癥布病的典型表現(xiàn)。急危重癥布病的護(hù)理絕非“打打針、量量體溫”這般簡單?；颊叱Ｒ虺掷m(xù)高熱、嚴(yán)重關(guān)節(jié)/肌肉痛、肝脾腫大、神經(jīng)或心血管系統(tǒng)受累而痛苦不堪，護(hù)理團(tuán)隊需同時應(yīng)對感染控制、癥狀管理、并發(fā)癥預(yù)警、心理支持等多重挑戰(zhàn)。今天，我將結(jié)合一例典型重癥布病患者的全程護(hù)理經(jīng)驗，與大家分享這類患者的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹患者王某，男，48歲，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟牧民，主因“反復(fù)高熱伴腰痛、乏力3周，加重2天”于2024年11月15日收入我科ICU?，F(xiàn)病史：3周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高40.2℃），伴寒戰(zhàn)、大汗，自服“退燒藥”后體溫暫降，但4-6小時后復(fù)升；同時感雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、腰骶部持續(xù)性鈍痛，活動后加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”治療（具體用藥不詳）無效。近2天出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物）、意識模糊（嗜睡，呼之能應(yīng)），遂轉(zhuǎn)至我院。流行病學(xué)史：家中養(yǎng)羊200余只，3月前曾接生過2只病羔（產(chǎn)后死亡），未戴手套。入院查體：T39.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg；急性病容，精神萎靡，皮膚無黃染及出血點，雙側(cè)頸部可觸及2枚黃豆大小淋巴結(jié)（質(zhì)軟、活動度好）；心肺聽診無異常；腹軟，肝肋下2cm、脾肋下3cm，觸痛（+）；腰骶部壓痛（++），雙下肢直腿抬高試驗（-），病理征未引出。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.8×10?/L（中性粒細(xì)胞68%），Hb102g/L（輕度貧血）；C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L（正常＜10），降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（正常＜0.5）；血培養(yǎng)（入院6小時回報）：羊種布氏桿菌（對多西環(huán)素、利福平敏感）；布氏桿菌凝集試驗（SAT）1:640（+++）；肝腎功能：ALT126U/L（正常＜40），AST98U/L，總膽紅素28μmol/L（正常＜20），肌酐89μmol/L（正常）；腰椎MRI：L3-L4椎體骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹；腦脊液檢查（因患者嗜睡）：壓力200mmH?O（正常80-180），白細(xì)胞數(shù)35×10?/L（以單核細(xì)胞為主），蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45），葡萄糖及氯化物正常，墨汁染色（-），布氏桿菌PCR（+）。病例介紹診療經(jīng)過：入院后診斷為“重癥布氏桿菌?。ɑ旌闲停杭毙愿腥酒?脊柱炎+神經(jīng)型）”，予多西環(huán)素（0.1gbidpo）+利福平（0.6gqdpo）+鏈霉素（0.75gqdim）聯(lián)合抗感染，輔以保肝（異甘草酸鎂）、降顱壓（20%甘露醇125mLq8h）、營養(yǎng)支持（丙氨酰谷氨酰胺）等治療，同時轉(zhuǎn)入ICU密切監(jiān)測。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王某這樣的重癥患者，護(hù)理評估需“多維度、動態(tài)化”，既要抓住當(dāng)前最危急的癥狀（如高熱、意識改變），也要關(guān)注潛在風(fēng)險（如藥物副作用、并發(fā)癥進(jìn)展）。健康史評估通過與患者家屬溝通（患者嗜睡狀態(tài)下），補(bǔ)充以下信息：患者既往體健，無慢性病史；近3年每年冬季均參與接羔，未接種布病疫苗；此次發(fā)病前1月曾有羊流產(chǎn)史（未處理）；飲食以手抓肉、奶豆腐為主，偶飲生羊奶。這些信息提示：職業(yè)暴露（接羔）是主要感染途徑，未采取防護(hù)措施（手套、口罩）、生奶攝入可能增加感染風(fēng)險。身體狀況評估生命體征：入院時高熱（39.8℃）、心率快（112次/分），提示感染中毒癥狀重；血壓偏低（98/62mmHg），需警惕感染性休克早期。癥狀評估：發(fā)熱：呈“波狀熱”（體溫驟升驟降，伴大汗），每日發(fā)作1-2次，與布病典型熱型一致；疼痛：腰骶部疼痛VAS評分7分（0-10分），髖關(guān)節(jié)活動受限（主動屈曲＜90），影響睡眠；消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐（每日3-5次），近3日進(jìn)食量不足平時1/3；神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡（格拉斯哥昏迷評分GCS13分：E3，V4，M6），無抽搐、偏癱。身體狀況評估?？企w征：肝脾腫大伴觸痛，提示網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受累；腰椎壓痛（++），與MRI提示的椎體破壞相符。輔助檢查解讀血培養(yǎng)陽性是確診金標(biāo)準(zhǔn)；SAT滴度1:640（＞1:160有診斷意義）支持活動期感染；CRP、PCT升高反映炎癥程度；腦脊液異常提示合并神經(jīng)型布?。s占重癥病例的15%-20%）；貧血（Hb102g/L）可能與長期感染消耗、骨髓抑制有關(guān)。心理社會評估患者清醒時反復(fù)說“沒想到接羔會得這么重的病”，家屬（妻子）因擔(dān)心預(yù)后（聽說“可能癱瘓”）而失眠，兩人均對“是否能治愈”“會不會留后遺癥”存在強(qiáng)烈焦慮。經(jīng)濟(jì)方面，家庭主要收入來源是養(yǎng)羊，住院已花費2萬余元，后續(xù)治療費用讓他們壓力很大。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與發(fā)熱消耗增加、惡心嘔吐導(dǎo)致攝入不足有關(guān)（依據(jù)：3日進(jìn)食少，Hb102g/L）。05焦慮：與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“能治好嗎”“費用多少”）。06急性疼痛（腰骶部、髖關(guān)節(jié)）：與椎體破壞、關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，活動受限）。03潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、感染性休克、藥物不良反應(yīng)（依據(jù)：腦脊液壓力升高，血壓偏低，使用鏈霉素、利福平等耳腎毒性藥物）。04基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體溫過高：與布氏桿菌感染引起的毒血癥有關(guān)（依據(jù)：T39.8℃，CRP、PCT升高）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)及個性化護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的動態(tài)調(diào)整。體溫過高目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常（36-37.2℃）。措施：物理降溫：入院首日予冰袋（包裹毛巾）置于腋窩、腹股溝等大血管處，每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦?。?2-34℃）每日2次，重點擦拭頸部、四肢；高熱時（＞39℃）使用降溫毯（設(shè)定37℃），監(jiān)測皮膚溫度防低溫?fù)p傷。藥物干預(yù)觀察：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5gpo（體溫＞38.5℃時），注意用藥后30分鐘測體溫并記錄；觀察有無出汗過多（每小時補(bǔ)液200-300mL，維持尿量＞0.5mL/kg/h）。病因控制配合：確?；颊甙磿r服用多西環(huán)素（餐后1小時，避免與牛奶同服）、利福平（晨起空腹），注射鏈霉素時選擇臀大肌外上象限（避開神經(jīng)），觀察注射部位有無硬結(jié)（每日熱敷2次）。急性疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)VAS評分降至5分以下，7日內(nèi)降至3分以下（可耐受）。措施：疼痛動態(tài)評估：每4小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)（如“脹痛”“刺痛”）、誘發(fā)/緩解因素（如翻身時加重，靜臥時減輕）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布0.2gbidpo（非甾體抗炎藥），觀察胃腸道反應(yīng)（如黑便、腹痛）；疼痛劇烈時（NRS≥7分）臨時予哌替啶50mgim（嚴(yán)格控制劑量，避免成癮）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取舒適體位（仰臥位時腰部墊軟枕，側(cè)臥位時雙膝間夾枕頭）；指導(dǎo)家屬用掌心順時針輕揉腰骶部（避開壓痛明顯處）；播放草原輕音樂（患者偏好）分散注意力。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與處理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生顱內(nèi)壓增高危象（如腦疝）、感染性休克及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。措施：顱內(nèi)壓增高監(jiān)測：每2小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）；記錄頭痛性質(zhì)（如“持續(xù)性脹痛”“夜間加重”）、嘔吐（是否噴射性）；甘露醇需快速靜滴（15-30分鐘內(nèi)），觀察尿量（每小時＞30mL提示脫水有效）；抬高床頭15-30，避免用力排便（必要時予開塞露）。感染性休克預(yù)警：每小時監(jiān)測血壓、心率、尿量；觀察皮膚溫度（四肢濕冷提示外周循環(huán)差）、毛細(xì)血管再充盈時間（＞2秒為異常）；維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O（必要時補(bǔ)液或使用血管活性藥物）。藥物不良反應(yīng)觀察：潛在并發(fā)癥的預(yù)防與處理多西環(huán)素：注意有無惡心、腹瀉（可予奧美拉唑護(hù)胃）。鏈霉素：每日詢問患者有無耳鳴、聽力下降（如“聽不清家屬說話”），監(jiān)測尿常規(guī)（尿蛋白、管型）及腎功能（肌酐）；利福平：觀察尿液、汗液是否呈橘紅色（正常代謝現(xiàn)象），有無皮膚瘙癢、皮疹（過敏反應(yīng)）；營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)1500kcal以上（基礎(chǔ)代謝需求），2周內(nèi)Hb升至110g/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：急性期予高熱量、高蛋白、易消化流質(zhì)（如魚湯、蛋白粉），少量多餐（每日6-8次）；避免生奶、未煮熟的肉類（預(yù)防再感染）；患者惡心時可含服生姜片（家屬從家鄉(xiāng)帶來的，患者接受度高）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足時（＜500kcal/日），予鼻飼瑞代（1.5kcal/mL），從50mL/h起始，逐步增加至100mL/h（監(jiān)測胃殘余量，＞150mL時暫停）。靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充：每日靜脈輸注丙氨酰谷氨酰胺（20g）、維生素C（2g），糾正負(fù)氮平衡。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬焦慮評分（GAD-7）降至10分以下（輕度焦慮），能配合治療。措施：信息透明化：每日晨交班后，由責(zé)任護(hù)士用通俗語言講解病情（如“您的發(fā)熱是因為細(xì)菌在體內(nèi)釋放毒素，用藥后會逐漸控制”）、治療進(jìn)展（如“今天體溫降到38℃了，說明藥物起效”），避免使用“可能癱瘓”等恐嚇性語言。情感支持：注意到患者總盯著床頭的羊鞭（牧民隨身物品），護(hù)士主動詢問：“這是您趕羊用的吧？等好了還能回去放羊的。”這句話讓患者眼眶泛紅，打開了話匣子；家屬夜間陪護(hù)時，護(hù)士遞上一杯熱奶茶（醫(yī)院食堂提供），說：“您也別太著急，我們一起想辦法?！苯?jīng)濟(jì)支持協(xié)助：聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)?？疲瑤椭暾垺皞魅静ｍ椌戎稹?，減輕家庭負(fù)擔(dān)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥布病的并發(fā)癥常累及多系統(tǒng)，需“重點觀察、快速反應(yīng)”。王某住院期間，我們成功預(yù)防了腦疝、感染性休克，但在第5日出現(xiàn)了新問題——神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦膜炎）王某入院第3日，GCS評分降至12分（E3，V3，M6），訴“頭越來越疼”，嘔吐變?yōu)閲娚湫?。立即報告醫(yī)生，復(fù)查腦脊液壓力升至250mmH?O，予甘露醇加量（q6h），并加用地塞米松10mgqd（抑制炎癥反應(yīng)）。護(hù)理上：絕對臥床，頭偏向一側(cè)防誤吸；減少聲光刺激（拉窗簾、降低監(jiān)護(hù)儀音量）；每1小時評估意識、瞳孔，記錄出入量（保持負(fù)平衡100-200mL/日）。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)并發(fā)癥（脊柱炎進(jìn)展）04030102第7日，患者訴“腰部疼得不敢動”，VAS評分8分，復(fù)查腰椎MRI提示L3-L4椎旁膿腫形成。我們協(xié)助醫(yī)生行膿腫穿刺引流，術(shù)后護(hù)理重點：保持引流管通暢（避免打折、受壓），觀察引流液量（每日＜50mL為有效）及性狀（膿性→清亮為好轉(zhuǎn)）；指導(dǎo)患者軸線翻身（三人協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一平面）；疼痛時予經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（患者反饋“比吃藥舒服”）。藥物不良反應(yīng)（鏈霉素相關(guān)性耳鳴）第10日，患者說：“護(hù)士，我左耳嗡嗡響，聽不清您說話。”立即暫停鏈霉素，聯(lián)系耳鼻喉科會診（純音測聽提示高頻聽力下降20dB），改為復(fù)方新諾明（0.96gbidpo）替代。后續(xù)護(hù)理：與患者交流時靠近右耳，語速減慢；提醒家屬避免在左側(cè)大聲說話；監(jiān)測腎功能（肌酐維持正常），未出現(xiàn)進(jìn)一步損傷。07健康教育健康教育王某病情穩(wěn)定后（體溫正常、疼痛緩解、腦脊液指標(biāo)恢復(fù)），于第21日轉(zhuǎn)普通病房，此時健康教育需從“保命”轉(zhuǎn)向“康復(fù)+預(yù)防”。疾病知識宣教用圖卡向患者及家屬解釋：“布病是羊、牛等動物傳染給人的，細(xì)菌藏在病畜的胎盤、羊水、乳汁里，您之前接羔沒戴手套，手碰到了這些東西，細(xì)菌就從皮膚小傷口鉆進(jìn)去了。”強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療4-6周才能徹底殺菌，不能自行停藥（否則容易復(fù)發(fā)）”。用藥指導(dǎo)制作“服藥時間表”（貼在床頭）：多西環(huán)素（早8點、晚8點，餐后）、利福平（早6點空腹）、復(fù)方新諾明（早8點、晚8點）；重點提醒：利福平會讓尿液變紅，是正?，F(xiàn)象，別緊張；復(fù)方新諾明要多喝水（每日＞2000mL），防止腎結(jié)石；出現(xiàn)皮疹、呼吸困難立即停藥并呼叫醫(yī)生?？祻?fù)指導(dǎo)1運動康復(fù)：指導(dǎo)“五點支撐法”（仰臥位，雙肘、雙足、頭部撐床，抬臀）鍛煉腰背肌，每日3組，每組10次；2生活習(xí)慣：避免久坐（每次不超過30分鐘）、提重物（＜5kg），睡硬板床；3飲食：多吃瘦肉、雞蛋、牛奶（需煮沸10分鐘），補(bǔ)充鈣（碳酸鈣D3片0.6gqd）促進(jìn)骨修復(fù)。預(yù)防再感染動物管理：病畜單獨隔離，流產(chǎn)胎兒、胎盤用生石灰深埋（深度＞1米）；疫苗接種：建議接觸家畜的家庭成員接種M-104凍干活菌苗（皮下注射1次）。飲食衛(wèi)生：不飲生奶，肉類需煮熟（中心溫度＞70℃）；職業(yè)防護(hù)：接羔、處理病畜時戴橡膠手套、口罩，事后用肥皂+流動水洗手（至少20秒）；08總結(jié)總結(jié)回顧王某的護(hù)理過程，我深刻體會到：重癥布氏桿菌病的護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)掌握感染控制、癥狀管理、并發(fā)癥預(yù)警的核心技能，又要關(guān)注患者作為“人”的需求（疼