2025醫(yī)學(xué)急危重癥壓瘡護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的ICU護(hù)士，我深知急危重癥患者的護(hù)理從來不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的簡單操作。在眾多護(hù)理難點(diǎn)中，壓瘡（現(xiàn)稱“壓力性損傷”）的預(yù)防與管理始終是我們團(tuán)隊的“必爭之地”——它不僅關(guān)系到患者皮膚的完整性，更直接影響著感染風(fēng)險、住院周期甚至生命預(yù)后。2025年的今天，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急危重癥患者的救治成功率顯著提升，但臥床時間延長、多器官功能障礙、神經(jīng)肌肉功能受損等問題也讓壓瘡的發(fā)生率持續(xù)高位。據(jù)最新《中國急危重癥護(hù)理質(zhì)量白皮書》數(shù)據(jù)顯示，ICU患者壓瘡發(fā)生率仍高達(dá)8.7%，其中Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的治療周期平均延長住院日14-21天，醫(yī)療成本增加3-5倍。更讓我揪心的是，每次看到患者因壓瘡潰爛而痛苦呻吟，或是家屬握著我的手說“我們不懂，全靠你們了”時，都更深切體會到：壓瘡護(hù)理不是“附加題”，而是急危重癥整體救治中不可或缺的“基礎(chǔ)分”。前言今天，我想以我們科近期一例典型病例為線索，和大家分享急危重癥壓瘡護(hù)理的全流程思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了68歲的張大爺。他因“突發(fā)意識障礙3小時”由急診轉(zhuǎn)入，診斷為“大面積腦梗死（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病”。入院時GCS評分7分（E2V2M3），右側(cè)肢體肌力0級，留置胃管、尿管，完全依賴被動體位。最讓我們警惕的是，接診時發(fā)現(xiàn)他骶尾部皮膚已出現(xiàn)問題：局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高，壓之不褪色——這是Ⅰ期壓力性損傷的典型表現(xiàn)。更棘手的是，張大爺BMI僅18.5kg/m2，血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），皮膚菲薄干燥，加上糖尿病病史，創(chuàng)面修復(fù)能力本就薄弱；而腦梗死導(dǎo)致的右側(cè)肢體癱瘓，又讓他無法自主翻身，局部持續(xù)受壓風(fēng)險極高?！斑@皮膚再拖兩天，保不準(zhǔn)就破潰了?！苯釉\時護(hù)士長的一句話，讓我們立刻啟動了“急危重癥壓瘡專項(xiàng)護(hù)理流程”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，護(hù)理評估必須“全身-局部-動態(tài)”三維聯(lián)動。：全身狀況評估急危重癥患者的壓瘡從來不是“局部問題”，而是全身狀態(tài)的縮影。我們首先對張大爺進(jìn)行了系統(tǒng)評估：生命體征：體溫36.8℃（正常），心率88次/分（偏快），血壓150/95mmHg（偏高），血氧飽和度98%（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白28g/L（重度營養(yǎng)不良），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），提示蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足；意識與活動能力：GCS7分，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肌力2級，完全依賴護(hù)理人員翻身；合并癥：糖尿?。崭寡?1.2mmol/L）、高血壓（未規(guī)律服藥），均影響皮膚血運(yùn)與修復(fù)。：全身狀況評估第二步：局部皮膚評估骶尾部是壓瘡“重災(zāi)區(qū)”，我們用國際NPUAP（美國國家壓瘡咨詢委員會）分期標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)檢查：部位：骶骨隆突處，范圍約5cm×4cm；皮膚表現(xiàn)：局部紅斑，壓之不褪色（Ⅰ期壓力性損傷），周圍皮膚干燥脫屑，皮溫較周圍高0.5℃；潛在風(fēng)險：患者長期右側(cè)臥位（因左側(cè)肌力稍好），骶尾部與床面接觸時間每日＞16小時，局部壓力持續(xù)＞32mmHg（毛細(xì)血管閉合壓力閾值）。：全身狀況評估第三步：風(fēng)險動態(tài)評估我們使用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表（2025版修訂版）對張大爺進(jìn)行評分：感覺（2分）、潮濕（2分）、活動（1分）、移動（1分）、營養(yǎng)（1分）、摩擦力/剪切力（2分），總分9分（≤12分為高風(fēng)險）。更關(guān)鍵的是，我們每48小時復(fù)評一次——因?yàn)殡S著病情變化（如利尿劑使用導(dǎo)致皮膚更干燥、意識改善后自主活動增加），風(fēng)險值可能波動?！霸u估不是一次性的，是貫穿整個護(hù)理周期的‘導(dǎo)航儀’?！睅Ы虝r我常和年輕護(hù)士說，“就像張大爺，后來因肺部感染發(fā)熱，皮膚潮濕增加，Braden評分降到7分，我們立刻調(diào)整了護(hù)理重點(diǎn)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與長期臥床、局部組織受壓有關(guān)（Ⅰ期壓力性損傷）——最直接的問題；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與意識障礙導(dǎo)致攝入不足、糖尿病代謝紊亂有關(guān)——影響創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵；有感染的風(fēng)險：與皮膚屏障破壞、低蛋白血癥、糖尿病有關(guān)——潛在威脅生命的并發(fā)癥；軀體活動障礙：與腦梗死致右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)——壓瘡發(fā)生的根本誘因；焦慮（家屬）：與患者病情危重、壓瘡預(yù)后不確定有關(guān)——容易被忽視的心理層面問題。每個診斷都需要“證據(jù)鏈”支撐。比如“營養(yǎng)失調(diào)”，不僅有白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還有胃管回抽見少量咖啡色液體（提示應(yīng)激性潰瘍，影響消化吸收）、每日經(jīng)胃管輸入腸內(nèi)營養(yǎng)僅800kcal（目標(biāo)1500kcal）等依據(jù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)需要“可量化、可追蹤”。我們?yōu)閺埓鬆斨贫?周短期目標(biāo)（Ⅰ期壓力性損傷不進(jìn)展、血清白蛋白≥30g/L）和4周長期目標(biāo)（皮膚紅斑消退、Braden評分≥12分）。圍繞目標(biāo)，措施必須“精準(zhǔn)到分鐘、具體到操作”。壓力管理：讓皮膚“喘口氣”體位干預(yù)：使用氣墊床（交替充氣型，壓力≤32mmHg），每2小時翻身1次（左側(cè)30、右側(cè)30、平臥位交替），翻身時沿身體長軸軸線翻身，避免拖、拉、推（減少剪切力）；01減壓工具輔助：骶尾部墊軟質(zhì)硅膠圈（直徑15cm），避免直接受壓；左側(cè)肢體下墊三角枕（30），分散髖部壓力；02動態(tài)調(diào)整：當(dāng)患者因咳嗽、躁動導(dǎo)致體位偏移時，責(zé)任護(hù)士每30分鐘巡查并復(fù)位——“別小看這30分鐘，一次滑動可能就讓局部受壓超過1小時?！?3創(chuàng)面護(hù)理：從“保護(hù)”到“修復(fù)”04030102雖然張大爺是Ⅰ期損傷（皮膚未破潰），但護(hù)理重點(diǎn)是“阻斷進(jìn)展”：清潔與保濕：每日用溫水（38-40℃）輕柔清潔皮膚（禁用肥皂，避免脫脂），清潔后涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（維持皮膚屏障）；監(jiān)測與記錄：用標(biāo)尺測量紅斑范圍（精確到mm），用皮膚溫度計記錄局部皮溫（正常皮溫差≤1℃），發(fā)現(xiàn)皮溫升高0.5℃或紅斑擴(kuò)大立即上報；禁忌操作：禁止按摩受壓部位（可能加重毛細(xì)血管損傷），禁止使用烤燈（高溫加速水分蒸發(fā)，皮膚更干燥）。營養(yǎng)支持：給創(chuàng)面“充能”0504020301“沒有足夠的蛋白質(zhì)，創(chuàng)面修復(fù)就是‘無米之炊’?！蔽覀兟?lián)合營養(yǎng)科制定了“階梯式營養(yǎng)方案”：腸內(nèi)為主：先使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），從50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h（每日總量1500ml，含蛋白質(zhì)60g）；腸外補(bǔ)充：靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），直至血清白蛋白≥30g/L；血糖控制：使用胰島素泵（基礎(chǔ)量4u/h，餐后追加），目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L（避免高糖抑制免疫）；監(jiān)測反饋：每日查前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況），每周測上臂圍、皮褶厚度（評估脂肪儲備）?；顒优c康復(fù)：從“被動”到“主動”STEP1STEP2STEP3STEP4雖然張大爺右側(cè)肢體癱瘓，但左側(cè)肢體（肌力2級）可以部分活動：被動運(yùn)動：每日3次（早中晚）為右側(cè)肢體進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（肩、肘、髖、膝），每次15分鐘，預(yù)防肌肉萎縮、促進(jìn)血液循環(huán)；主動參與：鼓勵患者用左手握握力球（每日3組，每組10次），增強(qiáng)上肢肌力的同時，轉(zhuǎn)移其對局部不適的注意力；體位訓(xùn)練：當(dāng)意識稍改善（GCS升至9分），協(xié)助其取半臥位（30），每日2次，每次30分鐘，減少骶尾部受壓時間。心理護(hù)理：讓家屬“安心”參與護(hù)理：教家屬如何“三指觸壓法”（用食指、中指、無名指輕壓皮膚，判斷是否褪色），讓他們參與每日晨間的皮膚檢查；03情緒疏導(dǎo)：當(dāng)家屬說“是不是我們沒照顧好”時，我們會說：“大爺?shù)那闆r是疾病本身導(dǎo)致的，你們每天來陪他說話，對他的恢復(fù)很重要?！?4張大爺意識不清，但家屬的焦慮會影響配合度。我們每周召開1次“家屬溝通會”：01可視化教育：用手機(jī)拍攝壓瘡部位的對比照片（標(biāo)注日期、紅斑范圍），讓家屬直觀看到“今天比昨天好一點(diǎn)”；0206并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理壓瘡的可怕之處，在于“小傷口引發(fā)大問題”。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：感染（最常見）表現(xiàn)：創(chuàng)面發(fā)紅范圍擴(kuò)大、滲液增多（黃色或膿性）、局部皮溫＞38℃、患者體溫＞38.5℃、白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（用0.9%氯化鈉沖洗，覆蓋銀離子敷料抗菌），必要時遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），同時增加營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)每日1.2-1.5g/kg）。骨髓炎（最嚴(yán)重）表現(xiàn)：壓瘡深達(dá)骨面（Ⅳ期）、局部腫脹、疼痛加劇、X線或CT顯示骨密度降低。護(hù)理：需多學(xué)科會診（骨科、感染科），可能需要手術(shù)清創(chuàng)，同時監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等感染指標(biāo)，做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（嚴(yán)格消毒、避免交叉感染）。低蛋白血癥（最隱蔽）表現(xiàn)：除了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還會出現(xiàn)全身水腫（尤其是骶尾部、下肢）、創(chuàng)面滲液增多（蛋白漏出）。護(hù)理：除了靜脈補(bǔ)充白蛋白，還需限制鈉鹽攝入（＜3g/d），使用利尿劑（如呋塞米20mgqd）時監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀），避免電解質(zhì)紊亂加重病情。在張大爺?shù)淖o(hù)理中，我們最緊張的是他住院第7天——因肺部感染發(fā)熱（體溫38.9℃），骶尾部紅斑擴(kuò)大至6cm×5cm，皮溫37.8℃（周圍皮膚36.5℃）。我們立即增加翻身頻率（每1.5小時1次），改用水膠體敷料（含親水性顆粒，吸收滲液同時保持濕潤環(huán)境），并請感染科會診調(diào)整抗生素（從頭孢曲松改為美羅培南）。3天后體溫降至正常，紅斑范圍開始縮小——這一仗，我們打勝了。07健康教育健康教育急危重癥患者的健康教育，對象不僅是患者（如果意識清醒），更重要的是家屬——他們是出院后延續(xù)護(hù)理的“第一責(zé)任人”。壓瘡預(yù)防“五字訣”我們用簡單易記的口訣教家屬：“翻、擦、看、墊、吃”——01擦：每日用溫水擦浴1-2次，出汗后及時擦干，保持皮膚干燥；03墊：使用氣墊床或軟質(zhì)坐墊（避免塑料材質(zhì)不透氣）；05翻：每2小時翻身1次（白天），每3小時1次（夜間），用軟枕墊高骨隆突處；02看：每天檢查皮膚（尤其是骶尾、髖部、腳踝），發(fā)現(xiàn)發(fā)紅、破潰立即聯(lián)系護(hù)士；04吃：保證蛋白質(zhì)攝入（雞蛋、牛奶、魚肉），糖尿病患者控制主食（每餐2兩），多吃蔬菜（如菠菜、西蘭花）。06居家護(hù)理“三不要”不要用酒精、碘酒擦皮膚（會破壞皮膚屏障）；不要讓患者直接睡在橡膠單上（不透氣，增加潮濕）；不要忽視“小問題”（如皮膚輕微發(fā)紅），及時處理才能避免惡化。張大爺出院前，我們給家屬發(fā)了“壓瘡護(hù)理手冊”（附圖文步驟），還加了護(hù)理隨訪群——出院后第1周、第2周、第1個月，我們都會通過視頻連線檢查皮膚情況。“沒想到你們比我們還上心。”張大爺?shù)呐畠涸t著眼圈說。其實(shí)我們知道，這不是“額外工作”，而是急危重癥護(hù)理的“最后一公里”。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)陌咐校腋钋畜w會到：急危重癥壓瘡護(hù)理是“預(yù)防-評估-干預(yù)-監(jiān)測-教育”的閉環(huán)管理，更是“全身-局部-心理”的整體照護(hù)。它需要護(hù)士有“顯微鏡般的觀察力”（發(fā)現(xiàn)早期皮膚變化）、“工程師般的邏輯”（制定個性化護(hù)理方案）、“家人般的耐心”（與患者和家屬