2025醫(yī)學(xué)急危重癥破傷風(fēng)護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，破傷風(fēng)這個曾被視作“防大于治”的古老疾病，依然以其高致死率和復(fù)雜護(hù)理需求，在急危重癥領(lǐng)域占據(jù)著特殊地位。記得去年冬天接診的那位48歲破傷風(fēng)患者，他因田間勞作時被生銹農(nóng)具劃傷小腿，未及時處理傷口，7天后出現(xiàn)咀嚼無力、頸部發(fā)緊，最終發(fā)展為全身肌肉強(qiáng)直性痙攣——這讓我再次深刻意識到：盡管我國通過疫苗普及大幅降低了破傷風(fēng)發(fā)病率，但基層仍有漏種或未規(guī)范處理傷口的案例，急危重癥破傷風(fēng)的救治與護(hù)理，始終是我們臨床工作中不可松懈的“必修課”。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的外毒素引發(fā)，其核心病理是毒素與中樞神經(jīng)抑制性遞質(zhì)競爭，導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元持續(xù)興奮，表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直與陣發(fā)性痙攣。急危重癥患者常因喉痙攣、呼吸肌痙攣導(dǎo)致窒息，或因頻繁抽搐引發(fā)骨折、器官衰竭，死亡率高達(dá)30%-50%。而護(hù)理作為貫穿救治全程的“生命防線”，從早期識別、癥狀控制到并發(fā)癥預(yù)防，每一個環(huán)節(jié)都直接影響患者轉(zhuǎn)歸。今天，我將結(jié)合近年臨床實(shí)踐與2025年最新版《中國破傷風(fēng)診療指南》，以真實(shí)病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理急危重癥破傷風(fēng)的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年10月，我科收治了一位讓全體醫(yī)護(hù)印象深刻的患者——45歲男性，務(wù)農(nóng)，主訴“咀嚼困難5天，全身抽搐2小時”。家屬代訴：患者12天前在翻整玉米地時，左足底被帶銹鐵釘扎穿，當(dāng)時僅用草葉簡單按壓止血，未就醫(yī)。5天前開始覺“咬不動饅頭”，誤以為“上火”，自行服用消炎藥無效；3天前出現(xiàn)頸部發(fā)緊、吞咽嗆咳；2小時前無誘因突發(fā)全身肌肉強(qiáng)直，角弓反張，伴喉鳴、呼吸急促，家屬緊急送醫(yī)。入院時查體：T38.5℃，P125次/分，R30次/分（淺快），BP155/95mmHg；意識清楚但極度緊張，苦笑面容，張口困難（僅容2指），頸強(qiáng)直（下頜距胸骨柄約3cm）；左足底可見3mm×5mm陳舊性傷口，周圍輕度紅腫，無膿性分泌物；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；四肢肌張力顯著增高，被動活動時抵抗明顯。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC14.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%）；CRP58mg/L；破傷風(fēng)抗毒素（TAT）抗體滴度＜0.01IU/ml（正常≥0.01IU/ml）；傷口分泌物培養(yǎng)檢出破傷風(fēng)梭菌；血?dú)夥治觯簆H7.48，PaCO?32mmHg，PaO?88mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），提示輕度呼吸性堿中毒。該患者符合《2025破傷風(fēng)診療指南》中“重度破傷風(fēng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)（起病時間＜7天，存在喉痙攣、自主神經(jīng)功能紊亂），入院后立即予單間隔離、保持環(huán)境安靜，急診予破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）2500IU肌注、甲硝唑1g靜滴Q12h抗感染，同時啟動多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊（MDT）制定個性化護(hù)理方案。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急危重癥破傷風(fēng)患者，護(hù)理評估需貫穿“動態(tài)觀察-精準(zhǔn)判斷-及時干預(yù)”的全流程。結(jié)合本例患者，我們從以下維度展開：病史與暴露史評估首先追溯致傷因素：患者為農(nóng)民，傷口位于足底（深部、缺氧環(huán)境），致傷物為生銹鐵釘（易攜帶破傷風(fēng)梭菌），且未進(jìn)行規(guī)范清創(chuàng)（未徹底沖洗、未注射TAT），這些都是破傷風(fēng)發(fā)病的高危因素。同時，患者既往無破傷風(fēng)疫苗接種史（農(nóng)村地區(qū)50歲以上人群多未完成全程免疫），抗體水平低下，進(jìn)一步增加了發(fā)病風(fēng)險。癥狀進(jìn)展評估從“咀嚼困難”到“全身抽搐”，患者的癥狀呈現(xiàn)典型的“潛伏期（12天）-前驅(qū)期（5天）-發(fā)作期（2小時）”遞進(jìn)。前驅(qū)期的非特異性癥狀（乏力、咀嚼無力）易被忽視，而發(fā)作期的肌肉強(qiáng)直（先累及咀嚼肌、面肌，后發(fā)展至頸項(xiàng)、軀干、四肢）和陣發(fā)性痙攣（聲光刺激可誘發(fā)）是評估重點(diǎn)。本例患者入院時已出現(xiàn)角弓反張（軀干肌肉強(qiáng)直）和喉鳴（喉肌痙攣先兆），提示病情進(jìn)展至重度。器官功能評估呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快（30次/分）、淺快呼吸，結(jié)合血?dú)夥治鎏崾竞粑詨A中毒（過度通氣），需警惕喉痙攣或呼吸肌痙攣導(dǎo)致的窒息；聽診雙肺呼吸音粗，需動態(tài)觀察是否繼發(fā)肺部感染。循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（125次/分）、血壓升高（155/95mmHg），提示自主神經(jīng)功能紊亂（交感神經(jīng)過度興奮），需監(jiān)測是否進(jìn)展為心律失?；蜓獕后E降。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌張力顯著增高、被動活動抵抗，提示運(yùn)動神經(jīng)元持續(xù)興奮；患者意識清楚但緊張，需評估心理狀態(tài)對痙攣的影響（焦慮可加重抽搐）。社會心理評估患者為家庭主要勞動力，因突發(fā)疾病產(chǎn)生強(qiáng)烈焦慮（反復(fù)詢問“會不會死”“多久能干活”），家屬對破傷風(fēng)認(rèn)知不足（誤以為“只是傷口發(fā)炎”），存在照護(hù)能力缺陷（不了解環(huán)境安靜的重要性）。這些心理與社會因素需納入護(hù)理計劃，避免因外界刺激或情緒波動誘發(fā)痙攣。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的主要護(hù)理診斷如下：有窒息的危險與喉肌、呼吸肌痙攣有關(guān)：患者存在喉鳴、呼吸淺快，是喉痙攣的早期表現(xiàn)；若痙攣持續(xù)，可導(dǎo)致聲門閉合、通氣障礙，直接危及生命。有受傷的危險與陣發(fā)性肌肉痙攣、角弓反張有關(guān)：患者抽搐時全身肌肉強(qiáng)直，可能發(fā)生舌咬傷、墜床、骨折（尤其是脊柱、四肢）。低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌強(qiáng)直、過度通氣有關(guān)：血?dú)夥治鎏崾竞粑詨A中毒（pH7.48，PaCO?32mmHg），反映呼吸肌痙攣導(dǎo)致的通氣過度。疼痛與肌肉持續(xù)強(qiáng)直、痙攣有關(guān)：患者主訴“全身像被繩子捆住一樣疼”，VAS評分7分（10分制），需評估疼痛對生理和心理的影響。護(hù)理診斷焦慮與疾病進(jìn)展快、缺乏認(rèn)知有關(guān)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差（因害怕抽搐不敢入睡），SAS（焦慮自評量表）得分58分（中度焦慮）。潛在并發(fā)癥：肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓與長期制動、分泌物潴留、自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)：患者因痙攣需嚴(yán)格制動，加上吞咽困難易誤吸，是感染高危人群；長期臥床（即使未完全制動）也增加壓瘡風(fēng)險。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“控制痙攣-保護(hù)氣道-預(yù)防損傷-緩解疼痛-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作落實(shí)措施。首要目標(biāo)：控制痙攣，降低窒息風(fēng)險（24-48小時內(nèi)）措施：環(huán)境管理：將患者安置于單人暗室（窗簾遮擋），使用隔音地毯；醫(yī)護(hù)操作集中進(jìn)行，動作輕緩（避免開關(guān)門、儀器報警聲刺激）；減少家屬探視（僅留1名固定陪人，提前培訓(xùn)“輕聲、慢動”原則）。本例患者入院第1天因家屬大聲說話誘發(fā)抽搐，此后我們特別加強(qiáng)了環(huán)境宣教。藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予地西泮（首劑10mg靜推，后以5mg/h微泵維持）、咪達(dá)唑侖（0.05mg/kg/h）持續(xù)鎮(zhèn)靜，目標(biāo)維持RASS評分（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）-2至-1分（輕度鎮(zhèn)靜，對刺激有反應(yīng)）；同時予苯巴比妥鈉0.1g肌注Q8h，增強(qiáng)抗痙攣效果。需注意監(jiān)測呼吸頻率（若＜12次/分需調(diào)整劑量），并備好氣管插管包。首要目標(biāo)：控制痙攣，降低窒息風(fēng)險（24-48小時內(nèi)）氣道保護(hù)：床頭抬高15-30，頭偏向一側(cè)；備負(fù)壓吸引裝置（負(fù)壓≤150mmHg），及時清除口咽分泌物（每2小時評估1次）；若出現(xiàn)喉痙攣（吸氣性喉鳴、三凹征），立即予面罩加壓給氧（氧流量10L/min），必要時配合醫(yī)生行氣管切開（本例患者入院第3天因頻繁喉痙攣，緊急行氣管切開，術(shù)后呼吸頻率降至22次/分）。關(guān)鍵目標(biāo)：預(yù)防外傷，保障軀體安全（貫穿全程）措施：體位與約束：使用防壓瘡氣墊床，背部墊軟枕維持中立位（避免角弓反張加重脊柱壓力）；四肢予棉質(zhì)約束帶（松緊以容1指為宜），約束帶固定于床欄（避免拖拽）；上下臼齒間放置牙墊（外層包裹紗布防脫落），防止舌咬傷（本例患者曾因未及時放置牙墊，出現(xiàn)舌尖咬傷，后調(diào)整為持續(xù)使用牙墊）。抽搐時應(yīng)急處理：抽搐發(fā)作時，一人固定頭部（托住后頸），一人保護(hù)軀干（手掌置于背部），避免強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）；記錄抽搐持續(xù)時間、頻率（本例患者入院前3天抽搐頻率為6-8次/日，每次持續(xù)30-60秒，經(jīng)鎮(zhèn)靜治療后第5天降至2-3次/日）。支持目標(biāo)：改善呼吸型態(tài)，糾正堿中毒（3-5天內(nèi)）措施：呼吸訓(xùn)練：待患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)穩(wěn)定后（RASS評分-1至0分），指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時下陷），每日3次，每次5分鐘；血?dú)獗O(jiān)測：每4小時復(fù)查血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量（本例患者經(jīng)氣管切開后，鼻導(dǎo)管吸氧改為氣管套管內(nèi)給氧，氧流量4L/min，3天后血?dú)鈖H7.42，PaCO?38mmHg，恢復(fù)正常）。基礎(chǔ)目標(biāo)：緩解疼痛，改善舒適度（持續(xù)）措施：藥物鎮(zhèn)痛：在鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上，予芬太尼2μg/kg/h微泵維持（需與鎮(zhèn)靜藥協(xié)同，避免呼吸抑制）；非藥物干預(yù)：播放輕音樂（患者偏好民歌）、家屬握其手安撫（經(jīng)評估不誘發(fā)抽搐后），每日2次，每次10分鐘；本例患者第4天VAS評分降至4分，主訴“沒那么繃著疼了”。心理目標(biāo)：減輕焦慮，建立治療信心（貫穿全程）措施：認(rèn)知教育：用通俗語言解釋“抽搐是毒素作用，藥物能控制”“氣管切開是為了更好呼吸”，避免使用“危險”“死亡率”等詞；情緒支持：每日固定時間與患者溝通（如上午10點(diǎn)），詢問“今天有沒有覺得抽搐輕一點(diǎn)？”“想吃點(diǎn)什么？”（患者清醒時可少量喂溫水）；家屬方面，每日召開10分鐘家屬會，反饋病情進(jìn)展（如“今天抽搐次數(shù)減少了”），避免其過度緊張傳遞給患者。本例患者入院第6天SAS評分降至42分（輕度焦慮），家屬表示“知道醫(yī)生護(hù)士在全力治，我們放心多了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥破傷風(fēng)患者因長期制動、肌肉痙攣、自主神經(jīng)紊亂，易繼發(fā)多種并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測：肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、痰液變稠變黃、肺部聽診濕啰音、WBC持續(xù)升高。護(hù)理措施：氣管切開護(hù)理：每日2次換藥（0.5%碘伏消毒），保持套管周圍干燥；內(nèi)套管每4小時清洗消毒（煮沸10分鐘）；氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度70%-80%），氣管內(nèi)滴入0.9%氯化鈉+氨溴索15mg（每2小時1-2滴）；體位引流：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)排痰（本例患者入院第7天出現(xiàn)低熱，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，配合上述護(hù)理，5天后體溫正常）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨隆突處（骶尾、足跟）皮膚發(fā)紅、壓之不褪色。護(hù)理措施：動態(tài)評估：使用Braden量表（入院時評分12分，屬高危），每3天復(fù)評；減壓措施：氣墊床充氣至2/3滿，足跟墊硅膠圈，骶尾部貼泡沫敷料；營養(yǎng)支持：經(jīng)鼻飼管予高蛋白飲食（瑞代1.5kcal/ml，1500ml/日），本例患者住院期間未發(fā)生壓瘡。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性。護(hù)理措施：被動活動：每2小時予雙下肢按摩（從足背向大腿方向）、踝泵運(yùn)動（背屈-跖屈，10次/組，3組/日）；機(jī)械預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPCD），每日12小時；藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射Q12h（本例患者D-二聚體持續(xù)正常，未發(fā)生DVT）。自主神經(jīng)功能紊亂觀察要點(diǎn)：心率＞140次/分或＜50次/分、血壓＞180/110mmHg或＜90/60mmHg、大汗、高熱（＞40℃）。護(hù)理措施：監(jiān)測頻率：每小時記錄生命體征（穩(wěn)定后每2小時）；對癥處理：血壓過高予烏拉地爾2-4μg/kg/min微泵；心率過快予艾司洛爾50μg/kg/min（需警惕低血壓）；高熱予冰毯降溫（目標(biāo)體溫36-37℃）。本例患者入院第2天出現(xiàn)血壓185/105mmHg，予烏拉地爾后2小時降至140/90mmHg，未發(fā)生嚴(yán)重紊亂。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定（抽搐消失、肌張力正常、自主呼吸平穩(wěn)）后，健康教育需覆蓋“院外康復(fù)-預(yù)防復(fù)發(fā)-社區(qū)宣傳”三個層面：對患者及家屬的教育傷口管理：強(qiáng)調(diào)“任何深部、污染傷口（尤其是帶銹金屬、土壤接觸）需立即用雙氧水+生理鹽水沖洗，24小時內(nèi)注射TAT或TIG”；本例患者足底傷口雖已愈合，仍需告知“若再次受傷，務(wù)必規(guī)范處理”?？祻?fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)漸進(jìn)式功能鍛煉（第1周床上被動活動，第2周坐起訓(xùn)練，第3周攙扶行走），避免劇烈運(yùn)動（防肌肉拉傷誘發(fā)痙攣）。用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服甲硝唑7天（完成10天療程），觀察有無惡心、食欲下降（藥物副作用）。對社區(qū)的延伸教育疫苗接種：建議患者及家屬（尤其是50歲以上未免疫人群）接種破傷風(fēng)類毒素（TT），完成“0、1、6月”3劑基礎(chǔ)免疫，此后每10年加強(qiáng)1劑；科普宣傳：通過村醫(yī)、社區(qū)講座普及“破傷風(fēng)可防不可怕”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“小傷口不處理=大風(fēng)險”，本例患者出院后，我們聯(lián)合當(dāng)?shù)丶部刂行脑谄渌诖彘_展了一場破傷風(fēng)專題講座，覆蓋80余名村民。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的救治歷程，從入院時的頻繁抽搐到出院時的自主行走，32天的護(hù)理實(shí)踐讓我更深刻體會到：急危重癥破傷風(fēng)的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)——一個輕手輕腳的操作、一次及時的吸