2025醫(yī)學(xué)急危重癥傷口護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上回望，我愈發(fā)覺得急危重癥傷口護(hù)理就像一場與時間的“拉鋸戰(zhàn)”——患者可能因嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后感染、壓瘡或糖尿病足等問題，在ICU或急診室里面臨“皮膚防線崩塌”的危機(jī)。記得去年冬天，我在綜合ICU值大夜班時，曾接手過一位因車禍導(dǎo)致多發(fā)傷合并骶尾部Ⅳ期壓瘡的患者，他的傷口深達(dá)骨膜，腐肉混合著膿性滲出液，散發(fā)著刺鼻的氣味。當(dāng)時帶教老師拍著我顫抖的手說：“小周，別急，急危重癥傷口護(hù)理不是‘簡單換藥’，是要把全身狀況和局部傷口當(dāng)‘整體戰(zhàn)場’來打。”這些年，隨著老齡化社會加劇、復(fù)雜創(chuàng)傷患者增多，急危重癥傷口的類型更趨復(fù)雜：從傳統(tǒng)的壓瘡、術(shù)后裂開，到現(xiàn)在的糖尿病足合并壞死性筋膜炎、腫瘤放化療后潰瘍，甚至是新型抗凝藥物導(dǎo)致的皮下血腫感染……每一類傷口都像一面鏡子，照見患者整體狀態(tài)的脆弱。而作為臨床護(hù)理人員，我們既要掌握VSD（負(fù)壓封閉引流）、生物敷料、生長因子等新技術(shù)，更要學(xué)會“透過傷口看全身”——患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、疼痛管理，甚至心理狀態(tài)，都是影響傷口愈合的關(guān)鍵變量。前言今天，我想以去年全程參與護(hù)理的一例急危重癥傷口患者為例，和大家分享從評估到干預(yù)的全流程經(jīng)驗，希望能讓這份課件多些“臨床溫度”。02病例介紹病例介紹患者張某，男，78歲，因“腦梗死致左側(cè)肢體偏癱3年，骶尾部潰爛伴高熱3天”于2024年10月15日收入我科。家屬主訴：患者長期臥床，2個月前發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，未重視；1個月前出現(xiàn)水皰，自行挑破后涂紫藥水，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大；近3天創(chuàng)面滲液增多，呈黃綠色，伴惡臭，體溫最高39.5℃，精神萎靡，納差。入院時查體：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP130/80mmHg；意識模糊，呼之能應(yīng)，左側(cè)肢體肌力0級；骶尾部可見一10cm×8cm×3cm的不規(guī)則創(chuàng)面（長×寬×深），邊緣不整齊，基底90%為黑色壞死組織，10%為暗紅色腐肉，滲液量中（每4小時浸透3層無菌紗布），有明顯糞臭味；創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，觸痛（+），皮溫高；實驗室檢查：WBC18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，CRP120mg/L，白蛋白28g/L，空腹血糖7.8mmol/L（患者無糖尿病史，考慮應(yīng)激性升高）；骶尾部X線提示局部軟組織腫脹，未見明顯骨破壞。病例介紹這個病例的特殊性在于：患者是長期臥床的老年腦梗死患者，存在多重高危因素——低蛋白血癥（營養(yǎng)極差）、免疫功能低下（高齡+基礎(chǔ)病）、創(chuàng)面持續(xù)感染（已引發(fā)全身炎癥反應(yīng)），且家屬早期護(hù)理不當(dāng)（自行挑破水皰、使用刺激性藥物），導(dǎo)致創(chuàng)面從Ⅰ期壓瘡“加速惡化”至深度潰爛。這樣的患者，若不及時干預(yù)，很可能發(fā)展為膿毒癥、多器官功能衰竭。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的急危重癥傷口，我們的評估必須“既見樹木，又見森林”。全身狀態(tài)評估首先是“生命支持線”：患者體溫持續(xù)高熱，心率快，提示存在感染性全身炎癥反應(yīng)；意識模糊可能與高熱或腦梗死加重有關(guān)，需動態(tài)觀察GCS評分（入院時13分，嗜睡狀態(tài)）。其次是“營養(yǎng)供給線”：白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白80mg/L（正常200-400mg/L），提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良——低蛋白會導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，創(chuàng)面水腫，同時影響膠原蛋白合成，阻礙肉芽組織生長。再者是“免疫防御線”：WBC和CRP顯著升高，說明感染處于活動期；患者長期臥床，咳嗽反射弱，雙肺底可聞及濕啰音，需警惕墜積性肺炎（另一感染源）。最后是“基礎(chǔ)疾病線”：腦梗死導(dǎo)致的偏癱是壓瘡發(fā)生的根本原因（局部長期受壓），而應(yīng)激性高血糖會進(jìn)一步抑制中性粒細(xì)胞功能，延緩傷口愈合。局部傷口評估0504020301我們采用“TIME”原則（組織Tissue、感染/炎癥Infection、濕度平衡Moisture、邊緣Epibole）進(jìn)行評估：T（壞死組織）：創(chuàng)面基底90%為黑色焦痂（缺血壞死），10%為腐肉（液化壞死），提示需優(yōu)先清創(chuàng)；I（感染/炎癥）：滲液呈黃綠色，有臭味，周圍皮膚紅腫熱痛，實驗室指標(biāo)支持感染，需控制局部細(xì)菌負(fù)荷；M（濕度）：滲液量中等，但因壞死組織多，需選擇能吸收滲液、同時保持創(chuàng)面濕潤的敷料；E（邊緣）：創(chuàng)面邊緣不整齊，呈“卷邊”狀（表皮細(xì)胞遷移受阻），需促進(jìn)上皮爬行。局部傷口評估此外，我們用專用量尺測量了創(chuàng)面大?。?0cm×8cm×3cm），用棉簽觸診深度（達(dá)深筋膜層，未及骨），并拍攝了標(biāo)準(zhǔn)化傷口照片（光線、角度一致），作為后續(xù)對比的基線資料。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，我們列出了以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與創(chuàng)面感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，WBC、CRP升高）；皮膚完整性受損（骶尾部Ⅳ期壓瘡）與長期臥床、局部組織受壓、營養(yǎng)缺乏有關(guān)（依據(jù)：創(chuàng)面深達(dá)筋膜層，壞死組織覆蓋）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與攝入不足、感染導(dǎo)致分解代謝增加有關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L，前白蛋白降低，納差）；有膿毒癥的風(fēng)險與創(chuàng)面感染未控制、細(xì)菌入血有關(guān)（依據(jù)：高熱、意識模糊、炎癥指標(biāo)升高）；護(hù)理診斷焦慮（家屬）與患者病情危重、治療費用高有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“能不能好”“要花多少錢”）。這里需要強(qiáng)調(diào)：急危重癥傷口的護(hù)理診斷不能只盯著“皮膚問題”，必須結(jié)合全身狀態(tài)。比如“體溫過高”看似是癥狀，但它是感染進(jìn)展的信號；“營養(yǎng)失調(diào)”則是傷口愈合的“物質(zhì)基礎(chǔ)”，不解決這個，局部處理再積極也是“無源之水”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)榛颊咧贫恕?階段目標(biāo)”：急性期（1-2周）控制感染、穩(wěn)定生命體征；過渡期（2-4周）清除壞死組織、促進(jìn)肉芽生長；修復(fù)期（4周后）閉合創(chuàng)面、預(yù)防復(fù)發(fā)。急性期（1-2周）：控制感染，穩(wěn)定全身狀態(tài)目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)WBC、CRP顯著下降，創(chuàng)面滲液減少、臭味減輕。措施：感染控制：創(chuàng)面處理：首日在無菌操作下，用銳器清創(chuàng)清除松散腐肉（黑色焦痂暫不強(qiáng)行剝離，避免出血），取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果回報為大腸埃希菌+金黃色葡萄球菌，對頭孢哌酮舒巴坦敏感）；之后每日用0.9%氯化鈉+稀釋聚維酮碘（1:10）沖洗創(chuàng)面（避免高濃度碘劑損傷組織），覆蓋含銀離子敷料（銀離子可廣譜殺菌，且不易產(chǎn)生耐藥性），外層用吸收性泡沫敷料（吸收滲液，防止浸漬周圍皮膚）。急性期（1-2周）：控制感染，穩(wěn)定全身狀態(tài)全身抗感染：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h靜滴，監(jiān)測體溫q4h，記錄熱型（患者為弛張熱，符合細(xì)菌感染特點）。環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，減少探視，醫(yī)護(hù)人員接觸前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，避免交叉感染。體溫管理：物理降溫為主（冰袋置于腋下、腹股溝，避免直接接觸創(chuàng)面），體溫＞38.5℃時予對乙酰氨基酚1g口服（避免非甾體類藥物影響血小板功能，增加出血風(fēng)險）；補充水分：鼓勵少量多次飲水（患者意識模糊，予鼻飼溫水50mlq2h），監(jiān)測尿量（維持＞0.5ml/kg/h），防止脫水加重感染。營養(yǎng)支持：急性期（1-2周）：控制感染，穩(wěn)定全身狀態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（熱量1.5kcal/ml，蛋白質(zhì)60g/L），鼻飼泵持續(xù)泵入50ml/h（夜間不停，保證24小時總?cè)肓?500-1800ml）；腸外補充：靜脈輸注人血白蛋白10gqod（提升膠體滲透壓，減輕創(chuàng)面水腫），復(fù)合維生素B、維生素C（促進(jìn)膠原合成）；監(jiān)測：每日測體重（患者入院時55kg，1周后56kg，提示營養(yǎng)支持有效），每周復(fù)查白蛋白（2周后升至32g/L）。過渡期（2-4周）：清除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長目標(biāo)：2周內(nèi)創(chuàng)面壞死組織減少50%以上，基底出現(xiàn)鮮紅色肉芽組織，滲液轉(zhuǎn)為清亮或淡血性。措施：漸進(jìn)式清創(chuàng)：黑色焦痂已部分軟化（因銀離子敷料軟化作用），用無菌剪刀分次剪除（每次不超過創(chuàng)面的1/3，避免出血），暴露下方組織；對仍有壞死的區(qū)域，改用含纖維素酶的生物清創(chuàng)敷料（促進(jìn)自溶清創(chuàng)），加速壞死組織溶解；每次清創(chuàng)后評估創(chuàng)面出血情況（僅少量滲血，無需特殊處理）。促進(jìn)肉芽生長：過渡期（2-4周）：清除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長當(dāng)創(chuàng)面基底出現(xiàn)20%肉芽組織時，更換為含生長因子（bFGF）的凝膠敷料，直接噴灑于創(chuàng)面上，外層用藻酸鹽敷料（吸收滲液，同時釋放鈣離子促進(jìn)凝血和肉芽生長）；每日用生理鹽水棉球輕拭創(chuàng)面周圍（避免摩擦新生肉芽），保持周圍皮膚干燥（涂賽膚潤預(yù)防浸漬）。體位管理：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時軸線翻身（左30、平臥位、右30交替），骶尾部懸空（用軟枕墊高髖部）；左側(cè)肢體被動活動q2h（預(yù)防深靜脈血栓，同時促進(jìn)血液循環(huán)，間接改善創(chuàng)面血供）。修復(fù)期（4周后）：閉合創(chuàng)面，預(yù)防復(fù)發(fā)目標(biāo)：6周內(nèi)創(chuàng)面縮小至5cm×4cm以下，邊緣出現(xiàn)上皮爬生，3個月內(nèi)完全閉合。措施：當(dāng)肉芽組織覆蓋80%創(chuàng)面時，改用硅膠泡沫敷料（提供微壓力，促進(jìn)上皮遷移），并開始“邊緣刺激”（用無菌棉簽輕刮創(chuàng)面邊緣，刺激表皮細(xì)胞增殖）；加強(qiáng)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑調(diào)整為高能量型（熱量2.0kcal/ml），增加魚肉泥、蛋羹等勻漿膳（患者已恢復(fù)部分吞咽功能，可經(jīng)口進(jìn)食）；教會家屬“六步翻身法”（平移→抬臀→側(cè)翻→墊枕→檢查皮膚），并購置家用防壓瘡氣墊（指導(dǎo)每日充氣2次，壓力調(diào)節(jié)至25-30mmHg）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥傷口最棘手的就是“并發(fā)癥連鎖反應(yīng)”，我們重點監(jiān)測了以下3類：感染擴(kuò)散（膿毒癥）觀察要點：體溫是否持續(xù)＞38.5℃或驟降＜36℃，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，血壓下降（收縮壓＜90mmHg），意識障礙加重（GCS評分＜12分），尿量＜0.5ml/kg/h。護(hù)理：每2小時監(jiān)測生命體征，每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT（降鈣素原）；若PCT＞2ng/ml，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，需升級抗生素（本例患者PCT第3天為1.2ng/ml，第7天降至0.5ng/ml，未發(fā)生膿毒癥）。創(chuàng)面出血觀察要點：換藥時滲液是否呈鮮紅色、量突然增多（＞50ml/次），敷料滲透速度加快（＜2小時浸透），患者血壓下降、心率增快。護(hù)理：清創(chuàng)時動作輕柔（避免損傷血管），對可見小血管出血，用無菌紗布加壓5分鐘；若為活動性出血，立即通知醫(yī)生，予止血藥物或縫合（本例患者僅少量滲血，未發(fā)生大出血）。周圍皮膚浸漬觀察要點：創(chuàng)面周圍皮膚是否發(fā)紅、起水皰或破潰，尤其注意褶皺處（如臀溝）。護(hù)理：每次換藥后用溫水清洗周圍皮膚（避免肥皂刺激），待干后涂皮膚保護(hù)劑（如3M液體敷料），滲液多的區(qū)域加用造口粉（吸收水分，形成保護(hù)膜）（本例患者第2周出現(xiàn)輕度浸漬，經(jīng)處理后5天內(nèi)恢復(fù)）。07健康教育健康教育急危重癥傷口的愈合，70%靠“院內(nèi)護(hù)理”，30%靠“院外延續(xù)”。我們針對患者和家屬做了分階段教育：急性期（入院1周內(nèi)）目標(biāo)：讓家屬理解“控制感染是首要任務(wù)”，配合各項治療。內(nèi)容：用手機(jī)播放“壓瘡發(fā)展過程”動畫，解釋“為什么不能自行涂紫藥水”（阻礙觀察、加重感染）；示范“手衛(wèi)生六部法”（家屬接觸患者前必須執(zhí)行）；告知“鼻飼時抬高床頭30”（預(yù)防誤吸）。過渡期（入院2-4周）目標(biāo)：教會家屬“簡單換藥”和“體位管理”。內(nèi)容：用模擬模型示范“無菌換藥流程”（拆敷料→觀察→沖洗→敷藥→固定），強(qiáng)調(diào)“戴無菌手套”的重要性；用玩偶演示“30側(cè)臥位”（避免骶尾部受壓），指導(dǎo)家屬用“手掌觸摸法”檢查氣墊床壓力（手感柔軟但不塌陷）。修復(fù)期（出院前）目標(biāo)：建立“長期照護(hù)”意識，預(yù)防復(fù)發(fā)。內(nèi)容：發(fā)放“壓瘡預(yù)防手冊”（圖文版，標(biāo)注“高危部位”“翻身頻率”“營養(yǎng)食譜”）；教會家屬用“肉眼+觸摸”判斷皮膚早期損傷（發(fā)紅處指壓不褪色，提示Ⅰ期壓瘡）；強(qiáng)調(diào)“即使創(chuàng)面愈合，仍需每2小時翻身”（至少持續(xù)3個月）。記得患者出院那天，他女兒拉著我的手說：“以前總覺得‘擦藥’就是護(hù)理，現(xiàn)在才知道要管體溫、管吃飯、管翻身，哪一步都不能馬虎?！边@句話讓我明白：健康教育不是“單向灌輸”，而是幫家屬建立“整體照護(hù)”的思維——他們是患者出院后最直接的“護(hù)理者”，只有他們“懂了、會了、重視了”，傷口才不會“卷土重來”。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理過程，我最深的體會是：急危重癥傷口護(hù)理是“局部與全身的對話”“技術(shù)與人文的融合”。從技術(shù)層面看，我們需要掌握“精準(zhǔn)評估-分層干預(yù)-動態(tài)調(diào)整”的閉環(huán)：用TIME原則分析傷口，用白蛋白、PCT等指標(biāo)判斷全身狀態(tài)，根據(jù)創(chuàng)面進(jìn)展及時更換敷料（從銀離子到藻酸鹽再到硅膠泡沫），這些都需要扎實的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。從人文層面看，我們要看到傷口背后的“人”：張某因長期臥床曾多次拒絕進(jìn)食，是我們每天握著他的手說“張爺爺，您多吃一口，傷口就長得快一分”；他女兒因經(jīng)濟(jì)