2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥腦出血護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）工作了12年的護(hù)士，我深知腦出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）對患者和家庭意味著什么——它是腦卒中中致死率、致殘率最高的類型，占我國腦卒中的20%-30%。隨著人口老齡化加劇，2025年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群腦出血年發(fā)病率已升至78.6/10萬，且30天死亡率仍高達(dá)35%-52%。更令人揪心的是，即便存活，約70%的患者會遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。在臨床實踐中，我常聽年輕醫(yī)生說“腦出血治療看手術(shù)，預(yù)后看護(hù)理”。這句話雖不全面，卻道破了護(hù)理工作的關(guān)鍵作用：從發(fā)病急性期的顱內(nèi)壓管理、氣道維護(hù)，到恢復(fù)期的功能訓(xùn)練、心理支持，護(hù)理貫穿全程，直接影響患者的生存質(zhì)量甚至生命。今天，我將結(jié)合一例典型重癥腦出血病例，與大家分享2025年最新的護(hù)理經(jīng)驗與思考。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個夜班，急診科用平車推進(jìn)來一位65歲男性患者。家屬哭著說：“他早上還在公園打太極，突然說頭疼得像要炸開，接著就說胡話，右邊胳膊腿動不了，現(xiàn)在叫都叫不醒！”我快速掃了眼急診病歷：患者有10年高血壓病史，未規(guī)律服藥，入院前血壓220/130mmHg（急診科測得）。查體時，患者呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分8分（睜眼2分，語言2分，運動4分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體刺痛后可回縮（肌力2級）；頸抵抗（+），克氏征（+）。急查頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量約45ml（按多田公式計算：長×寬×層面數(shù)×0.5=5.2cm×4.1cm×2×0.5≈42.6ml），周圍可見明顯水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)偏移約0.8cm——這是典型的重癥腦出血，已達(dá)手術(shù)指征，但家屬因患者高齡拒絕開顱，選擇保守治療。病例介紹收入NICU后，我們立即予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完）降顱壓，烏拉地爾微泵維持控制血壓（目標(biāo)值140-160/90-100mmHg），同時留置胃管、尿管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。此時，患者的每一次呼吸、每一次血壓波動，都牽動著我們的心——因為接下來的72小時，是腦水腫高峰期，也是并發(fā)癥的“高危窗口”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，系統(tǒng)、動態(tài)的護(hù)理評估是制定方案的基礎(chǔ)。我習(xí)慣從“生命鏈”的角度分層評估：首要評估：生命體征與顱內(nèi)壓患者入科時血壓195/110mmHg（烏拉地爾起效后降至165/105mmHg），呼吸28次/分（淺快，雙肺可聞及少量濕啰音），心率110次/分（律齊），體溫37.8℃（中樞性發(fā)熱？肺部感染？）。更關(guān)鍵的是顱內(nèi)壓（ICP）——雖未置管監(jiān)測，但根據(jù)臨床表現(xiàn)（昏迷、瞳孔變化、嘔吐）及CT結(jié)果，可判斷ICP顯著升高（正常5-15mmHg，>20mmHg為升高）。神經(jīng)系統(tǒng)評估：“五要素”動態(tài)觀察意識狀態(tài)：每15-30分鐘用GCS評分評估，入院2小時后患者GCS降至6分（睜眼1分，語言1分，運動4分），提示病情進(jìn)展。瞳孔：入院4小時，左側(cè)瞳孔散大至4mm，對光反射消失——這是腦疝的早期信號！肢體活動：右側(cè)始終無自主活動，左側(cè)刺痛回縮減弱（肌力1級）。腦膜刺激征：頸抵抗加重，克氏征（++）。語言功能：完全不能言語（運動性失語？）。并發(fā)癥風(fēng)險評估氣道管理風(fēng)險：昏迷狀態(tài)下咳嗽反射減弱，誤吸風(fēng)險高（誤吸是腦出血患者早期死亡的重要誘因）；雙肺濕啰音提示可能已存在吸入性肺炎。營養(yǎng)風(fēng)險：NRS-2002評分4分（年齡≥70歲+1，意識障礙+2，3個月內(nèi)體重下降≥5%+1），需早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。皮膚風(fēng)險：Braden評分9分（感覺3分，潮濕2分，活動2分，移動2分），屬于“極高風(fēng)險”。心理與社會支持：家屬因拒絕手術(shù)而自責(zé)，反復(fù)詢問“是不是我們害了他”，存在明顯焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：02顱內(nèi)壓增高與腦出血致腦組織水腫、血腫占位有關(guān)（首要威脅生命的問題）03清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)（影響氧合，加重腦缺氧）04有腦疝的危險與顱內(nèi)壓持續(xù)升高、中線移位有關(guān)（需緊急干預(yù)的并發(fā)癥）05軀體活動障礙與錐體束受損致右側(cè)肢體肌力0級有關(guān)（影響康復(fù)預(yù)后）06營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)（影響免疫力和修復(fù)）07焦慮（家屬）與患者病情危重、治療決策矛盾有關(guān)（影響照護(hù)配合度）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理計劃，核心是“降顱壓、保氣道、防疝、促康復(fù)”。目標(biāo)1：72小時內(nèi)控制顱內(nèi)壓（ICP≤20mmHg），GCS評分不低于6分措施：體位管理：抬高床頭30（兼顧腦血流與肺通氣），避免頸部扭曲（影響頸靜脈回流）。脫水治療護(hù)理：甘露醇125mlq6h（快速靜滴，需用濾器防止結(jié)晶），同時監(jiān)測電解質(zhì)（每12小時查血氣，警惕低鉀、低鈉）；甘油果糖250mlq12h（緩慢靜滴，減少對腎臟的負(fù)擔(dān)）。血壓調(diào)控：烏拉地爾微泵維持（起始劑量2μg/kg/min），每5分鐘測血壓1次，目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（2025年《中國腦出血診療指南》推薦）。護(hù)理目標(biāo)與措施體溫控制：冰帽物理降溫（目標(biāo)體溫36-37℃），必要時予對乙酰氨基酚（避免布洛芬，可能增加出血風(fēng)險）。目標(biāo)2：保持氣道通暢，氧飽和度（SpO?）≥95%措施：氣道評估：每2小時聽診雙肺呼吸音，按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作，吸痰前予純氧2分鐘，每次吸痰≤15秒）。人工氣道準(zhǔn)備：患者入院6小時后SpO?降至92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），立即予氣管插管（經(jīng)口），接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O）。護(hù)理目標(biāo)與措施氣囊管理：氣囊壓力維持在25-30cmH?O（用氣囊測壓表每日4次監(jiān)測），防止誤吸。目標(biāo)3：72小時內(nèi)無腦疝發(fā)生（瞳孔等大，意識無進(jìn)行性下降）措施：密切觀察腦疝先兆：重點關(guān)注意識（GCS下降≥2分）、瞳孔（一側(cè)散大、對光反射消失）、生命體征（“二慢一高”：呼吸慢、心率慢、血壓高）。緊急干預(yù)準(zhǔn)備：床頭備20%甘露醇250ml、速尿20mg，一旦出現(xiàn)腦疝跡象（如本例入院4小時左側(cè)瞳孔散大），立即快速靜推甘露醇+通知醫(yī)生，同時準(zhǔn)備床旁CT確認(rèn)。目標(biāo)4：2周內(nèi)左側(cè)肢體肌力提升至2級（可對抗重力），右側(cè)肢體無肌肉萎縮措施：護(hù)理目標(biāo)與措施早期康復(fù)介入：入院24小時后（生命體征平穩(wěn)）開始被動關(guān)節(jié)活動（每日3次，每次15分鐘），重點活動肩、肘、髖、膝，避免過伸；同時予氣壓治療（每日2次，預(yù)防深靜脈血栓）。感覺刺激：用溫毛巾（38℃）擦拭左側(cè)肢體，用軟毛刷輕刷皮膚，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)。目標(biāo)5：1周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量的60%（約1500kcal/d）措施：腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：入院24小時內(nèi)予鼻飼瑞代（整蛋白型，50ml/h泵入），24小時后增至80ml/h（目標(biāo)量1800kcal/d）。胃潴留監(jiān)測：每次鼻飼前回抽胃液，若>150ml，暫停喂養(yǎng)并予莫沙必利10mg鼻飼（促進(jìn)胃腸動力）。護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)評估：每日監(jiān)測前白蛋白（目標(biāo)≥150mg/L）、體重（每周測2次）。目標(biāo)6：3天內(nèi)家屬焦慮評分（HAMA）降至14分以下（正?！?4分）措施：信息透明化：每日16:00與家屬開“病情溝通會”，用圖文結(jié)合的方式解釋患者狀態(tài)（如“今天腦水腫比昨天減輕了10%”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。情感支持：主動傾聽家屬自責(zé)，回應(yīng)“你們選擇保守治療是基于對父親的了解，我們會一起盡力”；教家屬為患者按摩手部、呼喚名字（聽覺刺激對昏迷患者有積極作用）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥腦出血患者的并發(fā)癥就像“連環(huán)雷”，一個處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下4類：腦疝——最致命的并發(fā)癥觀察要點：意識突然加深（GCS≤5分）、雙側(cè)瞳孔不等大（差值>1mm）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸、嘆息樣呼吸）、血壓驟升（>180/110mmHg）。護(hù)理：立即頭偏向一側(cè)（防誤吸），開放靜脈雙通道（一路快速滴注甘露醇，一路維持血壓），同時準(zhǔn)備氣管插管、急診手術(shù)（本例因家屬拒絕手術(shù)，最終通過加強脫水、過度通氣將ICP控制在22mmHg）。2.肺部感染——最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率40%-60%）觀察要點：體溫>38.5℃持續(xù)2天、痰液變膿（黃色或綠色）、白細(xì)胞>12×10?/L、胸片見斑片狀陰影。護(hù)理：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），使用振動排痰儀（每日3次）；氣管插管患者予聲門下吸引（每小時1次，減少細(xì)菌定植）；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（本例痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染）。上消化道出血——最隱匿的并發(fā)癥（發(fā)生率15%-30%）觀察要點：胃管回抽液呈咖啡色（隱血試驗陽性）、黑便、血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)理：常規(guī)予奧美拉唑40mgq12h靜注（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍）；一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即冰鹽水+去甲腎上腺素（8mg+100ml冰鹽水）胃管注入，同時輸注紅細(xì)胞懸液。4.深靜脈血栓（DVT）——最易被忽視的并發(fā)癥（發(fā)生率20%-30%）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護(hù)理：除氣壓治療外，每日觸診雙下肢（避開手術(shù)部位）；低分子肝素4000IUqd皮下注射（無出血傾向時）；避免在下肢輸液（減少血管損傷）。07健康教育健康教育腦出血的康復(fù)是“一場馬拉松”，需要患者、家屬、醫(yī)護(hù)三方接力。我們的健康教育分三階段：急性期（入院1-2周）：“保命是關(guān)鍵”家屬教育：強調(diào)“安靜環(huán)境”的重要性（減少探視，避免情緒刺激）；示范鼻飼、翻身的正確方法（如翻身時保持頭、頸、軀干成直線，防止扭曲加重腦損傷）。患者教育：雖昏迷，仍可播放患者熟悉的音樂（如本例家屬提供的京劇選段），輕聲呼喚姓名（“老張，我們都在等你醒過來”），研究顯示聽覺刺激可促進(jìn)意識恢復(fù)?；謴?fù)期（2周-3個月）：“康復(fù)要趁早”肢體訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬進(jìn)行“Bobath握手”（患者雙手交叉，患手拇指在上，家屬輔助上舉至頭頂），每日3組，每組10次；鼓勵患者用健側(cè)手帶動患側(cè)（如用左手幫右手拿杯子）。健康教育語言訓(xùn)練：從單字開始（如“喝”“吃”），配合口型示范；用圖片卡片（蘋果、香蕉）引導(dǎo)患者命名。血壓管理：教會家屬使用電子血壓計（每日固定時間測量，記錄在手冊上），強調(diào)“血壓不是越低越好”（目標(biāo)130-150/80-95mmHg）。出院后（3個月-終身）：“預(yù)防再出血”生活方式：低鹽飲食（每日<5g鹽）、戒煙限酒、避免用力排便（予乳果糖10mlbid預(yù)防便秘）。用藥指導(dǎo)：重點強調(diào)降壓藥需“終身服用”，不可自行增減（本例患者出院時服用氨氯地平5mgqd+纈沙坦80mgqd）；避免使用阿司匹林（除非醫(yī)生評估后認(rèn)為利大于弊）。健康教育復(fù)診計劃：每3個月復(fù)查頭顱CT（觀察血腫吸收情況）、每6個月查頸部血管超聲（評估動脈硬化程度），出現(xiàn)頭痛加重、肢體無力立即就診。08總結(jié)總結(jié)回到這個病例，患者在NICU住了21天，轉(zhuǎn)出時GCS評分12分（睜眼4分，語言3分，運動5分），右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肌力3級，能遵指令握手、抬眉。出院前家屬拉著我的手說：“一開始我們都