安寧療護核心技術(shù)溝通策略技巧課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理：溝通是“早期預(yù)警”的關(guān)鍵07健康教育：溝通是“知識傳遞”的藝術(shù)08總結(jié)目錄01前言前言去年深秋的一個傍晚，我在安寧療護病房值夜班。3床的李叔剛做完最后一次疼痛評估，他握著我的手說：“小王，我知道自己日子不多了，但我就想痛得輕點兒，跟閨女說說話的時候別那么累……”他女兒站在床頭，眼睛腫得像核桃，哽咽著問：“護士，我爸現(xiàn)在說胡話是不是要走了？我該怎么跟他說？”那一刻，我忽然意識到：安寧療護的“技術(shù)”從來不是冰冷的操作清單，而是藏在每一次眼神交匯、每一句“我懂”里的溝通智慧。從業(yè)八年，我參與過200多位終末期患者的照護。越來越深切地體會到：當醫(yī)學(xué)無法逆轉(zhuǎn)疾病進程時，高質(zhì)量的溝通才是連接患者、家屬與醫(yī)護的“生命線”——它能幫患者梳理未竟的心愿，讓家屬在哀傷中找到支撐，更能讓我們精準捕捉到患者最真實的需求。今天，我想以一個親歷的典型病例為線索，和大家聊聊安寧療護中那些“有溫度的溝通策略”。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的案例?；颊邚埌⒁蹋?8歲，2022年11月確診胃腺癌IV期，伴肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移。2023年3月因反復(fù)嘔吐、疼痛加劇入住我院安寧療護中心。入院時，張阿姨KPS評分（卡氏功能狀態(tài)評分）30分，體重較前下降15kg，主訴“胃里像火燒，后背也扯著疼”，疼痛數(shù)字評分（NRS）7分；夜間因疼痛只能間斷入睡2-3小時。她的兒子陳先生全程陪同，是主要照護者，45歲，公司中層，平時工作忙碌，最近兩個月請假全職照顧母親，情緒焦慮，多次問醫(yī)護：“我媽還能撐過春節(jié)嗎？”“她現(xiàn)在不吃不喝是不是快不行了？”第一次接觸張阿姨時，她半靠在床頭，眼神空洞地盯著窗外，手里攥著一張全家?！掌锼┲t毛衣，抱著剛滿月的小孫子。陳先生站在門口，手指把病歷本邊緣都捏卷了，反病例介紹復(fù)說：“護士，您跟我說實話，我媽還能治嗎？”這個家庭的狀態(tài)，幾乎濃縮了安寧療護中最常見的溝通挑戰(zhàn)：患者因軀體痛苦和死亡焦慮封閉心門，家屬因“無力感”陷入信息渴求與恐懼的矛盾，醫(yī)護需要在“不傷害”與“真實告知”間找到平衡。而這一切，都需要通過系統(tǒng)的溝通策略去破局。03護理評估護理評估面對這樣的患者和家屬，我們的第一步是“全人評估”——不僅要評估生理癥狀，更要讀懂他們的心理需求和社會支持系統(tǒng)。生理評估：癥狀背后的“語言”張阿姨的生理評估結(jié)果顯示：除了NRS7分的中重度疼痛（以中上腹持續(xù)性鈍痛為主，夜間加重），還存在癌性疲乏（自述“走兩步就喘”）、食欲減退（日進食量約150ml流質(zhì)）、睡眠障礙（夜間覺醒次數(shù)≥5次）。這些癥狀不僅是軀體的痛苦，更是患者表達“我需要幫助”的無聲語言。比如，她反復(fù)摩挲全家福的動作，和“要是能看著小孫子上幼兒園就好了”的念叨，提示我們：她的核心需求可能不只是“止痛”，還有“完成未竟的心愿”。心理社會評估：情緒里的“密碼”對張阿姨的心理評估采用了醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），得分18分（焦慮10分，抑郁8分），提示中度焦慮抑郁。她曾在一次換藥時突然說：“活著真遭罪，不如早點走?！边@不是“放棄”，而是恐懼失控的吶喊。對家屬陳先生的評估則顯示：他的PHQ-9（患者健康問卷）得分14分，存在中度抑郁；他反復(fù)追問“還能治嗎”，本質(zhì)是在尋求“被需要”的價值感——他害怕“沒照顧好媽媽”，更害怕“失去媽媽”。溝通現(xiàn)狀評估：障礙在哪里？入院前，張阿姨的主管醫(yī)生曾嘗試和她討論“治療目標調(diào)整”，但她立刻打斷：“我不聽這些，給我打止痛針就行！”陳先生則因“怕刺激母親”，從不在她面前提病情，母子間的對話停留在“今天想吃什么”“藥吃了嗎”的表層。這種“回避式溝通”讓雙方都陷入孤獨——張阿姨覺得“連兒子都不敢跟我說實話”，陳先生覺得“我說什么她都聽不進去”。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（NANDA-I）：慢性疼痛（ChronicPain）：與腫瘤侵犯腹膜、神經(jīng)叢有關(guān)，表現(xiàn)為NRS7分，夜間加重。無效性否認（IneffectiveDenial）：患者拒絕討論疾病進展，與死亡焦慮、對家庭責任未完成的恐懼有關(guān)。照顧者角色緊張（CaregiverRoleStrain）：家屬因長期照護、信息不對稱導(dǎo)致焦慮抑郁，表現(xiàn)為反復(fù)追問病情、睡眠障礙。預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：患者及家屬因預(yù)期喪失（生命、照護關(guān)系）產(chǎn)生的情感反應(yīng)，表現(xiàn)為情緒低落、回避溝通。護理診斷這些診斷的核心矛盾，都指向一個關(guān)鍵點：有效的溝通是解決所有問題的前提——只有患者愿意表達疼痛以外的需求，我們才能精準干預(yù)；只有家屬學(xué)會“說”與“聽”，才能成為患者最有力的支持。05護理目標與措施護理目標與措施我們設(shè)定了“兩周內(nèi)建立有效溝通模式”的短期目標，和“患者及家屬能坦然表達需求與情感”的長期目標。具體措施圍繞“溝通四要素”展開：傾聽、共情、澄清、引導(dǎo)。與患者的溝通：打開“心門”的鑰匙張阿姨最初排斥深度對話，我們就從“非語言溝通”切入。比如，每天晨間護理時，我會多留5分鐘陪她看那張全家福：“小孫子現(xiàn)在會走路了嗎？”“您紅毛衣這張照片是在哪兒拍的？”她慢慢愿意分享：“那是孫子百天，在小區(qū)花園拍的……他現(xiàn)在會喊‘奶奶’了，可我可能聽不到他上幼兒園喊‘奶奶再見’了。”這時我沒有急著安慰，而是說：“您一定特別遺憾，那么多想?yún)⑴c的時刻。”（共情）她抹著眼淚點頭，我順勢問：“如果能選，您最想完成的一件事是什么？”（引導(dǎo)）她沉默片刻說：“想再抱抱孫子，跟他說‘奶奶愛你’?！边@就是“開放式提問+共情回應(yīng)”的力量——當患者感受到“我的感受被看見”，就會愿意暴露更深層的需求。針對她的疼痛，我們除了調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（羥考酮緩釋片增量+芬太尼透皮貼劑），更在每次給藥時解釋：“這藥半小時起效，能讓您疼得輕些，這樣下午孫子視頻時，您能好好跟他說說話?！保▽⒅委熍c心理需求綁定，增強依從性）與家屬的溝通：從“焦慮”到“同盟”陳先生的焦慮源于“信息差”和“無力感”。我們每周固定時間和他做“家屬溝通會”，用“事實-感受-需求”的框架幫他梳理：“您說‘我媽不吃不喝是不是快不行了’（事實），其實您是擔心她受罪（感受），想知道現(xiàn)在能為她做什么（需求）?！保ǔ吻澹┤缓缶唧w指導(dǎo)：“她現(xiàn)在口腔干燥，您可以用棉簽蘸溫水幫她潤唇；她疼的時候，拉著她的手輕輕拍背，比一直問‘還疼嗎’更讓她安心?！保ㄌ峁┛刹僮鞯恼兆o技巧）我們還教他“反饋式傾聽”：當張阿姨說“活著真遭罪”，不要急著反駁“媽您別這么想”，而是說“我知道您現(xiàn)在特別難受”（共情）；當張阿姨說“要是能抱抱孫子”，他可以回應(yīng)“我明天就帶小寶來，您想怎么抱？是讓他坐您腿上，還是靠在您懷里？”（具體化需求）。這些技巧讓陳先生從“手足無措”變成“有方向的照護者”，他后來跟我說：“以前我總怕說錯話，現(xiàn)在才明白，好好聽她說話，就是最好的陪伴?！奔彝贤ǖ臉蛄海捍龠M“代際對話”我們觀察到，張阿姨和兒子都有“怕傷害對方”的心理，于是設(shè)計了“家庭溝通工作坊”。第一次，我們請陳先生分享：“媽，我之前不敢跟您聊病情，是怕您難過。但現(xiàn)在我知道，您需要我陪著您面對?！睆埌⒁棠ㄖ蹨I說：“傻兒子，我不說，是怕你擔心……”那一刻，母子倆抱頭痛哭，卻也第一次真正“看見”了彼此。后來，我們協(xié)助他們完成了“心愿清單”：孫子視頻時，張阿姨抱著軟枕（模擬抱孩子的姿勢）說“奶奶愛你”；陳先生整理了她從小到大的照片做成電子相冊；張阿姨口述了給孫子的信，由陳先生記錄。這些具體的“溝通載體”，讓情感有了可觸摸的形式。06并發(fā)癥的觀察及護理：溝通是“早期預(yù)警”的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護理：溝通是“早期預(yù)警”的關(guān)鍵安寧療護中，并發(fā)癥的管理離不開“及時發(fā)現(xiàn)-快速干預(yù)-有效溝通”的閉環(huán)。以張阿姨為例，她住院第10天出現(xiàn)了新的癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴煩躁、大汗。通過溝通捕捉“非典型癥狀”當張阿姨說“胸口像壓了塊石頭”時，我們沒有僅記錄為“主訴呼吸困難”，而是進一步追問：“這種感覺是突然出現(xiàn)的，還是慢慢加重的？”“坐著和躺著哪個更舒服？”結(jié)合血氧監(jiān)測（SpO288%）和肺部聽診（散在濕啰音），判斷為癌性胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難。用溝通緩解“癥狀帶來的恐懼”陳先生看到母親喘得厲害，急得直搓手：“是不是要不行了？”我們一邊調(diào)整氧流量（鼻導(dǎo)管2L/min）、協(xié)助半坐臥位，一邊解釋：“阿姨現(xiàn)在是胸腔里有積液，壓著肺了，就像氣球被輕輕捏了一下，我們給她吸點氧，再用點藥緩解痙攣，她會舒服些?！保ㄓ蒙罨扔鹘档涂謶郑┩瑫r安撫張阿姨：“您試著慢慢呼吸，我數(shù)1-2-3，您跟我一起呼氣……對，就這樣，您做得很好。”（指導(dǎo)性溝通穩(wěn)定情緒）通過溝通制定“個體化護理計劃”針對呼吸困難，我們和患者、家屬共同制定了“癥狀管理手冊”：白天每2小時協(xié)助拍背排痰，夜間床頭抬高30，備用便攜式氧氣瓶（外出檢查時使用）。更重要的是，教會陳先生觀察“預(yù)警信號”：“如果阿姨呼吸頻率超過30次/分，或者嘴唇變紫，您馬上按呼叫鈴?！边@種“賦能式溝通”讓家屬從“旁觀者”變成“照護伙伴”。07健康教育：溝通是“知識傳遞”的藝術(shù)健康教育：溝通是“知識傳遞”的藝術(shù)安寧療護的健康教育不是單向的“灌輸”，而是“按需、分層、共情”的溝通。我們針對張阿姨和陳先生的需求，設(shè)計了三個階段的教育內(nèi)容：入院期：建立信任，明確照護目標用“我理解您現(xiàn)在最想知道……”的句式開場：“陳先生，我猜您現(xiàn)在最想知道的是‘我媽現(xiàn)在的情況到底怎樣？我們能為她做什么？’”然后用“時間線+重點”的方式說明：“阿姨目前處于疾病終末期，我們的目標是控制疼痛、緩解不適，讓她有質(zhì)量地度過剩下的時間。就像您說的，‘讓她少遭罪，多和家人說說話’，這也是我們一起努力的方向?！保▽I(yè)目標與家屬期待綁定）住院期：指導(dǎo)具體照護技巧，緩解焦慮針對陳先生“不敢碰母親”的顧慮（怕弄疼她），我們現(xiàn)場示范“無痛翻身法”：“手從阿姨腰下伸進去，另一只手托住膝蓋，我們一起數(shù)1-2-3，慢慢翻……對，動作輕一點、慢一點，她就不會疼了?！边叢僮鬟吔忉專骸澳?，阿姨現(xiàn)在表情放松了，說明這樣她舒服。”（操作性溝通增強信心）針對張阿姨對“止痛針成癮”的擔憂，我們用“類比法”解釋：“您現(xiàn)在的疼痛就像著火的房子，止痛藥是滅火器——我們需要足夠的‘滅火器’把火撲滅，等火小了，再慢慢減少用量。您現(xiàn)在最需要的，是讓疼痛先停下來，這樣才能好好吃飯、睡覺、和家人相處?！保ㄓ蒙顖鼍敖档驼J知門檻）出院準備期：哀傷輔導(dǎo)，延續(xù)支持張阿姨住院21天后，病情相對穩(wěn)定，選擇回家照護。我們?yōu)殛愊壬鷾蕚淞恕熬蛹艺兆o包”，里面有《疼痛日記模板》《緊急情況處理流程圖》，還有一張“溝通提示卡”：“當阿姨說‘我累了’，可能是想表達‘我需要休息’；當她說‘別管我’，可能是怕麻煩你?！备匾氖?，我們和他約定了“每周一次電話隨訪”，讓他知道：“有任何問題，哪怕是半夜，您都可以打這個電話，我們一直都在?！?8總結(jié)總結(jié)回想起張阿姨出院那天，她拉著我的手說：“小王，我現(xiàn)在不那么怕了?！标愊壬t著眼眶補充：“以前我總覺得‘照顧’就是喂飯、擦身，現(xiàn)在才明白，好好和她說話，聽她說話，才是最重要的照顧。”這就是安寧療護溝通的意義——它不是簡單的“說話技巧”，而是通過“看見”患者的痛苦、“聽見”家屬的恐懼、“回應(yīng)”每個人的需