安寧療護(hù)核心技術(shù)舒適護(hù)理技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作12年，前8年在腫瘤內(nèi)科，后4年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)病房。第一次跟隨帶教老師進(jìn)入安寧病房時(shí)，走廊里飄著淡淡的消毒水味，卻少了腫瘤病房常見(jiàn)的儀器嗡鳴。一位頭發(fā)斑白的老先生坐在輪椅上，握著老伴的手輕聲說(shuō)：“今天陽(yáng)光真好，比昨天有力氣多了?！蹦且豢涛彝蝗幻靼?，安寧療護(hù)的“療”，不是對(duì)抗疾病的“治療”，而是讓生命最后一段旅程“被看見(jiàn)、被尊重、被溫柔托舉”。舒適護(hù)理是安寧療護(hù)的核心技術(shù)。它不同于常規(guī)護(hù)理中“以治愈為目標(biāo)”的干預(yù)，而是聚焦“減輕痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)、提升臨終生活質(zhì)量”。我曾見(jiàn)過(guò)晚期肺癌患者因劇烈咳嗽無(wú)法平臥，家屬握著吸痰器手足無(wú)措；也見(jiàn)過(guò)胰腺癌患者因癌痛蜷縮成蝦，卻因擔(dān)心“成癮”拒絕加量止痛藥。這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：舒適護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“緩解癥狀”，而是需要生理-心理-社會(huì)-靈性的全人照護(hù)，是技術(shù)與溫度的深度融合。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例貫穿全程，和大家分享安寧療護(hù)中舒適護(hù)理的實(shí)踐技巧——那些藏在體位調(diào)整里的細(xì)節(jié)、藏在溝通語(yǔ)氣里的共情、藏在疼痛評(píng)估表背后的人文思考。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們病房收治了58歲的王阿姨。她是胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高，CT顯示肝內(nèi)多發(fā)占位，最大病灶8cm×7cm，合并大量腹水。家屬說(shuō)：“她最近半個(gè)月疼得吃不下飯，夜里只能睡2小時(shí)，總說(shuō)‘活著拖累人’?！钡谝淮我?jiàn)王阿姨時(shí)，她半靠在病床上，右手緊攥著腹部的被角，額頭滲著汗。我輕聲問(wèn)：“阿姨，現(xiàn)在哪里最難受？”她聲音發(fā)顫：“肚子脹得像鼓，刀割似的疼，還總惡心，一聞到飯味就想吐……”她的女兒補(bǔ)充：“媽以前最疼我，現(xiàn)在連我削蘋(píng)果都嫌味兒大，總說(shuō)‘別管我了’?！蓖醢⒁痰幕A(chǔ)情況：KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)評(píng)分）40分（嚴(yán)重功能障礙，需特殊照顧）；疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）7分（劇烈疼痛）；腹圍102cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分18分（重度失眠）；焦慮自評(píng)量表（SAS）65分（中度焦慮）。她沒(méi)有宗教信仰，但反復(fù)提到“想回老房子看看，最后再摸摸門(mén)口那棵石榴樹(shù)”。病例介紹這是典型的終末期腫瘤患者：軀體癥狀復(fù)雜（疼痛、腹脹、惡心）、心理狀態(tài)脆弱（焦慮、抑郁傾向）、社會(huì)支持系統(tǒng)失衡（家屬因無(wú)力感產(chǎn)生愧疚）、靈性需求未被滿(mǎn)足（對(duì)“歸處”的渴望）。這些交織的問(wèn)題，正是舒適護(hù)理需要逐一拆解的“結(jié)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全而細(xì)”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是蹲下來(lái)，用患者的眼睛看世界?！鄙碓u(píng)估：癥狀的“精準(zhǔn)定位”我們從最困擾王阿姨的癥狀入手：疼痛：部位在中上腹及腰背，呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重（靜息痛），活動(dòng)或按壓時(shí)加?。ㄜ|體痛+內(nèi)臟痛混合型）。用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，發(fā)現(xiàn)她晨起空腹時(shí)疼痛6分，餐后1小時(shí)因胃擴(kuò)張加重至8分。腹脹：源于腹水壓迫（超聲提示腹水深度12cm）和腫瘤占位。王阿姨說(shuō)“躺著像有塊大石頭壓著，側(cè)著又墜得慌”，查體見(jiàn)腹壁緊張，叩診濁音界擴(kuò)大。惡心嘔吐：排除腸梗阻（腸鳴音正常），考慮腫瘤分泌致吐因子+腹水壓迫胃竇部。她近3天僅喝少量米湯，電解質(zhì)顯示血鉀3.2mmol/L（輕度低鉀）。睡眠障礙：因疼痛、腹脹無(wú)法平臥，每晚覺(jué)醒次數(shù)≥5次，晨起仍感乏力。心理評(píng)估：情緒的“隱形線(xiàn)索”王阿姨很少直接說(shuō)“我難受”，但會(huì)反復(fù)整理床頭柜上的全家福，摸女兒小時(shí)候的照片。她和我聊天時(shí)突然說(shuō)：“我姑娘結(jié)婚那天，我給她縫的紅蓋頭，針腳可密了……”這是典型的“記憶回溯”，提示她在梳理人生意義，同時(shí)隱含對(duì)“未完成事件”的遺憾。她的焦慮不僅來(lái)自身體痛苦，更源于“成為負(fù)擔(dān)”的自責(zé)。有次女兒喂她喝藕粉，她嗆了兩口，立刻哭著說(shuō)：“別喂了，我就是個(gè)累贅！”社會(huì)支持評(píng)估：家屬的“同步困境”王阿姨的丈夫早年去世，女兒是獨(dú)生女，剛生完二胎3個(gè)月。女婿白天上班，女兒既要照顧2歲的大寶、月子里的小寶，又要在醫(yī)院陪床，眼周都是青的。她偷偷和我說(shuō)：“護(hù)士，我媽疼得直哭，我卻連按摩的手法都不會(huì)，是不是特別沒(méi)用？”靈性評(píng)估：對(duì)“存在意義”的追尋王阿姨多次提到老房子的石榴樹(shù)：“我和他（已故丈夫）搬進(jìn)去那年，他在門(mén)口種了棵小樹(shù)苗，現(xiàn)在得有碗口粗了……”這不是簡(jiǎn)單的懷舊，而是她對(duì)“生命根脈”的聯(lián)結(jié)需求——她需要確認(rèn)“自己曾真實(shí)地活過(guò)，被愛(ài)與被需要過(guò)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合王阿姨的評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛（中重度）：與腫瘤侵犯腹膜、肝包膜張力增高有關(guān)，表現(xiàn)為NRS評(píng)分≥6分，睡眠質(zhì)量下降。2體液過(guò)多（腹水）：與腫瘤壓迫門(mén)靜脈、低蛋白血癥有關(guān)，表現(xiàn)為腹圍增加、活動(dòng)耐力下降。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛、惡心導(dǎo)致攝入減少，腫瘤消耗增加有關(guān)，表現(xiàn)為3天內(nèi)體重下降1.5kg，血鉀降低。4焦慮：與疾病預(yù)后不良、擔(dān)心影響家庭有關(guān)，表現(xiàn)為SAS評(píng)分65分，反復(fù)自責(zé)。5護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、腹脹導(dǎo)致無(wú)法維持有效睡眠有關(guān)，表現(xiàn)為PSQI評(píng)分18分，白天嗜睡。靈性困擾：與未完成的“歸鄉(xiāng)”心愿有關(guān)，表現(xiàn)為反復(fù)提及老房子的石榴樹(shù)。這些診斷不是孤立的，比如疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮又會(huì)降低疼痛閾值；腹水導(dǎo)致的腹脹會(huì)影響進(jìn)食，進(jìn)而加重營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。護(hù)理措施必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，兼顧多維度干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與王阿姨、家屬共同制定了“1周短期目標(biāo)”和“全程長(zhǎng)期目標(biāo)”：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）01疼痛NRS評(píng)分≤4分（可耐受），夜間持續(xù)睡眠≥3小時(shí)；03家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技巧（如疼痛觀(guān)察、體位調(diào)整）；02腹圍減少5-8cm，惡心頻率降低（每日≤2次）；04王阿姨表達(dá)1項(xiàng)“當(dāng)下想完成的小事”（如看石榴樹(shù)照片）。長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）01020304維持“舒適體位”（能半臥位或側(cè)臥位30分鐘以上無(wú)明顯不適）；01幫助王阿姨“完成心愿”（如實(shí)現(xiàn)“回老房子”的訴求）；03建立“家庭支持系統(tǒng)”（家屬能協(xié)作完成基礎(chǔ)照護(hù)，減少愧疚感）；02尊嚴(yán)感提升（能自主決定每日活動(dòng)內(nèi)容，如是否見(jiàn)訪(fǎng)客、聽(tīng)什么音樂(lè)）。04具體護(hù)理措施軀體舒適：癥狀管理的“精準(zhǔn)打擊”疼痛管理：采用“三階梯止痛”原則，王阿姨屬中重度疼痛，醫(yī)生調(diào)整止痛藥為緩釋嗎啡片（15mgq12h），聯(lián)合加巴噴?。?00mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛。護(hù)理重點(diǎn)是“按時(shí)給藥”而非“按需給藥”，避免血藥濃度波動(dòng)。同時(shí)，我們教家屬用“疼痛日記”記錄：疼痛時(shí)間、程度、誘發(fā)/緩解因素（如“晚8點(diǎn)飯后疼痛加重，按摩背部10分鐘后緩解至5分”）。王阿姨說(shuō)：“以前疼了才吃藥，現(xiàn)在按時(shí)吃，夜里能睡踏實(shí)會(huì)兒了?！备顾芾恚合拗柒c鹽攝入（每日＜2g），遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10gqod）后靜推呋塞米20mg。護(hù)理時(shí)注意監(jiān)測(cè)腹圍（每日晨起空腹測(cè)量）、尿量（目標(biāo)每日1500-2000ml），并調(diào)整體位——白天取半臥位（床頭抬高30），利用重力使膈肌下降，減輕呼吸困難；夜間取側(cè)臥位（背后墊軟枕），避免腹部受壓。王阿姨反饋：“半躺著看窗外，比蜷成一團(tuán)舒服多了?！本唧w護(hù)理措施軀體舒適：癥狀管理的“精準(zhǔn)打擊”惡心干預(yù)：排除腸梗阻后，予奧氮平（2.5mgqn）緩解中樞性惡心，同時(shí)指導(dǎo)家屬用檸檬片貼于鼻翼（嗅覺(jué)刺激法），避免烹飪油膩食物（改蒸蛋、藕粉等清淡飲食）。我們還準(zhǔn)備了“防嘔包”（含小包裝蘇打餅干、溫水、毛巾），惡心時(shí)含一片餅干，少量多次飲水（每次5-10ml）。3天后，王阿姨能喝下半碗小米粥，說(shuō)：“餅干的麥香味比藥管用?！本唧w護(hù)理措施心理舒適：情緒照護(hù)的“共情藝術(shù)”焦慮緩解：我們用“敘事護(hù)理”引導(dǎo)王阿姨“講自己的故事”。第一次她只說(shuō)“我命苦”，第二次我們拿了本相冊(cè)，翻到她女兒婚禮的照片，她慢慢打開(kāi)話(huà)匣子：“那天她穿紅裙子，我躲在后臺(tái)哭，怕妝花了……”說(shuō)著說(shuō)著，她笑了。敘事的過(guò)程，是她重新整理“生命價(jià)值”的過(guò)程——她不是“累贅”，而是“給過(guò)女兒生命、幸福和回憶的人”。睡眠支持：除了控制疼痛，我們用“感官放松法”：睡前30分鐘調(diào)暗燈光，播放她喜歡的評(píng)?。ㄋ贻p時(shí)是社區(qū)戲迷），用溫?zé)岬拿恚?0℃）敷肩頸（促進(jìn)血液循環(huán)）。家屬學(xué)會(huì)了“背部撫觸”：從肩胛骨沿脊柱向下輕推，力度均勻。王阿姨說(shuō)：“聽(tīng)著《花為媒》，你閨女揉著背，我好像又回到了老房子的炕上?！本唧w護(hù)理措施社會(huì)支持：家屬照護(hù)的“賦能訓(xùn)練”技能培訓(xùn)：我們開(kāi)了“家屬小課堂”，教女兒如何用手測(cè)腹圍（四指并攏沿臍水平繞腹一周）、如何記錄疼痛日記、如何調(diào)整輪椅角度（后背與坐墊呈100，避免壓瘡）。女兒第一次給媽媽按摩時(shí)手抖，我說(shuō)：“你小時(shí)候發(fā)燒，你媽也是這么摸著你的頭，現(xiàn)在換你了?！彼t著眼圈說(shuō)：“原來(lái)我也能幫上忙?！鼻榫w疏導(dǎo)：我們單獨(dú)和女兒溝通：“你已經(jīng)做得很好了，先照顧好自己，才能照顧媽媽。”教她用“10分鐘充電法”：每天在醫(yī)院走廊聽(tīng)5分鐘輕音樂(lè)，或給小寶拍張照片看看——她需要“被看見(jiàn)”，才能更好地“看見(jiàn)”母親。具體護(hù)理措施靈性照護(hù)：心愿達(dá)成的“細(xì)節(jié)堅(jiān)守”王阿姨的“石榴樹(shù)心愿”，我們和家屬商量后，決定“分階段實(shí)現(xiàn)”：第一階段，讓女婿回老房子拍視頻（樹(shù)的全貌、枝頭的石榴、門(mén)口的臺(tái)階）；第二階段，若王阿姨體力允許，用輪椅推她在小區(qū)花園看石榴樹(shù)（模擬場(chǎng)景）；第三階段（最終），聯(lián)系社區(qū)開(kāi)“綠色通道”，用救護(hù)車(chē)送她短暫回家（需評(píng)估生命體征是否穩(wěn)定）。第一次看視頻時(shí)，王阿姨盯著屏幕說(shuō)：“這棵樹(shù)比我想的還壯，今年結(jié)了這么多石榴……”她讓女兒暫停，指著視頻里的窗戶(hù)：“那是我家廚房，我和他（丈夫）在那包過(guò)餃子……”說(shuō)著，她摸了摸胸口的金項(xiàng)鏈（丈夫送的結(jié)婚禮物），露出了半個(gè)月來(lái)第一個(gè)笑容。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理終末期患者的軀體狀態(tài)如“風(fēng)中燭火”，并發(fā)癥可能突然出現(xiàn)，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早安撫”。常見(jiàn)并發(fā)癥及觀(guān)察要點(diǎn)壓瘡：王阿姨活動(dòng)少、營(yíng)養(yǎng)差（白蛋白28g/L），Braden量表評(píng)分10分（高風(fēng)險(xiǎn)）。我們每2小時(shí)協(xié)助翻身（側(cè)臥位時(shí)背部墊軟枕，避免骨隆突處受壓），每日用溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），骨突處涂賽膚潤(rùn)（保護(hù)皮膚）。呼吸困難：腹水增加可能壓迫膈肌，需觀(guān)察呼吸頻率（＞24次/分提示異常）、有無(wú)張口呼吸、口唇發(fā)紺。王阿姨曾出現(xiàn)呼吸28次/分，我們立即調(diào)整為半臥位，低流量吸氧（2L/min），同時(shí)予小劑量嗎啡（2.5mgpo）緩解“空氣饑餓感”。便秘：止痛藥（嗎啡）會(huì)抑制腸道蠕動(dòng)，我們每日評(píng)估排便情況（王阿姨3天未排便時(shí)），予乳果糖15mlbid，同時(shí)指導(dǎo)家屬用“腹部按摩法”（以臍為中心，順時(shí)針打圈，每次10分鐘）。123并發(fā)癥處理的“人文視角”有天凌晨2點(diǎn)，王阿姨突然劇烈咳嗽，咳少量血性痰（考慮腫瘤侵犯支氣管）。女兒嚇得直哭，我一邊用吸引器清理口腔分泌物，一邊輕聲說(shuō)：“阿姨，我們陪你，慢慢呼吸，用鼻子吸氣，嘴巴呼氣……”處理完后，我握著她的手說(shuō)：“剛才你很勇敢，現(xiàn)在我們把床頭再搖高一點(diǎn)，舒服些嗎？”她點(diǎn)點(diǎn)頭，說(shuō)：“剛才以為要走了，幸虧有你們?！辈l(fā)癥不僅是生理危機(jī)，更是心理沖擊。處理時(shí)，語(yǔ)言的安撫（“我們?cè)凇保?、?dòng)作的輕柔（吸痰前說(shuō)“可能有點(diǎn)難受，馬上就好”）、家屬的參與（“阿姨，你閨女握著你的手呢”），比單純的技術(shù)操作更能緩解恐懼。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同學(xué)習(xí)”。我們針對(duì)王阿姨和家屬的需求，分階段開(kāi)展教育：患者教育：“我的身體我知道”癥狀自我報(bào)告：教王阿姨用“疼痛臉譜”（適合文化程度低的患者）或NRS評(píng)分表達(dá)不適，強(qiáng)調(diào)“疼了就說(shuō)，不用忍”。舒適體位選擇：演示半臥位、側(cè)臥位的正確姿勢(shì)（枕頭墊在腰部、膝下），讓她自己調(diào)整找到“最舒服的角度”。靈性需求表達(dá)：鼓勵(lì)她說(shuō)出“今天最想做的事”（如聽(tīng)哪段戲、見(jiàn)哪位朋友），我們盡量滿(mǎn)足。010203家屬教育：“你不是一個(gè)人”照護(hù)技能：包括翻身、拍背（從下往上，空心掌）、會(huì)陰清潔（溫水從前向后）、鼻飼（若需）等。我們用模型示范，讓家屬操作后反饋，確?！皩W(xué)得會(huì)、敢動(dòng)手”。01臨終準(zhǔn)備：提前和家屬溝通“終末期可能出現(xiàn)的變化”（如意識(shí)模糊、少尿、呼吸不規(guī)則），減少“突發(fā)狀況”帶來(lái)的沖擊。王阿姨的女兒說(shuō)：“以前看她不說(shuō)話(huà)就慌，現(xiàn)在知道可能是在休息，心里踏實(shí)多了?！?3情緒管理：教家屬識(shí)別“過(guò)度自責(zé)”信號(hào)（如“都是我沒(méi)照顧好”），引導(dǎo)他們關(guān)注“做得好的事”（如“今天媽媽多吃了兩勺粥，是你的鼓勵(lì)起了作用”）。0208總結(jié)總結(jié)王阿姨在我們病房住了42天。最后一次查房時(shí)，她拉著我的手說(shuō)：“姑娘，你們讓我最后這段路沒(méi)那么疼，還能想起好多