安寧療護(hù)核心技術(shù)皮膚護(hù)理策略應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言從事安寧療護(hù)工作十余年，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“終末期患者的皮膚，是他們與世界最后的‘對(duì)話窗口’?！边@句話在臨床實(shí)踐中被反復(fù)印證——當(dāng)生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，患者的皮膚往往最先發(fā)出“警報(bào)”：壓瘡、水腫、干燥脫屑、瘙癢……這些看似“局部”的問(wèn)題，實(shí)則是全身機(jī)能衰退的縮影，更直接影響著患者的舒適度與尊嚴(yán)。安寧療護(hù)的核心是“提高生命質(zhì)量”，而皮膚護(hù)理正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要技術(shù)支撐。不同于普通病房的“治愈性護(hù)理”，這里的皮膚護(hù)理更強(qiáng)調(diào)“舒緩”與“維護(hù)”：既要通過(guò)專業(yè)手段減輕疼痛、預(yù)防感染，更要通過(guò)溫柔的觸碰與關(guān)注，傳遞“被重視”的溫度。去年冬天，我在病房里接觸的王阿姨（化名），便是一個(gè)典型案例。她的皮膚問(wèn)題從“小麻煩”到“大挑戰(zhàn)”的轉(zhuǎn)變過(guò)程，讓我對(duì)安寧療護(hù)中的皮膚護(hù)理策略有了更深的理解。以下，我將以第一視角，結(jié)合這一案例，系統(tǒng)梳理皮膚護(hù)理的全流程與核心技術(shù)。01030202病例介紹病例介紹王阿姨，72歲，2022年11月因“胃癌肝轉(zhuǎn)移IV期”轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房。入院時(shí)主訴：“腰背部火辣辣地疼，腿腫得像發(fā)面饅頭，身上癢得整夜睡不著。”家屬補(bǔ)充：“老太太最近3個(gè)月瘦了20斤，只能躺著，自己翻不了身?！辈轶w數(shù)據(jù)：身高158cm，體重38kg（BMI15.2，重度營(yíng)養(yǎng)不良）；KPS評(píng)分30分（生活不能自理，需特殊照顧）；骶尾部可見(jiàn)4cm×3cm×1.5cm壓瘡（II期，表皮破損，可見(jiàn)真皮層，少量黃色滲液）；雙下肢凹陷性水腫（脛骨前指壓后凹陷3秒未恢復(fù)）；全身皮膚干燥脫屑（以四肢伸側(cè)、背部明顯），多處抓痕；皮膚彈性差，皮溫偏低（35.8℃）。王阿姨性格要強(qiáng)，退休前是小學(xué)教師，入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我不想變成‘臟老婆子’，別讓孩子們看我難受?！奔覍伲í?dú)子，45歲，公司職員）則焦慮地問(wèn)：“媽這皮膚還能好嗎？會(huì)不會(huì)爛得更厲害？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨的情況，我們首先啟動(dòng)了“多維度皮膚護(hù)理評(píng)估”——這是安寧療護(hù)皮膚管理的第一步，需結(jié)合全身狀況與局部特征，才能制定精準(zhǔn)策略。全身狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示嚴(yán)重低蛋白血癥，這是皮膚修復(fù)能力差、水腫的根本原因。活動(dòng)能力：完全臥床，自主翻身困難，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6分（≤9分極高危），符合“長(zhǎng)期受壓”的高風(fēng)險(xiǎn)因素。疼痛與睡眠：數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）：壓瘡部位靜息痛3分，翻身時(shí)6分；瘙癢VAS評(píng)分7分（0-10分），夜間因瘙癢醒3-4次。皮膚?？圃u(píng)估壓瘡評(píng)估：使用PUSH工具（壓瘡愈合評(píng)估量表）：面積12cm2（4×3），滲液量“少量”（≤2ml），組織類型“紅色組織為主”（提示處于炎癥期）。水腫評(píng)估：雙下肢周徑（髕骨下10cm）：左側(cè)38cm，右側(cè)39cm（入院時(shí)基線32cm），結(jié)合血清白蛋白水平，判斷為“低蛋白性水腫合并靜脈回流障礙”。皮膚屏障功能：使用皮膚水分測(cè)試儀（CorneometerCM825）檢測(cè)：背部皮膚含水量18AU（正常25-50AU），pH值6.8（正常4.5-6.0），提示屏障受損、保水能力差。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨因皮膚問(wèn)題產(chǎn)生明顯羞恥感：“我身上有味道嗎？別湊近，臟。”家屬因無(wú)法緩解母親痛苦而自責(zé)：“我是不是翻身為時(shí)太晚了？”這些心理狀態(tài)會(huì)反向加重皮膚問(wèn)題——焦慮導(dǎo)致搔抓頻率增加，家屬操作不規(guī)范可能加重壓瘡。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了4個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損（骶尾部壓瘡II期）：與長(zhǎng)期臥床、局部受壓、營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)。有皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)：與壓瘡存在、血清白蛋白降低（免疫力下降）、皮膚屏障破壞有關(guān)。舒適度改變（疼痛、瘙癢）：與壓瘡炎癥刺激、皮膚干燥脫屑有關(guān)。焦慮（患者及家屬）：與皮膚問(wèn)題影響自我形象、疼痛控制不佳有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（1周）緩解癥狀、中期（2周）控制進(jìn)展、長(zhǎng)期（至終末）維護(hù)尊嚴(yán)”的分層目標(biāo)，并通過(guò)“多技術(shù)聯(lián)合、多角色參與”的策略實(shí)施。目標(biāo)1：1周內(nèi)壓瘡滲液減少50%，疼痛NRS≤3分措施：壓瘡局部管理：采用“濕性愈合”理念，每日換藥1次（滲液多時(shí)增加至2次）。具體操作：先用生理鹽水棉球輕拭創(chuàng)面（避免摩擦），清除壞死組織（僅用無(wú)菌鑷子夾取松動(dòng)的黃色腐肉），然后覆蓋水膠體敷料（如DuoDerm）——其“自溶清創(chuàng)”特性可軟化腐肉，同時(shí)形成封閉環(huán)境促進(jìn)表皮生長(zhǎng)。外層加無(wú)菌紗布固定，避免移位。減壓措施：使用泡沫床墊（壓力再分布≤32mmHg），每2小時(shí)由2名護(hù)理員協(xié)助翻身（軸線翻身法），骶尾部墊軟枕（高度10cm，避免懸空）。記錄翻身時(shí)間與體位（左30、右30、平臥位交替）。護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛干預(yù)：換藥前30分鐘口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（避免阿片類藥物影響意識(shí)），操作時(shí)持續(xù)與王阿姨對(duì)話分散注意力：“阿姨，咱們數(shù)數(shù)，我擦三下，您數(shù)到三好不好？”目標(biāo)2：2周內(nèi)雙下肢水腫周徑減少2-3cm，皮膚瘙癢VAS≤4分措施：水腫管理：①體位干預(yù)：雙下肢抬高30（用軟枕墊至小腿下），避免腘窩受壓（防靜脈回流受阻）；②按摩護(hù)理：每日2次用50%硫酸鎂溶液（40℃）溫敷小腿（10分鐘/次），隨后從足背向大腿方向輕推（力度以皮膚微紅為度），促進(jìn)淋巴回流；③營(yíng)養(yǎng)支持：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，每日補(bǔ)充人血白蛋白10g（靜脈輸注），同時(shí)經(jīng)口鼓勵(lì)攝入高蛋白流質(zhì)（如魚茸粥、乳清蛋白粉），王阿姨起初抗拒：“喝不下去，腥。”我們便換用她年輕時(shí)愛(ài)吃的“雞蛋羹”（蒸得極嫩，加少量蝦仁提鮮），家屬也配合說(shuō)：“媽，您小時(shí)候喂我吃雞蛋羹，現(xiàn)在我喂您。”她才慢慢接受。護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚保濕：每日早晚用38℃溫水擦拭全身（避開(kāi)壓瘡），禁用肥皂（堿性破壞皮膚pH）；擦拭后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（如CeraVe），重點(diǎn)涂抹四肢伸側(cè)、背部（干燥最明顯處）。王阿姨說(shuō)：“涂完滑溜溜的，沒(méi)那么癢了?！蔽覀兂脵C(jī)教家屬：“下次您給阿姨涂的時(shí)候，手法要像畫圓圈，輕一點(diǎn)，別搓?！蹦繕?biāo)3：貫穿全程的心理支持患者層面：每次護(hù)理時(shí)主動(dòng)告知進(jìn)展：“阿姨，今天壓瘡的滲液少了，您看這敷料上的顏色變淺了。”當(dāng)她因抓痕自責(zé)時(shí)，握住她的手說(shuō)：“癢是身體在提醒我們要更仔細(xì)照顧它，不是您的錯(cuò)?！奔覍賹用妫好咳沼?分鐘教家屬“簡(jiǎn)易皮膚觀察法”（看：有無(wú)新發(fā)紅；摸：局部皮溫是否升高；問(wèn)：阿姨是否說(shuō)更疼了），并鼓勵(lì)他們參與護(hù)理（如協(xié)助涂抹保濕乳）。王阿姨的兒子起初不敢碰母親的腿，我們便握著他的手示范：“您看，這樣輕輕托住，阿姨不會(huì)疼?！焙髞?lái)他說(shuō)：“原來(lái)媽媽的皮膚這么薄，像我小時(shí)候她拉著我過(guò)馬路的手。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在安寧療護(hù)中，皮膚問(wèn)題常與全身并發(fā)癥“互為因果”，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、提前干預(yù)。感染風(fēng)險(xiǎn)觀察重點(diǎn)：壓瘡創(chuàng)面是否出現(xiàn)異味、滲液變渾濁（如黃綠色）、周圍皮膚紅腫熱痛（觸診皮溫＞37℃）、患者體溫＞37.5℃。護(hù)理措施：每日用無(wú)菌棉簽取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（連續(xù)3天），若提示金黃色葡萄球菌感染，局部涂抹莫匹羅星軟膏（避開(kāi)新鮮肉芽），同時(shí)保持創(chuàng)面干燥（必要時(shí)改用藻酸鹽敷料吸收滲液）。王阿姨住院第5天，創(chuàng)面滲液略渾濁，培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌（條件致病菌），我們加強(qiáng)了手衛(wèi)生（操作前后用含氯消毒液洗手），并縮短換藥間隔至每8小時(shí)1次，3天后滲液恢復(fù)清亮。深靜脈血栓（DVT）觀察重點(diǎn)：雙下肢水腫是否單側(cè)加重、皮膚顏色發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。護(hù)理措施：除抬高下肢外，每日2次被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（背伸、跖屈各10次），使用彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg）。王阿姨因水腫嚴(yán)重，彈力襪起初穿脫困難，我們便先按摩10分鐘再穿，避免過(guò)度牽拉皮膚。皮膚潰瘍惡化觀察重點(diǎn)：壓瘡是否向深部發(fā)展（觸及骨膜）、面積擴(kuò)大＞50%。護(hù)理措施：每周用透明薄膜描記壓瘡輪廓，對(duì)比面積變化。王阿姨的壓瘡在第10天測(cè)量為3.5cm×2.8cm，較前縮小，提示措施有效。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的皮膚護(hù)理，離不開(kāi)家屬的參與。我們通過(guò)“示范-模擬-反饋”三步法，幫助王阿姨家屬掌握核心技能。皮膚日常觀察教家屬“一看二摸三問(wèn)”：看——皮膚有無(wú)新的發(fā)紅（尤其是骨突處）；摸——局部是否比周圍更燙或更硬；問(wèn)——患者是否說(shuō)“這里疼”或“更癢了”。王阿姨的兒子后來(lái)能準(zhǔn)確報(bào)告：“今天阿姨左髖部有塊紅，我按了下，她沒(méi)說(shuō)疼，應(yīng)該沒(méi)事吧？”我們檢查后確認(rèn)是翻身時(shí)摩擦所致，指導(dǎo)他下次翻身時(shí)墊軟毛巾。翻身技巧演示“30側(cè)臥位”：用軟枕墊在背部（與床面成30），胸前和雙腿間各墊1個(gè)軟枕，避免身體直接接觸（減少摩擦）。家屬模擬操作時(shí)，我們?cè)谂约m正：“手別拖腰部，要托臀部和肩部，一起用力?！鼻鍧嵟c保濕強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不用熱水（＞40℃會(huì)破壞皮脂）、不用肥皂（選pH5.5的弱酸性沐浴露）、不用力搓擦（用軟毛巾輕拍吸干水分）。保濕乳要“厚涂”——像“敷面膜”一樣覆蓋皮膚，尤其在洗澡后3分鐘內(nèi)（此時(shí)皮膚吸水飽和，保濕劑吸收最好）。營(yíng)養(yǎng)支持制作“高蛋白食物清單”（雞蛋、魚肉、豆腐、酸奶），標(biāo)注“易吞咽版本”（如雞蛋做成蛋花湯，魚肉做成魚泥）。王阿姨后來(lái)能每天喝200ml酸奶，家屬說(shuō)：“媽現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)問(wèn)‘有沒(méi)有酸奶’，比之前有精神多了?！?8總結(jié)總結(jié)王阿姨在我院安寧療護(hù)病房共住院42天，最終平靜離世?；仡櫵淖o(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：安寧療護(hù)中的皮膚護(hù)理，絕不是“處理創(chuàng)面”這么簡(jiǎn)單，它是連接生理與心理的“橋梁”。從王阿姨的案例中，我們驗(yàn)證了“多維度評(píng)估-精準(zhǔn)診斷-分層干預(yù)-家屬賦能”的皮膚護(hù)理策略的有效性：她的壓瘡在2周內(nèi)縮小至2cm×1.