一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)生活照料技巧應(yīng)用案例分析報告解讀與實(shí)踐課件01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作近十年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸終末期患者時的震撼——那是一位肝癌晚期的老先生，骨瘦如柴的雙手緊攥著被單，眉頭皺成一團(tuán)，嘴里反復(fù)呢喃“疼”，而他的女兒紅著眼睛站在床邊，一邊抹淚一邊說：“爸，咱不疼，咱不疼……”那一刻我突然意識到，安寧療護(hù)的核心從不是“治愈”，而是“照護(hù)”；生活照料也絕非簡單的“擦身、喂飯”，而是通過每一個細(xì)微的動作傳遞尊重與溫暖，讓患者在生命最后的旅程中，能擁有“有尊嚴(yán)的舒適”。近年來，隨著老齡化社會的加劇和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，安寧療護(hù)逐漸從“邊緣”走向“主流”。2017年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》中明確指出，“生活照料是安寧療護(hù)的核心技術(shù)之一”，涵蓋疼痛管理、營養(yǎng)支持、排泄護(hù)理、清潔照護(hù)、活動協(xié)助等多個維度，其本質(zhì)是通過專業(yè)技巧緩解軀體不適，同時撫慰患者與家屬的心理創(chuàng)傷。前言今天，我將以近期負(fù)責(zé)的一例胃癌晚期患者的全程照護(hù)為例，結(jié)合《安寧療護(hù)核心技術(shù)操作規(guī)范》，從病例介紹到總結(jié)反思，系統(tǒng)梳理生活照料技巧的應(yīng)用邏輯與實(shí)踐要點(diǎn)，希望能為同行提供可參考的實(shí)踐模板。02病例介紹病例介紹患者王某，女，68歲，退休教師，2023年3月因“上腹痛3月余，加重伴嘔吐1周”入院。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用厄貝沙坦），否認(rèn)糖尿病、冠心病史；個人史：無煙酒嗜好，喜食腌制食品；家族史：母親因“胃癌”去世。2023年1月胃鏡檢查提示“胃竇部潰瘍型低分化腺癌”，CT示“胃竇部占位，肝左葉轉(zhuǎn)移灶（大小約3cm×2.5cm），腹膜后淋巴結(jié)腫大”，因腫瘤分期Ⅳ期（cT4N2M1）失去手術(shù)機(jī)會，行2周期化療（奧沙利鉑+卡培他濱）后，患者出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制（白細(xì)胞1.8×10?/L）、嚴(yán)重惡心嘔吐（每日嘔吐8-10次），家屬放棄進(jìn)一步抗腫瘤治療，轉(zhuǎn)診至我院安寧療護(hù)中心。病例介紹入院時主訴：“肚子一直揪著疼，吃不下東西，一翻身就頭暈，夜里總出虛汗?！辈轶w：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；身高158cm，體重42kg（近3月體重下降12kg），BMI16.8（重度營養(yǎng)不良）；神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性差，鞏膜無黃染；腹部膨隆，上腹部可觸及質(zhì)硬包塊，壓痛（+），無反跳痛；雙下肢輕度水腫；NRS疼痛評分7分（靜息痛，影響睡眠）；ADL（日常生活能力）評分35分（重度依賴）；Zung焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮）。家屬情況：獨(dú)子張某（42歲，公司職員），長期異地工作，近1月辭職陪伴母親；兒媳李某（39歲，護(hù)士）協(xié)助照護(hù)；患者丈夫已故，無其他直系親屬。家屬訴求：“希望母親少受點(diǎn)罪，走得體面。”03護(hù)理評估護(hù)理評估接到王某的照護(hù)任務(wù)后，我首先啟動了安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）評估，重點(diǎn)圍繞“軀體-心理-社會”三維度展開，同時結(jié)合《生活照料評估量表（2022版）》細(xì)化操作。軀體評估疼痛管理需求：患者主訴“上腹部持續(xù)性鈍痛，夜間加重，口服曲馬多后緩解不明顯”。經(jīng)動態(tài)評估，疼痛性質(zhì)為癌性疼痛（內(nèi)臟痛+骨膜受侵痛），疼痛觸發(fā)因素包括體位改變（如翻身）、空腹（胃酸刺激潰瘍面）；疼痛伴隨癥狀：惡心、出汗、心率加快（疼痛時脈搏可達(dá)110次/分）。營養(yǎng)狀況：近3月體重下降22%（超過平時體重的10%），血清前白蛋白120mg/L（正常值180-400mg/L），血紅蛋白92g/L（中度貧血），提示重度營養(yǎng)不良?；颊呤秤麡O差（每日進(jìn)食量＜200ml流質(zhì)），吞咽無困難，但因進(jìn)食后腹脹加重而拒食。排泄功能：3日未排便，腸鳴音減弱（1-2次/分），自訴“肚子脹得慌，肛門有墜脹感”；小便正常（每日尿量約1200ml），無尿頻、尿急。軀體評估活動能力：因乏力、頭暈（直立性低血壓）無法自行翻身、坐起，需2人協(xié)助；雙下肢肌力3級（可對抗重力但不能對抗阻力），關(guān)節(jié)活動度正常。心理與社會評估患者心理：首次溝通時，王某反復(fù)說：“我拖累孩子了，活著還有什么意思？”眼神回避，拒絕討論身后事；但當(dāng)我握著她的手問“您以前當(dāng)老師時，最驕傲的事是什么？”她的眼睛突然亮了：“帶過一屆學(xué)生，現(xiàn)在有三個當(dāng)醫(yī)生的……”言語間流露出對生命價值的留戀。家屬心理：張某常躲在樓梯間哭，說“從小到大沒陪過媽，現(xiàn)在連口飯都喂不好”；李某（護(hù)士）因“無法逆轉(zhuǎn)病情”產(chǎn)生職業(yè)挫敗感，照護(hù)時動作生硬（如擦身時用力過猛）。環(huán)境與照護(hù)資源評估病房為單人間，配備可調(diào)節(jié)病床、防滑扶手、呼叫鈴；家屬居住于醫(yī)院附近酒店，能24小時陪伴；患者無宗教信仰，但保留“睡前聽?wèi)蚯钡牧?xí)慣（手機(jī)里存著《牡丹亭》選段）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合安寧療護(hù)“舒適優(yōu)先”原則，最終確定核心護(hù)理診斷如下：2慢性疼痛（與腫瘤侵犯胃壁及肝轉(zhuǎn)移灶有關(guān)）：目標(biāo)疼痛評分≤3分（靜息時），≤5分（活動時），夜間能連續(xù)睡眠4小時以上。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)）：目標(biāo)1周內(nèi)每日進(jìn)食量≥500ml流質(zhì)，2周內(nèi)體重不再下降。4活動無耐力（與營養(yǎng)不良、疼痛、貧血有關(guān)）：目標(biāo)1周內(nèi)能在協(xié)助下完成床上翻身（每2小時1次），2周內(nèi)能短時間（5分鐘）半臥位。5焦慮（與疾病預(yù)后、擔(dān)心拖累家屬有關(guān)）：目標(biāo)SAS評分≤50分，能主動表達(dá)需求。6預(yù)感性悲哀（與感知生命即將終結(jié)有關(guān)）：目標(biāo)能平靜討論“未完成的事”，家屬能參與“生命回顧”。05護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛管理：從“對抗”到“共存”傳統(tǒng)癌痛護(hù)理常強(qiáng)調(diào)“鎮(zhèn)痛藥物劑量最大化”，但安寧療護(hù)更注重“疼痛-生活質(zhì)量”的平衡。針對王某的疼痛特點(diǎn)，我們采取“藥物+非藥物”聯(lián)合干預(yù)：藥物干預(yù)：根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，將曲馬多（弱阿片類）替換為羥考酮緩釋片（強(qiáng)阿片類），初始劑量10mgq12h，同時予奧美拉唑（抑酸保護(hù)胃黏膜）、甲氧氯普胺（緩解惡心）。3日后評估疼痛評分降至5分（靜息時），但出現(xiàn)便秘（3日未排便），加用聚乙二醇4000散（10gbid）軟化糞便，同時指導(dǎo)腹部按摩（以臍為中心順時針打圈，每次10分鐘，每日3次）。非藥物干預(yù)：體位護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），膝下墊軟枕減少腹部張力；翻身時動作輕柔（一手托肩，一手托臀），避免牽拉痛。疼痛管理：從“對抗”到“共存”感官刺激：播放患者喜愛的《牡丹亭》選段（音量40-50分貝），疼痛發(fā)作時指導(dǎo)其用“數(shù)花瓣”法分散注意力（“杜麗娘走到第幾朵花了？”）。經(jīng)皮電刺激（TENS）：在疼痛部位（上腹部）放置電極片，頻率50Hz，強(qiáng)度以患者感覺“輕微震顫”為宜，每次20分鐘，每日2次（觀察顯示可降低疼痛評分1-2分）。營養(yǎng)支持：從“強(qiáng)制進(jìn)食”到“愉悅進(jìn)食”王某因“進(jìn)食后腹脹”拒食，我們首先通過胃腸減壓（留置胃管，每日引流出100-200ml墨綠色胃液）緩解胃潴留，同時調(diào)整飲食策略：食物選擇：與營養(yǎng)科合作制定“高能量密度流質(zhì)”（每100ml含1.5kcal），以患者既往口味為基礎(chǔ)（喜甜食），將勻漿膳調(diào)整為“芝麻糊+藕粉+少量蜂蜜”（避免過甜引發(fā)惡心），溫度控制在38-40℃（接近體溫，減少刺激）。進(jìn)食方式：采用“小分量多次”原則（每2小時喂20-30ml），喂食時抬高床頭45，用小勺從口角緩慢送入，喂完后保持半臥位30分鐘；喂食過程中與患者聊“以前帶學(xué)生去春游時愛吃什么”，喚醒積極記憶，減少進(jìn)食焦慮。營養(yǎng)補(bǔ)充：因血清前白蛋白過低，經(jīng)MDT討論后予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d（經(jīng)胃管緩慢泵入，速度20ml/h），同時靜脈補(bǔ)充維生素B12、鐵劑改善貧血?；顒诱樟希簭摹氨粍右蕾嚒钡健拔⑿∽灾鳌蓖跄骋蚍α?、頭暈不敢活動，我們通過“漸進(jìn)式訓(xùn)練”幫助其恢復(fù)部分自理能力：床上活動：每日3次協(xié)助翻身（左側(cè)-平臥-右側(cè)，每側(cè)30分鐘），翻身時指導(dǎo)其“雙手扶床欄，我數(shù)1-2-3，咱們一起用力”；同時進(jìn)行四肢被動運(yùn)動（屈肘、伸膝，每個動作5次，每日2組），預(yù)防肌肉萎縮。坐起訓(xùn)練：第5日起，在患者無頭暈的情況下（監(jiān)測直立性低血壓：平臥時血壓135/85mmHg，坐起3分鐘后120/75mmHg，無不適），協(xié)助其靠坐在床頭（角度從15逐漸增加至30），每次5分鐘，每日2次，過程中用軟枕支撐腰部，避免疲勞。皮膚保護(hù)：因長期臥床，骶尾部皮膚出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，30分鐘不消退），予水膠體敷料（康惠爾）覆蓋，每3日更換；每日用溫水（38℃）擦浴1次，重點(diǎn)清潔腹股溝、腋下等褶皺處，擦后涂抹賽膚潤（含維生素E）保護(hù)皮膚。心理照護(hù)：從“回避死亡”到“尊重生命”王某最初拒絕談?wù)摗吧砗笫隆?，我們通過“生命回顧療法”逐步打開她的心扉：記憶喚醒：第一次溝通時，我?guī)е呐f相冊（家屬提供）說：“張哥說您以前總把學(xué)生的照片洗出來貼在教室后墻，能給我講講這張‘畢業(yè)照’的故事嗎？”她盯著照片里穿藍(lán)布衫的自己，輕聲說：“這是1985屆，那個扎馬尾的是李醫(yī)生，現(xiàn)在在省醫(yī)院……”語氣里有驕傲，也有釋然。情感表達(dá)：當(dāng)她提到“最遺憾沒看到孫子結(jié)婚”時，我握著她的手說：“您可以把對孫子的祝福寫下來，或者錄段視頻，他以后結(jié)婚時放，該多溫暖啊?！钡?天，她讓兒子拿來紙筆，寫了三頁“給孫子的信”，最后一句是：“奶奶沒白活，因?yàn)榻踢^那么多好孩子?！毙睦碚兆o(hù)：從“回避死亡”到“尊重生命”家屬支持：單獨(dú)與張某溝通時，我告訴他：“您媽媽現(xiàn)在最需要的不是‘完美照護(hù)’，而是‘被需要’——您可以多問她‘這個菜您小時候愛吃嗎？’‘我穿這件衣服好看嗎？’讓她覺得自己還在參與你的生活?！睆埬硣L試后，王某的情緒明顯好轉(zhuǎn)，有次甚至笑著說：“你小時候總把飯撒在領(lǐng)口，現(xiàn)在倒會喂人了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者因免疫力低下、器官功能衰退，易發(fā)生多種并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。王某住院期間重點(diǎn)觀察以下問題：壓瘡風(fēng)險因素：BMI＜18.5、活動受限、大小便失禁（無，但出汗多）。觀察要點(diǎn)：每日檢查骨突處（骶尾、髖部、足跟）皮膚顏色、溫度、彈性，觸摸有無硬結(jié)；使用Braden量表動態(tài)評估（入院時12分，屬高風(fēng)險）。護(hù)理措施：除前文提到的翻身、皮膚護(hù)理外，予充氣床墊（壓力交替模式）降低局部壓力；出汗后及時用軟毛巾蘸干（避免摩擦），保持床單位干燥（每2小時檢查1次）。便秘風(fēng)險因素：阿片類藥物、活動減少、飲食中纖維不足。觀察要點(diǎn)：記錄排便頻率（入院后3日未排便）、糞便性狀（干硬、羊糞狀）、有無腹脹（叩診鼓音）。護(hù)理措施：除藥物干預(yù)外，指導(dǎo)家屬用“開塞露納肛+腹部按摩”輔助排便（開塞露10ml擠入肛門后，用手捏住肛門5分鐘，待便意強(qiáng)烈時再排便）；飲食中加入少量熟香蕉泥（50g/d）補(bǔ)充膳食纖維。感染風(fēng)險因素：白細(xì)胞降低（2.1×10?/L）、留置胃管（可能引發(fā)吸入性肺炎）。觀察要點(diǎn)：監(jiān)測體溫（每日4次）、痰液性狀（入院時無咳嗽，后期需警惕）、胃管在位情況（防止脫出）。護(hù)理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消劑）；胃管喂食后用20ml溫水沖管（避免殘留食物滋生細(xì)菌）；指導(dǎo)患者做“縮唇呼吸”（深吸氣后緩慢呼氣，每日3組，每組10次）增強(qiáng)肺功能。惡液質(zhì)風(fēng)險因素：腫瘤消耗、營養(yǎng)攝入不足。觀察要點(diǎn)：每周測量體重（入院時42kg，第2周41.8kg，未繼續(xù)下降）、監(jiān)測血清前白蛋白（第10天140mg/L，較前上升）。護(hù)理措施：除營養(yǎng)支持外，予甲地孕酮（160mg/d）改善食欲（用藥后患者表示“聞到飯香不那么惡心了”）；鼓勵家屬用“食物誘惑法”（如“您以前最愛吃的芝麻糊，我特意讓廚房多熬了半小時”）激發(fā)進(jìn)食意愿。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不僅針對患者，更要賦能家屬——他們是最長期的照護(hù)者，也是患者最后階段的“心靈依靠”。我們通過“一對一指導(dǎo)+情景模擬”開展教育：癥狀自我管理疼痛：教會張某使用“疼痛尺”（0-10分）記錄母親每日疼痛變化，強(qiáng)調(diào)“疼痛加重時不要硬扛，及時按呼叫鈴”；演示羥考酮的正確服用方法（整片吞服，不可嚼碎）。便秘：指導(dǎo)李某“戴手套用指節(jié)輕輕擴(kuò)張肛門”（適用于糞便嵌塞時），并示范“熱毛巾敷下腹部”（40℃，每次10分鐘）促進(jìn)腸蠕動。生活照護(hù)技巧翻身：兩人協(xié)作時，一人托肩頸，一人托臀部，同時用力將患者向一側(cè)移動（避免拖、拉）；翻身后果墊軟枕固定體位，講解“為什么要每2小時翻身”（“就像咱們坐久了要起來走走，媽媽的皮膚也需要‘透氣’”）。清潔：擦浴時水溫控制在38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫），重點(diǎn)清潔腋下、腹股溝（用棉球蘸溫水輕擦）；口腔護(hù)理用生理鹽水棉球（每日3次），口唇干燥時涂凡士林（避免用酒精，會更干）。心理調(diào)適方法對患者：鼓勵“想說什么就說，不想說就不說”，尊重其“沉默的權(quán)利”；教她用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒）緩解焦慮。對家屬：開展“哀傷預(yù)演”，引導(dǎo)張某表達(dá)“如果媽媽走了，你最遺憾的是什么？”幫助他提前處理內(nèi)疚情緒；建議李某“每天留15分鐘給自己”（如在醫(yī)院花園散步），避免照護(hù)