安寧療護(hù)核心技術(shù)環(huán)境氛圍營(yíng)造課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)中心。這段職業(yè)軌跡的轉(zhuǎn)變，讓我對(duì)“護(hù)理”二字有了全新的理解——如果說(shuō)腫瘤內(nèi)科的護(hù)理是“與疾病賽跑”，那么安寧療護(hù)的護(hù)理更像是“陪生命散步”。在這個(gè)過(guò)程中，我逐漸意識(shí)到：環(huán)境氛圍的營(yíng)造，絕不是簡(jiǎn)單的“裝飾病房”，而是通過(guò)物理空間、人文溫度與情感聯(lián)結(jié)的重構(gòu)，為終末期患者和家屬搭建一個(gè)“可以安心告別的場(chǎng)域”。記得2021年冬天，我第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)一位晚期胰腺癌患者的安寧療護(hù)?；颊邚埵?8歲，確診時(shí)腫瘤已轉(zhuǎn)移至肝臟，疼痛評(píng)分長(zhǎng)期在7-8分（NRS量表）。他的病房是普通單人間，白墻、金屬病床、滴答作響的監(jiān)護(hù)儀，妻子每天攥著皺巴巴的紙巾，兒子站在窗邊不敢看父親。有天查房，張叔突然說(shuō)：“護(hù)士，能把窗簾拉開(kāi)嗎？我想看看樓下的梧桐樹(shù)?！蹦且豢涛也朋@覺(jué)：我們給了他足夠的醫(yī)療照護(hù)，卻忽略了他對(duì)“生活感”的渴求——陽(yáng)光、自然的聲音、熟悉的物品，這些看似“無(wú)關(guān)治療”的細(xì)節(jié)，恰恰是他對(duì)抗恐懼的最后堡壘。前言從那以后，我開(kāi)始系統(tǒng)學(xué)習(xí)安寧療護(hù)環(huán)境營(yíng)造的核心技術(shù)。今天，我想以張叔的案例為線索，和大家分享這一過(guò)程中的思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹張叔，58歲，退休工人，2021年9月確診胰腺導(dǎo)管腺癌（IV期），伴肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2022年3月因疼痛控制不佳、惡液質(zhì)（BMI16.2）轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心。入院時(shí)主訴：“每天疼得睡不著，看見(jiàn)白墻就心慌，不想說(shuō)話?！?2入院時(shí)病房環(huán)境：普通單人間（12㎡），墻面為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)米白色，地面瓷磚，配備醫(yī)用病床、床頭柜（放置鎮(zhèn)痛泵、血壓計(jì)）、監(jiān)護(hù)儀（持續(xù)顯示心率、血氧）、空調(diào)（設(shè)定24℃）、百葉窗（閉合狀態(tài)）。環(huán)境噪音主要來(lái)自監(jiān)護(hù)儀提示音（平均45分貝）、走廊推車聲（偶達(dá)60分貝）。3家庭支持系統(tǒng)：妻子李阿姨（56歲，退休教師），性格細(xì)膩但易焦慮；兒子小張（28歲，程序員），因工作長(zhǎng)期在外地，入院前剛辭職回家陪伴父親。家屬訴求：“希望他最后這段時(shí)間少遭罪，能和我們說(shuō)說(shuō)話，別那么孤單?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)安寧療護(hù)的特殊性，我們采用“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境”四維評(píng)估模式，重點(diǎn)聚焦環(huán)境對(duì)患者及家屬的影響。生理評(píng)估STEP1STEP2STEP3疼痛：NRS評(píng)分6-8分（靜息時(shí)6分，活動(dòng)時(shí)8分），疼痛部位集中于上腹部及腰背部，夜間加重（22:00-2:00為高峰）。睡眠：每日有效睡眠＜3小時(shí)，主訴“聽(tīng)見(jiàn)監(jiān)護(hù)儀響就醒，總覺(jué)得自己快不行了”。感官舒適度：對(duì)光線敏感（拒絕強(qiáng)光），對(duì)氣味敏感（反感消毒水味），觸覺(jué)不適（嫌棄病號(hào)服材質(zhì)硬）。心理評(píng)估焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主訴“害怕閉眼，怕醒不過(guò)來(lái)”“覺(jué)得病房像牢籠”。抑郁量表（PHQ-9）評(píng)分8分（輕度抑郁），表現(xiàn)為興趣減退（拒絕家屬讀報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)）、情感淡漠（回避眼神交流）。社會(huì)支持評(píng)估家屬互動(dòng)：李阿姨因過(guò)度擔(dān)憂常重復(fù)詢問(wèn)“還能撐多久”，小張因愧疚很少主動(dòng)說(shuō)話，家庭溝通模式呈“單向焦慮傳遞”。社會(huì)聯(lián)結(jié)：張叔退休前是社區(qū)象棋隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，入院后失去與外界的聯(lián)系，常念叨“老周頭今天該來(lái)喊我下棋了”。環(huán)境專項(xiàng)評(píng)估物理環(huán)境：光線（冷白光，照度300lux，不符合患者“柔和自然光”需求）；聲音（監(jiān)護(hù)儀提示音頻率過(guò)高，與走廊噪音疊加）；溫度（24℃偏冷，患者主訴“后背發(fā)涼”）；氣味（消毒水濃度0.5%，高于患者耐受閾值）；空間布局（病床正對(duì)門(mén)，缺乏隱私感）。人文環(huán)境：病房?jī)?nèi)無(wú)個(gè)性化物品（無(wú)照片、紀(jì)念品），家屬活動(dòng)區(qū)域僅1把折疊椅（家屬輪流坐，常因“誰(shuí)陪床”產(chǎn)生矛盾）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷尊嚴(yán)感降低（精神）：與環(huán)境缺乏個(gè)性化、隱私保護(hù)不足有關(guān)（依據(jù)：患者拒絕更換病號(hào)服，稱“像個(gè)病人”；病床正對(duì)門(mén)，換衣時(shí)需用床單遮擋）。05焦慮（心理）：與陌生環(huán)境的不確定性及家庭溝通模式失衡有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，家屬反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，患者回避交流）。03基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下與環(huán)境氛圍直接相關(guān)的護(hù)理診斷：01社交孤立（社會(huì)）：與環(huán)境封閉導(dǎo)致的社會(huì)聯(lián)結(jié)中斷有關(guān)（依據(jù)：患者念叨“老棋友”，拒絕參與家屬安排的娛樂(lè)活動(dòng)）。04舒適受損（生理）：與病房光線過(guò)強(qiáng)、噪音刺激及溫度不適有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“看見(jiàn)白墻心慌”“聽(tīng)見(jiàn)儀器響就疼得更厲害”，睡眠質(zhì)量差）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周內(nèi)）與長(zhǎng)期（入院至終末），措施圍繞“物理環(huán)境改造”“人文環(huán)境賦能”“情感環(huán)境聯(lián)結(jié)”三個(gè)維度展開(kāi)。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者靜息疼痛NRS評(píng)分≤5分，夜間有效睡眠≥4小時(shí)；家屬焦慮情緒緩解（GAD-7評(píng)分≤10分），能參與環(huán)境布置；病房環(huán)境實(shí)現(xiàn)“去醫(yī)療化”初步改造（減少儀器噪音、增加自然元素）。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院至終末）：患者能主動(dòng)表達(dá)環(huán)境需求（如“想開(kāi)窗聽(tīng)鳥(niǎo)叫”“換首老歌”）；家庭建立“支持性溝通”模式（如輪流講述家庭回憶、共同完成張叔的“遺愿清單”）；環(huán)境成為患者“生命故事”的載體（通過(guò)物品、聲音、光線記錄其人生軌跡）。具體措施：物理環(huán)境改造——讓空間“軟下來(lái)”光線調(diào)整：拆除天花板冷白光燈，加裝可調(diào)節(jié)色溫的落地臺(tái)燈（暖光，2700K，照度150lux）；白天拉開(kāi)百葉窗，在窗臺(tái)上放置小型綠植（綠蘿、多肉），讓自然光透過(guò)葉片灑在病床上。張叔第一次看到光斑時(shí)，瞇著眼睛笑：“像以前在院子里曬被子的光?！?2溫度與氣味：將空調(diào)溫度調(diào)至26℃，在床頭柜放置恒溫杯墊（方便李阿姨隨時(shí)溫?zé)崴?；用食用?jí)精油（甜橙、薰衣草）替代消毒水擦拭桌面（濃度0.1%），既保留清潔功能，又增加自然香氣。張叔說(shuō)：“這味兒像我家陽(yáng)臺(tái)的橙子樹(shù)?！?聲音管理：將監(jiān)護(hù)儀提示音調(diào)至“震動(dòng)+輕聲”模式，與設(shè)備科協(xié)商調(diào)整報(bào)警閾值（避免輕微波動(dòng)觸發(fā)聲響）；在病房門(mén)口張貼“輕聲問(wèn)候”提示牌，走廊加裝地墊減少推車噪音；征得張叔同意后，播放他年輕時(shí)喜歡的民歌（《草原上升起不落的太陽(yáng)》），音量控制在35分貝以下。物理環(huán)境改造——讓空間“軟下來(lái)”空間布局：將病床調(diào)整為側(cè)對(duì)門(mén)（保留隱私），在床尾增設(shè)移動(dòng)屏風(fēng)（家屬用舊床單改造，繡了張叔最愛(ài)的象棋圖案）；增加1把帶軟墊的木椅（供小張陪坐），墻角放置小型書(shū)架（擺放張叔的老相冊(cè)、象棋書(shū)）。人文環(huán)境賦能——讓關(guān)系“暖起來(lái)”家屬參與式布置：召開(kāi)家庭會(huì)議，邀請(qǐng)李阿姨和小張共同制定“病房改造清單”。李阿姨翻出張叔30歲時(shí)的結(jié)婚照（裝裱后掛在床頭），小張用手機(jī)錄下社區(qū)棋友的語(yǔ)音（“老張頭，等你回來(lái)殺兩盤(pán)”），每天午休時(shí)播放。這些“熟悉的符號(hào)”讓張叔逐漸打開(kāi)話匣子：“老周頭這嗓子還是那么啞?！蔽锢憝h(huán)境改造——讓空間“軟下來(lái)”建立“儀式感時(shí)間”：每天16:00定為“家庭分享時(shí)間”（避開(kāi)治療操作），由家屬或護(hù)士引導(dǎo)回憶（“張叔最驕傲的事是什么？”“第一次帶小張去公園是哪年？”）。李阿姨說(shuō)：“以前總想著他疼不疼，現(xiàn)在才想起，他年輕時(shí)修自行車可厲害了，社區(qū)好多人找他幫忙?！边@些對(duì)話不僅緩解了焦慮，更讓張叔感受到“被記住”的尊嚴(yán)。情感環(huán)境聯(lián)結(jié)——讓生命“立起來(lái)”創(chuàng)造“微小掌控感”：給張叔一張“環(huán)境需求卡”（畫(huà)有太陽(yáng)、音樂(lè)、窗戶等圖標(biāo)），他可以通過(guò)指認(rèn)卡片表達(dá)需求（如“想曬太陽(yáng)”“換首歌”）。有天他指著“窗戶”卡，我們打開(kāi)窗，樓下的梧桐葉沙沙響，他閉著眼說(shuō)：“就這么待著，挺好?！贝罱ā吧鐣?huì)聯(lián)結(jié)橋”：經(jīng)家屬同意，我們聯(lián)系了張叔的棋友老周頭。老周帶著棋盤(pán)來(lái)病房，兩人隔著病床下了半局（張叔體力不支時(shí)，老周就說(shuō)：“這步我替你走，算你贏?！保?。那天張叔的疼痛評(píng)分從6分降到了4分，李阿姨說(shuō)：“他眼睛里有光了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在環(huán)境營(yíng)造過(guò)程中，我們始終關(guān)注并發(fā)癥與環(huán)境的交互影響，重點(diǎn)防范以下問(wèn)題：疼痛加劇關(guān)聯(lián)因素：環(huán)境噪音（如突然的監(jiān)護(hù)儀報(bào)警）可能誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，加重疼痛；光線過(guò)強(qiáng)（如檢查時(shí)的手電筒）可能刺激焦慮情緒，降低疼痛閾值。護(hù)理對(duì)策：①提前告知患者操作內(nèi)容（“阿姨，我現(xiàn)在要調(diào)一下監(jiān)護(hù)儀，可能會(huì)有‘滴’的一聲，別害怕”）；②疼痛發(fā)作時(shí)，立即調(diào)整環(huán)境（調(diào)暗燈光、關(guān)閉音樂(lè)、拉上屏風(fēng)），配合非藥物鎮(zhèn)痛（熱敷腰背部、家屬輕拍手臂）；③與醫(yī)生溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（將即釋嗎啡改為持續(xù)皮下泵注，減少血藥濃度波動(dòng)）。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)因素：張叔因惡液質(zhì)、長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評(píng)分12分）。病房床墊較硬（醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)床墊），局部壓力集中。護(hù)理對(duì)策：①更換為凝膠記憶棉床墊（降低壓強(qiáng)）；②在病床旁放置鏡子（方便張叔觀察皮膚情況），增強(qiáng)自我管理意識(shí)；③家屬培訓(xùn)：教李阿姨和小張“30側(cè)臥位”翻身法，每次翻身后用溫毛巾擦拭皮膚（避免消毒水刺激），涂抹嬰兒油保濕。家屬情緒崩潰關(guān)聯(lián)因素：環(huán)境中的“死亡符號(hào)”（如推床經(jīng)過(guò)、其他病房的搶救聲）可能觸發(fā)家屬的恐懼；過(guò)度參與環(huán)境布置（如李阿姨連續(xù)3天整理老照片）可能導(dǎo)致體力透支。護(hù)理對(duì)策：①與護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商調(diào)整病房位置（遠(yuǎn)離搶救室），在走廊設(shè)置“緩沖區(qū)域”（擺放沙發(fā)、飲水機(jī)，供家屬短暫離開(kāi)病房平復(fù)情緒）；②制定“家屬照護(hù)時(shí)間表”（如李阿姨負(fù)責(zé)白天環(huán)境維護(hù)，小張負(fù)責(zé)夜間陪伴），避免過(guò)度勞累；③引入志愿者（退休教師）協(xié)助整理照片（李阿姨說(shuō)：“有人搭把手，我沒(méi)那么慌了”）。07健康教育健康教育健康教育是環(huán)境氛圍營(yíng)造的“持續(xù)動(dòng)力”，我們針對(duì)患者和家屬設(shè)計(jì)了分階段內(nèi)容：患者教育（以“環(huán)境掌控權(quán)”為核心）入院3天內(nèi)：用簡(jiǎn)單圖示講解“環(huán)境需求卡”的使用方法（“藍(lán)色太陽(yáng)卡是想曬太陽(yáng)，綠色音樂(lè)卡是想聽(tīng)音樂(lè)”），鼓勵(lì)張叔每天至少表達(dá)1次需求（如“今天不想擦身，想晚點(diǎn)洗”）。入院1周后：結(jié)合“遺愿清單”（張叔的清單是“再聽(tīng)一次兒子唱童年的歌”“和老周下完那盤(pán)棋”），引導(dǎo)他思考“什么樣的環(huán)境能幫你完成這些心愿”（如“唱歌時(shí)想關(guān)窗，別讓風(fēng)把聲音吹走”）。家屬教育（以“支持性參與”為重點(diǎn)）基礎(chǔ)技能：教李阿姨調(diào)整臺(tái)燈亮度（“順時(shí)針轉(zhuǎn)是變亮，張叔說(shuō)眼睛酸時(shí)就調(diào)暗點(diǎn)”）、使用精油噴霧（“噴兩下就行，多了他會(huì)頭暈”）；教小張如何用手機(jī)錄制環(huán)境聲音（“窗外的鳥(niǎo)叫、樓下孩子們的笑聲，他聽(tīng)了會(huì)開(kāi)心”）。情感技巧：通過(guò)情景模擬練習(xí)“非暴力溝通”（如李阿姨想說(shuō)“你別總躺著”，可以改為“老張，我給你把象棋擺上，咱們說(shuō)說(shuō)話？”）；指導(dǎo)家屬觀察患者的“環(huán)境微反應(yīng)”（“他摸照片時(shí)，說(shuō)明想聊過(guò)去的事；皺眉看監(jiān)護(hù)儀時(shí)，需要轉(zhuǎn)移注意力”）。08總結(jié)總結(jié)張叔在安寧療護(hù)中心度過(guò)了42天。最后一次見(jiàn)他時(shí)，他靠在床頭，陽(yáng)光透過(guò)綠蘿照在結(jié)婚照上，李阿姨織著給孫子的毛衣，小張舉著手機(jī)播放棋友的語(yǔ)音。他輕聲說(shuō)：“我沒(méi)白活，這兒比家還舒服。”這段經(jīng)歷讓我深刻體