安寧療護核心技術康復訓練課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在病房窗前，望著樓下銀杏葉在秋風中打著旋兒飄落，我想起上周剛送走的老周——那個總愛攥著象棋棋子兒跟我念叨“殘局未了”的前列腺癌晚期患者。他離開前三天，握著我的手說：“小陳，這倆月我能自己坐起來看會兒夕陽，能握著老伴兒的手吃飯，值了?！蹦且豢涛彝蝗欢?，安寧療護中的康復訓練，不是要“治愈”，而是用最溫柔的技術，幫患者把生命的最后一段路，走得更穩(wěn)、更暖、更有尊嚴。作為從業(yè)八年的安寧療護?？谱o士，我參與過200余例終末期患者的照護。這些年最深刻的體會是：當疾病不可逆時，康復訓練是連接“生存”與“生活”的橋梁。它不追求功能的完全恢復，卻能通過關節(jié)活動度維持、呼吸功能訓練、平衡能力提升等技術，讓患者減少墜床風險、緩解疼痛、保持部分自理能力；更重要的是，當患者能自己抬起手摸一摸孫輩的臉，能坐起來吃完一頓熱飯，那些被疾病剝奪的“掌控感”會慢慢回來——這才是安寧療護最核心的溫度。前言今天，我想用一個真實病例貫穿整個課件，帶大家走進安寧療護康復訓練的實操世界。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了58歲的張阿姨。她是乳腺癌術后肺轉移、骨轉移患者，KPS（卡氏功能狀態(tài)）評分僅30分（0分為死亡，100分為正常）。第一次見她時，她蜷在病床上，呼吸淺促（28次/分），右側胸壁可見轉移結節(jié)破潰，左上肢因腋窩淋巴結轉移腫脹明顯（周徑比健側大8cm），主訴“后背像壓著塊大石頭，翻身都疼得冒冷汗”，疼痛數字評分（NRS）7分。更讓人心疼的是，她的女兒哭著說：“我媽以前最愛美，現(xiàn)在連鏡子都不敢照，半夜總偷偷哭。”入院評估時，張阿姨主動說：“護士，我知道治不好了，但能不能讓我……多抱幾次小外孫？能自己去衛(wèi)生間，別總麻煩我閨女？”這句話像根針，扎進了我們每個照護者的心里——這就是康復訓練的起點：回應患者最真實的“小愿望”。03護理評估護理評估要制定精準的康復方案，必須做“全人評估”。我們?yōu)閺埌⒁套隽巳矫嬖u估：軀體功能評估疼痛與活動受限：骨轉移導致胸椎、腰椎壓痛（T9-T12、L3-L4），主動翻身需3分鐘，輔助下坐起時面部表情痛苦（NRS評分從靜息時4分升至活動時8分）；左上肢因淋巴水腫，肩關節(jié)外展僅45（正常90），握力2級（0-5級量表）。呼吸功能：肺轉移灶壓迫導致肺通氣量下降，靜息狀態(tài)下SpO?92%（吸空氣），爬3級臺階后SpO?降至88%，伴氣促（R32次/分）。日常生活能力（ADL）：Barthel指數25分（進食5分、穿衣0分、如廁0分、床椅轉移5分、行走0分），完全依賴照護。心理社會評估焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要因“拖累家人”“形象改變”“無法參與孫輩成長”產生負罪感；社會支持方面，女兒全職陪伴，但缺乏照護技巧（如不敢?guī)湍赣H翻身，怕弄疼她），老伴因腦梗死行動不便，主要照顧者壓力大（Zarit護理負擔量表28分）。康復需求評估通過“希望訪談”，張阿姨明確表達：“最想做到三點——每天能坐30分鐘和小外孫視頻；自己用杯子喝水不灑；晚上能側身睡不壓著后背傷口?！边@成了我們制定康復目標的“指南針”。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷：軀體活動障礙：與疼痛、淋巴水腫、肌力下降有關，表現(xiàn)為肩關節(jié)外展受限、握力下降、ADL依賴。焦慮（中度）：與形象改變、功能喪失、照護負擔有關，表現(xiàn)為SAS58分，睡眠淺、易驚醒。慢性疼痛（骨轉移、淋巴水腫）：與腫瘤侵犯骨膜、淋巴回流障礙有關，表現(xiàn)為活動時NRS8分，睡眠中斷。預感性悲哀：與疾病終末期、無法參與重要生活事件有關，表現(xiàn)為回避照鏡子、拒絕談論未來。睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮、體位受限有關，表現(xiàn)為每晚睡眠＜3小時，需頻繁喚醒。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛限制活動，活動受限加重焦慮，焦慮又加劇疼痛和睡眠問題，形成惡性循環(huán)?？祻陀柧毜年P鍵，就是打破這個循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們與張阿姨、家屬共同制定了“短期（2周）-長期（至終末）”目標：01短期目標：疼痛NRS≤5分（活動時）；左上肢外展達60；獨立完成床椅轉移（輔助1人）；每日坐起≥30分鐘；SAS≤50分。02長期目標：維持ADLBarthel指數≥35分；實現(xiàn)“用杯子喝水”“側身睡眠”的個人愿望；家屬掌握基礎康復照護技巧。03疼痛管理與活動能力訓練（核心技術）階梯式疼痛干預+活動訓練：藥物：遵醫(yī)囑調整奧施康定劑量（從10mgbid增至15mgbid），同時在康復訓練前30分鐘給予即釋嗎啡5mg（按需），確保訓練時疼痛NRS≤4分。非藥物：-**淋巴水腫管理**：每天2次低壓力間歇性氣壓治療（壓力30mmHg，20分鐘/次），配合向心性淋巴按摩（從手部→前臂→上臂，用指腹輕推，避開破潰處），1周后左上肢周徑縮小3cm，肩關節(jié)外展達50。-**關節(jié)活動度訓練**：采用“被動→輔助主動→主動”漸進模式。初期由我或家屬輔助做肩關節(jié)前屈、外展（范圍從0-30開始，每次5分鐘，2次/日），配合熱敷（40℃熱毛巾，10分鐘/次）緩解肌肉緊張；3天后張阿姨能自己完成前屈至45，我們加入彈力帶抗阻訓練（1磅阻力，5次/組，2組/日），增強三角肌力量。疼痛管理與活動能力訓練（核心技術）呼吸功能訓練：針對肺轉移導致的通氣不足，我們教張阿姨“縮唇-腹式呼吸”：用鼻深吸氣（鼓腹）4秒，縮唇（吹蠟燭狀）緩慢呼氣6秒，5分鐘/次，3次/日。訓練時我跪在床旁，手放在她腹部感受起伏，糾正“聳肩呼吸”的錯誤模式。2周后，她靜息SpO?升至95%，爬3級臺階后SpO?維持90%以上。心理支持與功能重建“能力可視化”干預：我把張阿姨每天的進步做成表格：“今天左胳膊多抬了5！”“剛才自己用杯子喝了半口水！”貼在床頭。有天她指著表格說：“原來我沒那么沒用?！边@句話讓我明白，康復訓練不僅是身體的練習，更是心理的“正反饋循環(huán)”。家庭參與式訓練：我們給張阿姨的女兒做了3次培訓：教她“滑板輔助轉移法”（在床和輪椅間鋪滑板，減少拖拽疼痛）、“正確扶抱姿勢”（手掌托住母親腰臀，而非腋窩）。當女兒第一次成功幫母親坐起時，張阿姨掉著眼淚說：“閨女，媽沒白養(yǎng)你?！蹦且豢蹋概g的愧疚與壓力，隨著一次成功的轉移，慢慢融化了。睡眠環(huán)境優(yōu)化針對體位受限，我們定制了“三枕支撐法”：1個軟枕墊在后背（避開傷口），1個側墊夾在雙膝間（減少腰椎壓力），1個小枕托住左上肢（促進淋巴回流）。配合睡前1小時“漸進式肌肉放松”（從腳趾到面部，逐一收緊-放松肌肉），2周后張阿姨每晚能連續(xù)睡4小時。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者因活動減少、營養(yǎng)消耗，易出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染等并發(fā)癥，康復訓練中必須“邊訓練邊防護”。壓瘡預防3241張阿姨因長期右側臥位（避開破潰傷口），左側髖部皮膚持續(xù)受壓。我們做了3件事：訓練時避免在受壓部位施加額外壓力（如輪椅坐墊選擇凝膠墊而非硬墊）。住院期間，她的皮膚始終保持Ⅰ期壓瘡（僅紅斑）未進展。每2小時“小幅度翻身”（角度15-30），用軟枕墊在背后維持體位；每天用生理鹽水清潔髖部皮膚，涂抹賽膚潤保護劑；DVT預防骨轉移患者血液高凝，加上活動減少，DVT風險高。除了藥物預防（低分子肝素4000Uqd），康復訓練中我們加入“踝泵運動”：指導張阿姨平躺時做“勾腳-伸腳”動作（每小時5分鐘），配合下肢氣壓治療（2次/日）。住院45天，下肢超聲未發(fā)現(xiàn)血栓。肺部感染監(jiān)測肺轉移患者排痰能力差，我們每天訓練“有效咳嗽”：深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲（而非淺咳）。同時，每次坐起訓練時，我用空心掌從下往上叩擊背部（避開轉移灶），幫助排痰。張阿姨住院期間僅發(fā)生1次輕微咳嗽（無發(fā)熱、膿痰），通過霧化（生理鹽水+氨溴索）緩解。這些并發(fā)癥的防控，本質上也是康復訓練的一部分——只有“安全”，才能讓患者更有勇氣去“嘗試”。07健康教育健康教育安寧療護的康復訓練，最終要“交給”家屬。我們?yōu)閺埌⒁桃患易隽朔蛛A段教育：訓練前：建立“合理預期”我拿著張阿姨的評估表，用她能聽懂的話解釋：“您的骨頭現(xiàn)在像被蟲蛀了的木頭，不能太用力，但慢慢活動能讓肌肉別‘生銹’。咱們不追求能走路，能多抱外孫一會兒，就成功了?！边@種“去理想化”的溝通，讓家屬不再焦慮“為什么訓練后還不能走”，而是關注“今天多坐了5分鐘”的小進步。訓練中：手把手教“家庭版”技術淋巴按摩：教女兒“虎口輕壓→四指推動”的手法，避開破潰處，每次5分鐘；體位擺放：畫了張“睡眠姿勢圖”，標注“側臥位時雙腿間夾枕”“上肢抬高30”的具體角度；疼痛觀察：教家屬看NRS評分表，記錄“媽媽皺眉/摸后背”是疼痛信號，及時聯(lián)系醫(yī)生調整藥物。訓練后：心理支持技巧我們開了次“家庭會議”，建議女兒每天留10分鐘和張阿姨“聊過去”：“說說您年輕時怎么追的我爸？”“您最得意的一件事是什么？”這種“生命回顧”不僅能緩解焦慮，更能幫患者完成“心理整合”——讓她覺得“這一輩子，值了”。出院前，張阿姨的女兒說：“以前我總怕碰疼她，現(xiàn)在才知道，輕輕動一動，反而是在幫她。”這就是健康教育的意義：把“專業(yè)技術”變成“家人的愛”。08總結總結今天站在這里回顧張阿姨的案例，我桌上還擺著她出院時送的手工發(fā)卡——用她化療時掉的頭發(fā)編的，她說：“現(xiàn)在能自己戴發(fā)卡了，美嗎？”安寧療護的康復訓練，從來不是冰冷的技術清單。它是“看到患者想抱孫輩的渴望”時的共情，是“把大目標拆成小步驟”的耐心，是“讓家屬從