一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)口腔護(hù)理方法應(yīng)用案例分析報(bào)告課件01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作近十年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“疼痛會(huì)摧毀一個(gè)人的尊嚴(yán)，但口干、口臭、口腔潰爛這些‘小問(wèn)題’，會(huì)讓患者連最后與世界對(duì)話的勇氣都失去。”在安寧療護(hù)的場(chǎng)域里，我們面對(duì)的不僅是終末期患者的軀體痛苦，更要守護(hù)他們最基本的“生存舒適度”。而口腔護(hù)理，這個(gè)常被普通病房視為基礎(chǔ)操作的項(xiàng)目，在安寧療護(hù)中卻成了“核心技術(shù)”——它直接影響患者的進(jìn)食意愿、語(yǔ)言交流，甚至情緒狀態(tài)。去年冬天，我參與護(hù)理的72歲晚期胃癌患者張阿姨，用她的經(jīng)歷讓我更深刻理解了這一點(diǎn)。當(dāng)時(shí)她因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)，合并惡液質(zhì)、吞咽困難，入院時(shí)口腔黏膜大面積潰瘍，舌苔厚如砂紙，連喝一口溫水都疼得掉眼淚。家屬紅著眼說(shuō)：“她現(xiàn)在連和我們說(shuō)句話都嫌累，就怕一張嘴疼?！蹦且豢涛乙庾R(shí)到，要讓張阿姨“有尊嚴(yán)地走完最后一程”，必須從解決她最直接、最痛苦的“口腔困擾”開(kāi)始。02病例介紹病例介紹張阿姨，女，72歲，2022年11月因“反復(fù)上腹痛6月，加重伴進(jìn)食困難2周”入住我院安寧療護(hù)中心。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平），2型糖尿病史5年（皮下注射胰島素）。2022年5月胃鏡及病理確診為胃竇低分化腺癌，分期T4N3M1（肝、腹膜轉(zhuǎn)移），因體質(zhì)評(píng)分（ECOG）3分，無(wú)法耐受放化療，予最佳支持治療。入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，SpO?96%（未吸氧）。全身狀況：體重38kg（較確診時(shí)下降15kg），惡液質(zhì)面容，皮膚彈性差，雙下肢輕度水腫；腹部可觸及質(zhì)硬包塊，移動(dòng)性濁音（+）；意識(shí)清楚，疼痛NRS評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）4分（靜息時(shí)），6分（吞咽時(shí)）。病例介紹口腔專科情況：患者主訴“嘴里像含著碎玻璃，喝水都扎得慌”；張口度約2橫指（2.5cm），口腔黏膜干燥、充血，舌背可見(jiàn)厚膩黃白色舌苔（Brocklehurst舌苔評(píng)分3分），舌腹及頰黏膜散在3處直徑約0.5-1.0cm的潰瘍面，表面覆白色偽膜，觸之易出血；牙齦萎縮，部分牙齒松動(dòng)（Ⅱ度）；唾液量少（Schirmer試驗(yàn)提示單側(cè)唾液分泌量＜0.5ml/15min），有明顯腐臭味（Halimeter檢測(cè)值185ppb，正常＜70ppb）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估為精準(zhǔn)制定護(hù)理方案，我們從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度對(duì)張阿姨的口腔問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生物維度評(píng)估局部因素：腫瘤晚期患者因長(zhǎng)期進(jìn)食減少（日均攝入＜500kcal）、脫水（血鈉148mmol/L，提示高滲性脫水）導(dǎo)致唾液腺分泌抑制；放化療雖未實(shí)施，但腫瘤消耗及糖尿病影響口腔微環(huán)境，黏膜修復(fù)能力下降；長(zhǎng)期臥床致口腔自潔作用減弱，細(xì)菌（以厭氧菌為主）大量繁殖。全身因素：惡液質(zhì)狀態(tài)下蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡（白蛋白28g/L），影響?zhàn)つて琳瞎δ?；糖尿病未控制（隨機(jī)血糖16.2mmol/L）導(dǎo)致組織修復(fù)延遲；疼痛（吞咽痛）進(jìn)一步抑制患者主動(dòng)清潔口腔的意愿，形成“干燥-感染-疼痛-更干燥”的惡性循環(huán)。心理維度評(píng)估入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），主要因口腔疼痛影響進(jìn)食（“怕疼就不想吃，不吃更沒(méi)力氣”）和社交（“說(shuō)話有臭味，孩子們湊近我都皺眉”）。家屬反饋患者近1月來(lái)沉默寡言，拒絕視頻聯(lián)系外地子女，“說(shuō)不想讓他們看見(jiàn)自己‘邋遢’的樣子”。社會(huì)支持評(píng)估家屬照護(hù)能力：張阿姨由58歲的女兒和45歲的兒子輪流照顧，均為普通職工，無(wú)醫(yī)療背景，僅知道“用棉簽擦嘴”，但操作時(shí)因怕弄疼母親而不敢用力，導(dǎo)致舌苔堆積。經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保覆蓋基本治療，家屬表示“只要能讓她舒服點(diǎn)，花點(diǎn)錢沒(méi)關(guān)系”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷：01急性疼痛（口腔）：與黏膜潰瘍、炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6分，吞咽時(shí)加重）。03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與口腔疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：體重下降、白蛋白降低）。05口腔黏膜完整性受損：與脫水、唾液分泌減少、細(xì)菌感染有關(guān)（依據(jù)：舌腹及頰黏膜潰瘍，觸之出血）。02舒適度改變（口腔干燥、異味）：與唾液腺功能減退、細(xì)菌過(guò)度增殖有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“口干像砂紙”，Halimeter檢測(cè)值異常）。04社交障礙：與口腔異味、疼痛導(dǎo)致不愿交流有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分升高，拒絕與子女視頻）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：口腔疼痛NRS評(píng)分≤3分，潰瘍面無(wú)擴(kuò)大，異味減輕（Halimeter＜120ppb），患者愿意主動(dòng)配合口腔清潔。長(zhǎng)期目標(biāo)（2-4周）：維持口腔黏膜基本完整性，提高進(jìn)食舒適度（能小口飲用流質(zhì)），改善社交意愿（主動(dòng)與家屬交流）。核心護(hù)理措施我們以《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（2021）》中“口腔護(hù)理核心技術(shù)”為指導(dǎo)，結(jié)合患者個(gè)體情況制定方案，重點(diǎn)關(guān)注“溫和性”“舒適性”和“家屬參與”。核心護(hù)理措施基礎(chǔ)清潔：分階段、個(gè)體化操作工具選擇：初期因潰瘍疼痛，使用0.9%生理鹽水（37℃恒溫）浸濕的無(wú)菌棉棒（直徑0.5cm，頂端圓鈍），避免牙刷刺激；待潰瘍緩解后過(guò)渡為兒童軟毛牙刷（刷毛硬度＜200g/mm2）。操作步驟：每日4次（晨起、餐后、睡前、夜間覺(jué)醒時(shí)），每次10-15分鐘。操作前與患者溝通：“張阿姨，我現(xiàn)在給您擦嘴，動(dòng)作特別輕，要是疼就捏捏我的手。”順序：唇→牙齦（從內(nèi)到外）→舌面（由后向前輕刮，避免觸到咽反射區(qū)）→頰黏膜→上顎。舌面舌苔厚膩處用棉棒螺旋式輕擦，頑固舌苔配合生理鹽水紗布卷（0.5cm×2cm）輕壓10秒后再擦，避免暴力剝離導(dǎo)致出血。核心護(hù)理措施局部治療：針對(duì)性用藥潰瘍處理：潰瘍面先用生理鹽水沖洗（5ml注射器去針頭，距離黏膜1cm緩慢沖洗），清除偽膜后涂擦重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)修復(fù)），疼痛明顯時(shí)加用復(fù)方甘菊利多卡因凝膠（表面麻醉），每日3次。防感染與保濕：因唾液分泌少，口腔pH值偏酸性（pH5.2），易繼發(fā)真菌感染，予2%碳酸氫鈉溶液（37℃）每日2次含漱（無(wú)法含漱時(shí)用棉棒涂抹）；同時(shí)使用含甘油的口腔保濕凝膠（含透明質(zhì)酸、維生素E），每2小時(shí)涂抹唇及口腔黏膜，保持濕潤(rùn)。核心護(hù)理措施全身支持：改善微環(huán)境糾正脫水：根據(jù)血鈉水平（148mmol/L），予口服補(bǔ)液鹽（ORS）少量多次飲用（每次5-10ml，每30分鐘1次），2日后血鈉降至143mmol/L，唾液分泌量略有增加（單側(cè)0.8ml/15min）?？刂蒲牵号c醫(yī)師協(xié)作調(diào)整胰島素劑量，將隨機(jī)血糖控制在8-10mmol/L（避免高血糖影響?zhàn)つば迯?fù)）。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)家屬制作低溫（38-40℃）、無(wú)刺激的流質(zhì)（如米湯、蔬菜泥），用吸管從口角緩慢注入，減少吞咽時(shí)潰瘍摩擦；口服營(yíng)養(yǎng)不足部分予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（短肽型）鼻飼（每日500ml，分4次）。核心護(hù)理措施心理干預(yù)：重建交流信心操作時(shí)主動(dòng)與患者聊天：“張阿姨，今天擦完嘴咱們?cè)囋嚭瓤谂悍?？您女兒說(shuō)您以前做的藕粉特別香?！泵看吻鍧嵑笞尰颊呗勛约旱目谇唬ㄓ酶蓛艏啿驾p擦后遞到鼻前）：“今天味道輕多了，您聞聞？”鼓勵(lì)家屬參與：“阿姨，您閨女擦得可好了，咱們讓她試試？”3日后患者主動(dòng)說(shuō)：“明天我自己拿棉棒擦擦嘴唇，行不？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在護(hù)理過(guò)程中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下并發(fā)癥并及時(shí)干預(yù)：真菌感染（鵝口瘡）表現(xiàn)：口腔黏膜出現(xiàn)白色凝乳狀斑塊，不易擦去（區(qū)別于舌苔），患者主訴“嘴里發(fā)黏”。干預(yù)：立即行真菌涂片檢查，確診后予制霉菌素甘油（10萬(wàn)U/ml）涂抹，每日4次；暫停碳酸氫鈉溶液（避免pH過(guò)高加重感染），改為生理鹽水清潔；指導(dǎo)家屬接觸患者口腔前后嚴(yán)格手衛(wèi)生（用含氯消毒液擦拭）。潰瘍出血表現(xiàn)：清潔時(shí)棉棒可見(jiàn)淡紅色血跡，或患者吐出淡血性唾液。干預(yù)：暫停機(jī)械摩擦（改用生理鹽水沖洗），局部壓迫（無(wú)菌紗布輕壓3分鐘）；檢查凝血功能（張阿姨D-二聚體1.2μg/ml，提示高凝狀態(tài)，未用抗凝藥），調(diào)整清潔力度；出血停止后繼續(xù)使用生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)修復(fù)。誤吸因患者吞咽反射減弱，口腔護(hù)理時(shí)需特別注意：棉棒浸濕后擠干（避免滴水），沖洗時(shí)頭偏向一側(cè)，用吸痰管及時(shí)吸出口腔分泌物（負(fù)壓≤100mmHg）；操作后觀察30分鐘，無(wú)嗆咳方可離開(kāi)。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的口腔護(hù)理需“以患者為中心，家屬為主體”，因此我們將健康教育貫穿全程：家屬操作培訓(xùn)“三輕原則”：動(dòng)作輕（棉棒壓力＜50g）、說(shuō)話輕（避免緊張）、擦拭輕（沿黏膜紋理單向擦）。01“三不原則”：不強(qiáng)行剝離舌苔（易出血）、不用酒精/碘伏（刺激黏膜）、不喂過(guò)燙/過(guò)酸食物（加重疼痛）。02示范-回示法：護(hù)士操作時(shí)家屬在旁觀看，隨后家屬模擬操作，護(hù)士糾正（如“棉棒要從里往外擦，別碰到潰瘍面”），直至掌握。03日常照護(hù)要點(diǎn)保濕管理：床頭備生理鹽水噴霧（37℃），每1-2小時(shí)噴2-3下；夜間睡眠時(shí)用濕紗布覆蓋口唇（避免干裂）。飲食指導(dǎo)：避免辛辣、粗糙食物（如餅干、堅(jiān)果），推薦常溫酸奶（含益生菌，調(diào)節(jié)口腔菌群）、蒸蘋(píng)果泥（含果膠，保護(hù)黏膜）。異常識(shí)別：教家屬觀察“三看”——看黏膜（有無(wú)新潰瘍、白膜）、看唾液（是否更黏稠）、看反應(yīng)（進(jìn)食時(shí)是否皺眉、拒食），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系護(hù)士。心理支持技巧鼓勵(lì)家屬“多聽(tīng)少說(shuō)”：“阿姨不想說(shuō)話時(shí)，拉著她的手擦嘴就行；她想說(shuō)時(shí)，就問(wèn)‘今天嘴還疼嗎？’‘想不想試試新做的粥？’”提醒家屬避免負(fù)面暗示：“別總說(shuō)‘您嘴里真臭’，換成‘今天比昨天好多了’?！?8總結(jié)總結(jié)張阿姨的護(hù)理周期持續(xù)了42天，直到她平靜離世。回顧整個(gè)過(guò)程，我最深的體會(huì)是：在安寧療護(hù)中，口腔護(hù)理絕不是簡(jiǎn)單的“擦嘴”，而是一場(chǎng)“尊嚴(yán)的守護(hù)戰(zhàn)”。護(hù)理第3天，張阿姨的潰瘍面開(kāi)始縮小，疼痛評(píng)分降至3分，她主動(dòng)對(duì)女兒說(shuō)：“把你手機(jī)拿來(lái)，我想和小孫子視頻?！钡?天，Halimeter檢測(cè)值降至98ppb，她能小口喝下半碗南瓜粥，笑著說(shuō)：“沒(méi)那么扎嗓子了?！敝钡阶詈笠恢?，她的口腔黏膜雖未完全愈合，但再未出現(xiàn)新的潰瘍，家屬說(shuō)：“她走