安寧療護核心技術(shù)臨終關(guān)懷溝通技巧應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護工作12年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“在生命最后的旅程里，藥物或許只能緩解軀體的痛苦，但真正能安撫心靈的，是我們與患者、家屬之間‘有溫度的對話’?！卑矊幆熥o的核心不僅是控制癥狀，更是通過專業(yè)的溝通技巧，幫助患者和家屬完成“心理-社會-靈性”層面的整合，讓生命的終點有尊嚴、有接納、有告別的勇氣。近年來，隨著老齡化加劇和癌癥發(fā)病率上升，臨終患者的照護需求日益迫切。但臨床中常見這樣的場景：醫(yī)護人員忙于處理疼痛、惡心等軀體癥狀，卻忽視了患者顫抖著說“我害怕夜里再也醒不過來”時的眼神；家屬攥著檢查單追問“還有沒有奇跡”，卻沒人引導(dǎo)他們說出“我還沒準備好說再見”的真實情緒。這些未被看見的需求，恰恰是臨終關(guān)懷中最需要被回應(yīng)的部分。前言今天，我想以一位胰腺癌晚期患者的照護案例為切入點，分享在安寧療護中如何運用溝通技巧，讓“最后一公里”的照護更有深度、更有人情味。02病例介紹病例介紹患者李某，男，65歲，退休教師，2023年3月因“上腹痛伴納差2月”就診，確診為胰頭癌伴肝轉(zhuǎn)移（IV期），未行手術(shù)，予吉西他濱+白蛋白紫杉醇化療2周期后，因肝功能損傷及疼痛加?。∟RS評分7-8分）轉(zhuǎn)入我院安寧療護病房。初次見面是在4月12日上午，我推開門時，李叔正蜷在病床上，眉頭緊蹙，左手用力按壓上腹部，右手攥著紙巾，指節(jié)發(fā)白。他老伴王阿姨坐在床邊，眼睛紅腫，手里捏著皺巴巴的化療單，反復(fù)摩挲邊角?！白o士，他昨晚疼得整宿沒睡，打了兩次止痛針都不管用……”王阿姨的聲音帶著哭腔，“醫(yī)生說沒治了，可我們該怎么辦??？”李叔抬頭看了我一眼，又迅速別過臉去，盯著墻上的掛鐘。那一眼里有隱忍的疼痛，有不甘，還有一絲被“宣判”后的絕望。后來我才知道，他剛帶完高三畢業(yè)班，原本計劃退休后和老伴環(huán)游中國，連旅行攻略都寫滿了三個筆記本。病例介紹入院時生命體征：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；KPS評分40分（生活需協(xié)助，偶能走動）；主訴“持續(xù)性上腹痛，夜間加重，影響睡眠”；實驗室檢查：CA19-9＞1200U/ml，ALB32g/L（低白蛋白血癥）；家屬支持系統(tǒng)：獨子在外地工作，每周只能回來1-2天，王阿姨63歲，有高血壓病史，長期獨自照顧李叔，自述“最近總忘吃藥，半夜聽到他呻吟就心慌”。03護理評估護理評估基于安寧療護“全人照護”理念，我們從生理、心理、社會及靈性四個維度對李叔進行了系統(tǒng)評估：生理評估疼痛：NRS評分靜息時5分，活動/夜間平臥時7-8分，疼痛性質(zhì)為“灼燒樣+鈍痛”，放射至腰背部，服用奧施康定20mgq12h，仍有爆發(fā)痛（每日2-3次）。營養(yǎng)狀況：近3月體重下降15kg（從70kg降至55kg），BMI18.6，進食量為病前1/3，以粥、面條為主，偶有惡心（每日1-2次）。功能狀態(tài)：行走需攙扶，如廁、穿衣需協(xié)助，睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜4小時）。心理評估通過“SPICT”溝通模型（Setting場所、Perception患者認知、Invitation邀請表達、Clarification澄清、Trust建立信任），我們與李叔進行了首次深度溝通：我拉過椅子坐在床邊，調(diào)低監(jiān)護儀音量：“李叔，您剛才說‘夜里疼得睡不著’，能和我多說說嗎？是疼得沒法躺，還是心里有什么事更難受？”李叔沉默了幾秒，眼眶泛紅：“護士，我是不是拖累她了？”他抬手指向王阿姨，“她以前連針都不敢打，現(xiàn)在天天給我擦身子、喂藥；兒子剛升部門經(jīng)理，總請假領(lǐng)導(dǎo)該有意見了……”進一步詢問對疾病的認知：“您覺得現(xiàn)在的治療主要是為了什么？”李叔嘆氣：“治不好了，就是拖日子吧?！毙睦碓u估情緒狀態(tài)：SAS（焦慮自評量表）得分58分（輕度焦慮），SDS（抑郁自評量表）得分62分（中度抑郁），核心焦慮點為“家庭負擔(dān)”“未完成的心愿”“對死亡的恐懼”。社會支持評估家庭照護能力：王阿姨雖盡力但體力不足（自述“扶他坐起來就喘”），缺乏疼痛觀察、用藥管理知識（曾誤將奧施康定碾碎服用）；經(jīng)濟狀況：退休工資可覆蓋基礎(chǔ)治療，但靶向藥、營養(yǎng)支持需自費，王阿姨坦言“最近總翻舊存折”；社會關(guān)系：李叔是社區(qū)書法班老師，學(xué)生們常來探望，但他最近拒絕見面：“不想讓他們看到我現(xiàn)在的樣子?！膘`性評估李叔信仰佛教，床頭柜上放著一串檀木佛珠。問及“生命中最重要的事”，他說：“想和老伴拍張婚紗照——我們當年窮，只領(lǐng)了結(jié)婚證；想和兒子好好吃頓飯，別總聊工作；想和學(xué)生們道個別，別留遺憾?！?4護理診斷護理診斷01基于NANDA護理診斷標準及評估結(jié)果，我們梳理出核心問題：05營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)）：依據(jù)為體重下降15kg，ALB32g/L。03預(yù)感性悲哀（與疾病終末期、未完成心愿有關(guān)）：依據(jù)為SDS評分62分，自述“拖累家人”“不想見朋友”。02慢性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)叢有關(guān)）：依據(jù)為NRS評分＞4分，爆發(fā)痛頻繁，影響睡眠及生活質(zhì)量。04焦慮（與家庭照護負擔(dān)、經(jīng)濟壓力有關(guān)）：依據(jù)為SAS評分58分，王阿姨反復(fù)詢問“還有沒有更好的藥”。家庭照護者角色緊張（與照護需求高、知識缺乏有關(guān)）：依據(jù)為王阿姨自述“體力不支”“誤服藥物”。0605護理目標與措施護理目標與措施我們以“緩解痛苦、提升生活質(zhì)量、促進心靈慰藉”為總目標，制定了個性化照護計劃，其中溝通技巧貫穿全程：目標1：24小時內(nèi)將靜息痛NRS評分控制在≤3分，爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/日措施：疼痛評估與用藥調(diào)整：聯(lián)合疼痛科醫(yī)生，將奧施康定增量至25mgq12h（滴定后），爆發(fā)痛時予即釋嗎啡5mg（根據(jù)個體反應(yīng)調(diào)整劑量）；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)王阿姨用溫?zé)崦恚?0℃）外敷腰背部（李叔自述“熱敷能緩解一點”），播放他喜歡的古箏曲（《高山流水》）分散注意力；溝通重點：每日晨晚間與李叔核對疼痛日記：“今天最疼是什么時候？比昨天輕了還是重了？您覺得哪種方法能讓您舒服些？”通過具體提問幫助他準確表達疼痛感受，避免“差不多”“還行”的模糊描述。護理目標與措施目標2：1周內(nèi)改善李叔焦慮/抑郁情緒，促進與家屬的情感表達措施：共情式溝通：當李叔說“我就是個累贅”時，我握住他的手：“您總在擔(dān)心他們，但您知道嗎？王阿姨昨天偷偷和我說，‘要是能替他疼，我愿意’；您兒子上次來，在走廊哭了十分鐘，說‘從小到大，我爸沒求過我什么，現(xiàn)在連盡孝的機會都難’?！保ㄓ眉覍俚脑拏鬟f愛，打破“拖累”的負罪感）；生命回顧療法：準備了一本相冊本，引導(dǎo)李叔回憶“最驕傲的事”“和老伴最開心的回憶”。他翻著相冊說：“79年結(jié)婚時，我騎二八自行車接她，她坐在后座，舉著兩斤喜糖分給鄰居……”王阿姨在旁抹淚：“我都快忘了，原來那時候我們這么開心?！保蛔o理目標與措施心愿清單制定：和李叔、王阿姨一起列出“三個小目標”：拍婚紗照（聯(lián)系社區(qū)志愿者帶著便攜設(shè)備來病房）、和兒子吃頓“不聊工作”的飯（提前和李叔兒子溝通，建議他帶小時候的家庭錄像）、給學(xué)生寫告別信（整理他的書法作品掃描成電子文檔）。目標3：2周內(nèi)提升王阿姨照護能力，減輕其心理負擔(dān)措施：分層健康教育：用“演示-回示”法教她正確服用阿片類藥物（“不能碾碎，要整片吞服”）、觀察壓瘡高危部位（骶尾部、腳踝）、記錄24小時出入量；支持性溝通：單獨與王阿姨溝通時說：“您已經(jīng)做得很好了，可您也要照顧自己——您要是病了，誰來陪李叔呢？”教她用“10分鐘放松法”（每天中午李叔午睡時，在花園坐10分鐘，聽廣播）；護理目標與措施鏈接社會資源：聯(lián)系社工為其申請醫(yī)療救助，協(xié)調(diào)社區(qū)志愿者每周2次來病房陪李叔聊天，讓王阿姨能回家洗個熱水澡、睡個安穩(wěn)覺。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理晚期腫瘤患者常伴隨多器官功能衰退，需動態(tài)觀察并提前干預(yù)：壓瘡預(yù)防觀察要點：每2小時檢查骶尾部、髖部皮膚（有無發(fā)紅、破損），觸摸足背動脈（評估末梢循環(huán)）；護理措施：使用氣墊床，協(xié)助每2小時翻身（用軟枕墊高腰部，避免拖、拉動作）；王阿姨喂飯后，指導(dǎo)李叔取30側(cè)臥位（減少骶尾部壓力）；每日用溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤保護。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢是否對稱腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度（患側(cè)增高）、有無疼痛；護理措施：指導(dǎo)李叔做踝泵運動（每日3次，每次10分鐘），王阿姨幫助按摩小腿（從下往上，力度適中）；因李叔活動少，經(jīng)醫(yī)生評估后予低分子肝素4000IUqd皮下注射。惡液質(zhì)與營養(yǎng)支持觀察要點：每周稱重（固定時間、空腹、穿相同衣物），記錄每日進食種類及量（如“早餐喝了小半碗粥，吃了半個雞蛋”）；護理措施：請營養(yǎng)科制定高蛋白勻漿膳（500kcal/次，每日4次），用吸管小口喂食（減少吞咽困難）；李叔說“沒胃口”時，鼓勵他“為了能拍婚紗照，咱們先吃兩口？”（將營養(yǎng)攝入與心愿關(guān)聯(lián)，提升依從性）。呼吸困難（潛在風(fēng)險）觀察要點：有無呼吸頻率增快（＞24次/分）、端坐呼吸、口唇發(fā)紺；護理措施：提前準備好氧氣袋（2L/min低流量吸氧），指導(dǎo)王阿姨用扇子在李叔面前輕輕扇動（模擬自然風(fēng)，緩解“氣不夠用”的主觀感受）。07健康教育健康教育健康教育的核心是“賦能”——讓患者和家屬從“被動接受照護”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c照護”，溝通中需注意用“我們”代替“你們”，減少距離感。對患者：聚焦“控制癥狀，提升掌控感”疼痛管理：教李叔用“疼痛臉譜圖”（0-10分對應(yīng)不同表情）更直觀地表達疼痛程度，強調(diào)“疼了就說，我們有辦法”；心理調(diào)適：教他“正念呼吸法”（平躺，手放腹部，深吸氣4秒-屏息2秒-慢呼氣6秒），在疼痛或焦慮時使用；生命意義：鼓勵他每天寫“三行日記”（“今天王阿姨給我梳了頭，頭發(fā)軟軟的；聽到孫子視頻里喊‘爺爺’，我笑了；護士說婚紗照下周拍，我得把襯衫熨熨”），用具體的小事強化“活著的意義”。對家屬：聚焦“照護技巧，情感釋放”照護技巧：制作“每日照護清單”（晨：擦臉、翻身；午：喂飯、記錄尿量；晚：泡腳、按摩），用圖片+文字簡化操作；情感支持：組織“家屬茶話會”，讓王阿姨和其他患者家屬交流（“原來大家都偷偷哭過”“原來爆發(fā)痛時可以這樣安撫”）；死亡教育：用“種子與土壤”比喻疾病（“腫瘤就像長在土壤里的野草，我們現(xiàn)在不拼命拔草了，而是讓土壤里的花（您和家人的愛）開得更久”），幫助他們從“對抗疾病”轉(zhuǎn)向“珍惜當下”。08總結(jié)總結(jié)回顧李叔的照護過程，我最深的感悟是：在安寧療護中，溝通不是“附加技能”，而是打開患者心門的鑰匙。當我們蹲下來與患者平視，用“您愿意說說嗎？”代替“別想太多”，用“我聽到您擔(dān)心……”代替“這很正?！保切┍粔阂值目謶?、未說出口的愛，才會慢慢流淌出來。01李叔在入院第21天平靜離世，臨走前握著王阿姨的手說：“婚紗照里你真好看，比當年還好看?！眱鹤?/p>