安寧療護(hù)核心技術(shù)臨終關(guān)懷案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十二年的安寧療護(hù)護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的那句話：“我們無法延長生命的長度，但可以拓展它的溫度。”在腫瘤發(fā)病率逐年攀升的今天，臨終患者的照護(hù)需求已從“治愈”轉(zhuǎn)向“舒緩”，從“疾病管理”轉(zhuǎn)向“全人關(guān)懷”。安寧療護(hù)（HospiceCare）并非“放棄治療”，而是以“四全照顧”（全人、全家、全程、全隊(duì)）為核心，通過專業(yè)評(píng)估、癥狀控制、心理支持與生死教育，幫助患者在生命最后階段獲得尊嚴(yán)與平靜。去年冬天，我在科室主導(dǎo)照護(hù)的一位晚期肺癌患者王女士（化名）的案例，深刻詮釋了安寧療護(hù)的核心技術(shù)與人文溫度。今天，我將以第一視角還原這段照護(hù)歷程，與同行們探討如何在臨床實(shí)踐中落實(shí)“身-心-社-靈”整體護(hù)理。02病例介紹病例介紹王女士，65歲，退休教師，2021年3月確診右肺腺癌（T4N3M1c，IVB期），伴骨轉(zhuǎn)移（胸椎、腰椎）及腦轉(zhuǎn)移。曾接受4周期化療（培美曲塞+卡鉑）聯(lián)合免疫治療（帕博利珠單抗），療效評(píng)估為PD（疾病進(jìn)展）。2023年9月因“胸痛加重、活動(dòng)后氣促、食欲減退”轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房，預(yù)計(jì)生存期3-6個(gè)月。入院時(shí)，王女士意識(shí)清楚，但呈強(qiáng)迫坐位（因平臥位加重呼吸困難），面色蒼白，口唇輕度紫紺；主訴“胸背部持續(xù)性鈍痛，夜間加重，評(píng)分6分（NRS）”；24小時(shí)進(jìn)食量約200ml流質(zhì)，3日未排便；家屬（丈夫李叔，68歲；獨(dú)子小陳，35歲，公司職員）全程陪同，李叔反復(fù)詢問“還有沒有靶向藥可以試？”，小陳則沉默流淚，手機(jī)里存著多家醫(yī)院的問診記錄。病例介紹王女士性格開朗，退休前是學(xué)校語文教研組長，愛好朗誦、養(yǎng)花，發(fā)病前常帶社區(qū)老人讀詩。她曾對(duì)責(zé)任護(hù)士說：“我不怕死，但怕疼得沒法說話，怕孩子們跟著遭罪?！边@句話，成為我們照護(hù)的重要切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王女士的情況，我們采用“金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具”（GoldStandardFramework，GSF）進(jìn)行多維度評(píng)估，涵蓋生理、心理、社會(huì)、靈性四個(gè)層面。生理評(píng)估癥狀負(fù)擔(dān)：疼痛（NRS6分，夜間8分，與骨轉(zhuǎn)移及腫瘤侵犯胸膜相關(guān)）、呼吸困難（mMRC分級(jí)3級(jí)，活動(dòng)后加重）、便秘（糞便嵌塞風(fēng)險(xiǎn)）、乏力（ECOG評(píng)分3分，無法獨(dú)立進(jìn)食）、食欲減退（每日攝入＜基礎(chǔ)代謝需求的50%）。體征：體溫36.8℃，心率102次/分（靜息狀態(tài)），呼吸28次/分（淺快），血壓130/85mmHg；雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及細(xì)濕啰音；胸椎4-5棘突壓痛（+），腰椎活動(dòng)受限；腹部膨隆，左下腹可觸及條索狀糞塊；雙下肢輕度水腫（凹陷性）。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估，王女士得分為焦慮12分（中度）、抑郁10分（輕度）。訪談中她提到：“夜里疼醒時(shí)，總想起帶學(xué)生們讀《赤壁賦》的樣子，現(xiàn)在連一句完整的詩都念不全。”存在“角色喪失”引發(fā)的心理落差，對(duì)“無法完成生命回顧”的遺憾。社會(huì)評(píng)估家庭支持系統(tǒng)完整但功能失衡：李叔因長期照顧出現(xiàn)軀體化癥狀（失眠、胃痛），小陳因工作與照護(hù)沖突產(chǎn)生愧疚感；社會(huì)關(guān)系方面，王女士的學(xué)生自發(fā)組織“云陪伴”，每日發(fā)送語音祝福，但她因氣促難以接聽，反而增加心理負(fù)擔(dān)。靈性評(píng)估王女士無宗教信仰，但重視“文化傳承”，希望“最后能給學(xué)生們留段話”“和家人拍張完整的合影”。臨終意愿調(diào)查顯示，她明確拒絕有創(chuàng)搶救（如氣管插管），希望“清醒著和大家告別”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與疾病進(jìn)展、家庭照護(hù)壓力相關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮分12分，反復(fù)詢問“治療可能性”）。05氣體交換受損：與肺組織受累、呼吸肌疲勞相關(guān)（依據(jù)：靜息呼吸頻率＞24次/分，口唇紫紺，活動(dòng)后氣促）。03基于NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、食欲減退、吞咽困難相關(guān)（依據(jù)：體重3個(gè)月下降15%，血清前白蛋白180mg/L）。04慢性疼痛：與腫瘤侵犯胸膜、骨轉(zhuǎn)移相關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分≥4分，夜間加重，影響睡眠）。02護(hù)理診斷預(yù)感性悲哀：與即將喪失生命、角色功能相關(guān)（依據(jù)：提及“無法完成心愿”時(shí)流淚，拒絕參與社交活動(dòng)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“提升生活質(zhì)量”為總目標(biāo)，制定短期（1周）與長期（至臨終）目標(biāo)，并采取多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式落實(shí)措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）01疼痛NRS評(píng)分≤3分（夜間≤4分），睡眠改善；02呼吸困難緩解（靜息呼吸頻率≤24次/分）；03每日攝入能量≥800kcal（流質(zhì)+營養(yǎng)劑）；04家屬焦慮評(píng)分（HADS）下降至≤10分。長期目標(biāo)（至臨終）患者能完成“生命回顧”（錄制語音/文字遺囑）；01家庭照護(hù)者掌握基礎(chǔ)癥狀管理技能；02患者在平靜狀態(tài)下離世，家屬無“未完成事件”遺憾。03具體措施疼痛管理（核心技術(shù)：藥物滴定+非藥物干預(yù)）藥物治療：初始予硫酸嗎啡緩釋片15mgq12h，評(píng)估24小時(shí)疼痛情況后，根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整劑量（第3天增至20mgq12h，夜間加用即釋嗎啡5mgprn），同時(shí)予加巴噴丁300mgtid（針對(duì)骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)痛）。非藥物干預(yù)：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（胸椎、腰椎部位）；指導(dǎo)李叔學(xué)習(xí)“疼痛日記”記錄（時(shí)間、評(píng)分、緩解方式）；王女士偏好古典音樂，每日下午播放《春江花月夜》背景音樂（音量40-50分貝），配合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練。具體措施呼吸困難管理（技術(shù)要點(diǎn)：環(huán)境調(diào)整+呼吸訓(xùn)練）010203調(diào)整病房為高靠背體位（床頭抬高60），保持室溫22-24℃、濕度50-60%，門口放置冷風(fēng)機(jī)（低速檔，模擬自然風(fēng)）；教會(huì)王女士“pursed-lipbreathing”（縮唇呼吸）：用鼻深吸氣（4秒），縮唇緩慢呼氣（6-8秒），每日3組，每組10次；家屬培訓(xùn)：指導(dǎo)李叔觀察呼吸頻率、節(jié)律，出現(xiàn)“三凹征”或呼吸＞30次/分時(shí)及時(shí)呼叫護(hù)士。具體措施營養(yǎng)支持（關(guān)鍵：尊重意愿+個(gè)體化補(bǔ)充）與患者共同制定飲食計(jì)劃：早餐藕粉+芝麻糊（50ml），午餐南瓜粥（100ml）+勻漿膳（50ml），加餐安素營養(yǎng)劑（50ml），避免過甜/過咸食物刺激咳嗽；經(jīng)口攝入不足部分，予腸內(nèi)營養(yǎng)管（鼻胃管）補(bǔ)充（每日300ml，泵入速度20ml/h），但提前與王女士溝通：“管子只用到您能多吃點(diǎn)的時(shí)候，不想戴了咱們就拔?！彼c(diǎn)頭同意：“別讓我像個(gè)病人似的插著管子就行?！本唧w措施心理與靈性照護(hù)（重點(diǎn)：生命故事書寫+家庭會(huì)議）啟動(dòng)“生命回顧療法”：由社工每日陪伴30分鐘，引導(dǎo)王女士回憶“最驕傲的教學(xué)經(jīng)歷”“和李叔的第一次約會(huì)”“小陳出生那天的情景”，整理成文字稿，王女士親自修改后，由小陳錄入電腦；組織家庭會(huì)議（醫(yī)生、護(hù)士、社工、家屬）：明確告知疾病終末狀態(tài)，王女士當(dāng)場說：“別再找新藥了，我想多留點(diǎn)力氣和你們說話?！崩钍逦罩氖挚蓿骸奥犇愕?，咱們不折騰?！毙￡悇t松了口氣：“媽，我之前總覺得沒盡力，現(xiàn)在知道您想要什么了?！蓖瓿伞靶脑盖鍐巍保簩W(xué)生們錄制的語音由護(hù)士節(jié)選成30秒片段，用藍(lán)牙音箱播放；全家拍攝“坐在搖椅上”的合影（王女士半臥位，李叔和小陳一左一右），洗印后放在床頭。12306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者并發(fā)癥高發(fā)，需“早識(shí)別、快干預(yù)”。王女士住院期間重點(diǎn)觀察以下問題：疼痛爆發(fā)痛表現(xiàn)為靜息痛突然加重（NRS≥7分），伴出汗、呻吟。護(hù)理要點(diǎn)：立即評(píng)估誘因（體位變動(dòng)？便秘？），予即釋嗎啡（5-10mg口服），30分鐘后復(fù)評(píng)；同時(shí)檢查止痛貼是否移位（王女士曾因翻身導(dǎo)致芬太尼貼脫落，及時(shí)更換后疼痛緩解）。便秘與糞便嵌塞王女士3日未排便，左下腹脹痛。處理：首先予開塞露10ml納肛，無效后行手工取便（戴手套，石蠟油潤滑，分次取出干硬糞塊）；后續(xù)予乳果糖15mlbid口服，聯(lián)合雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群；指導(dǎo)家屬腹部按摩（順時(shí)針，以臍周為中心，每次10分鐘）。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因長期坐位，骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評(píng)分12分，中度風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理措施：使用凝膠坐墊，每2小時(shí)協(xié)助側(cè)臥位10分鐘（家屬配合）；每日溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤保護(hù)劑；觀察到骶尾部出現(xiàn)1×2cmⅠ期壓瘡時(shí)，及時(shí)予泡沫敷料覆蓋，3日后好轉(zhuǎn)。家屬照護(hù)疲勞李叔出現(xiàn)“照顧者綜合征”：失眠（每晚睡＜3小時(shí)）、食欲下降（每日進(jìn)食＜500kcal）。干預(yù)：安排家屬休息區(qū)，夜間由護(hù)士輪班陪伴王女士2小時(shí)，讓李叔回酒店睡覺；請(qǐng)營養(yǎng)科為家屬制定簡餐（粥、雞蛋、蔬菜）；社工與李叔單獨(dú)談話：“您照顧好自己，才是對(duì)她最好的支持?！?7健康教育健康教育健康教育貫穿照護(hù)全程，對(duì)象包括患者與家屬，內(nèi)容需“簡單、具體、可操作”。對(duì)患者：尊重自主權(quán)癥狀管理：“如果疼得比白天厲害，就按床頭鈴，我們10分鐘內(nèi)到?！笔孢m選擇：“您覺得哪種體位最舒服？我們可以調(diào)整床的角度。”死亡教育：王女士曾問：“走的時(shí)候會(huì)很痛苦嗎？”我們?nèi)鐚?shí)告知：“我們會(huì)把疼痛和呼吸困難控制到最輕，您可能慢慢睡著，像平時(shí)午睡一樣。”對(duì)家屬：賦能照護(hù)者基礎(chǔ)技能：教李叔測(cè)量血壓（電子血壓計(jì)）、數(shù)呼吸次數(shù)（看胸腹部起伏）；小陳學(xué)會(huì)“拍背排痰”（手掌呈杯狀，從下往上輕叩背部）。心理支持：“你們可以哭，可以說‘舍不得’，但別在她面前強(qiáng)裝笑臉——她更希望看到真實(shí)的你們?！卑A(yù)演：臨終前1周，王女士意識(shí)漸弱，我們指導(dǎo)家屬：“現(xiàn)在可以和她講‘以前的事’，講‘我們愛你’，即使她不回應(yīng)，聽覺可能還在?！?8總結(jié)總結(jié)王女士于入院后第42天平靜離世，臨終前意識(shí)清楚，握著李叔和小陳的手說：“那首詩…我念完了?！保ㄖ刚砗玫纳适赂遄詈笠痪洌骸按松绱簷?，綻放過，便無憾?！保┘覍僭凇墩兆o(hù)反饋表》中寫道：“原以為安寧療護(hù)是‘等著人走’