一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)安寧療護核心技術(shù)舒適營造課件01前言前言我從事安寧療護工作整整8年了。記得第一次跟著帶教老師走進病房時，78歲的王奶奶正蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，左手無意識地抓著被單——她因胰腺癌晚期入院，疼痛評分8分（NRS數(shù)字評分法），家屬紅著眼眶反復(fù)問：“能不能讓她少遭點罪？”那一刻我突然明白，安寧療護的核心從來不是“治療”，而是“療愈”；我們要做的，不是與疾病對抗，而是為生命最后的旅程“鋪路”。在臨床實踐中，“舒適營造”始終是貫穿全程的主線。它不是簡單的“讓患者不疼”或“讓環(huán)境安靜”，而是涵蓋生理、心理、社會、靈性四個維度的系統(tǒng)工程：疼痛控制要精準(zhǔn)到“每30分鐘評估一次”，體位調(diào)整要考慮到“骨轉(zhuǎn)移部位的承重極限”，心理疏導(dǎo)要捕捉到“患者欲言又止的嘆息”，甚至連病房的光線、氣味、家屬的握手機制，都需要細致設(shè)計。今天，我將以一個真實病例為切入點，和大家分享安寧療護中舒適營造的核心技術(shù)與實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹我們的主人公是72歲的張爺爺，2023年5月因“肝癌晚期（IV期）、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、腹腔積液”收入我院安寧療護病房。入院時主訴：“腰背部像火燒一樣疼，晚上根本睡不著，吃不下飯，一看見兒女掉眼淚我就更難受?！奔覍傺a充信息：張爺爺退休前是中學(xué)物理老師，性格要強，生病前每天晨練、帶孫子；確診后拒絕放化療，堅持“不想最后連尊嚴都沒了”；目前與老伴、兒子、兒媳同住，孫子剛上小學(xué)，是他最牽掛的人。入院評估初始數(shù)據(jù)：生理：NRS疼痛評分7分（靜息時4分，翻身時7分）；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）18分（重度睡眠障礙）；BMI19.2kg/m2（輕度營養(yǎng)不良）；腹腔積液量約800ml（移動性濁音陽性）；Barthel指數(shù)45分（中度依賴）。病例介紹心理：焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分68分（中度焦慮）；主訴“怕拖累家人，怕孫子記不得我”。社會：子女均在職，白天由老伴照護；孫子每周六上午來探視，是張爺爺“最期待的時刻”。這樣的病例在安寧病房很常見——患者承受著軀體痛苦，同時被“未完成事件”（對家人的牽掛、對生命的不舍）反復(fù)撕扯。如何從“疼痛”“睡眠”“營養(yǎng)”“心理”等多個靶點切入，為張爺爺構(gòu)建“有質(zhì)量的舒適”，是我們團隊的首要任務(wù)。03護理評估護理評估護理評估是舒適營造的“地基”。我們采用“4+1”評估模式：4個維度（生理、心理、社會、靈性）+1個動態(tài)追蹤（每日評估），確保信息全面且及時更新。生理評估疼痛：通過“PQRST”評估法（誘因、性質(zhì)、程度、放射、時間）明確：張爺爺疼痛以腰背部為主（骨轉(zhuǎn)移灶），呈持續(xù)性鈍痛+陣發(fā)性銳痛（翻身時加重），夜間8-12點最劇烈（與皮質(zhì)醇節(jié)律相關(guān)），服用普通布洛芬效果差（提示需要阿片類藥物）。睡眠：PSQI顯示“入睡時間＞60分鐘”“夜間覺醒≥3次”“睡眠質(zhì)量差”；觀察到張爺爺因疼痛不敢翻身，常保持強迫仰臥位，加重腰背肌肉緊張。營養(yǎng)：近3月體重下降8kg（占原體重12%），食欲評分（VAS）2分（0-10分）；主訴“聞到油腥就惡心”，既往偏好清淡飲食（符合老年人消化特點）。排泄：3日未排便，腸鳴音減弱（3次/分），腹部輕脹（腹腔積液+活動減少所致）。心理與社會評估心理狀態(tài)：SAS顯示中度焦慮，訪談中張爺爺反復(fù)說“我現(xiàn)在就是個累贅”“孫子以后會不會怪我走得早”；存在“預(yù)感性悲哀”（對即將到來的死亡產(chǎn)生的情感反應(yīng)）。社會支持：老伴因長期照護出現(xiàn)軀體癥狀（失眠、血壓波動）；兒子兒媳工作壓力大，請假次數(shù)多，存在“照護疲憊”；孫子對爺爺?shù)牟∏檎J知模糊，僅知道“爺爺生病了要休息”。靈性需求張爺爺提到“想給孫子錄段視頻，教他做小學(xué)科學(xué)實驗”“想和老伴再去一次當(dāng)年結(jié)婚的老房子”，這提示他存在“完成未竟之事”的靈性需求，是提升生命意義感的關(guān)鍵切入點。評估小結(jié)：張爺爺?shù)氖孢m需求可概括為“三減一增”——減輕疼痛、減少睡眠干擾、降低心理負擔(dān)、增加生命意義感。04護理診斷護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與食欲減退、腫瘤消耗相關(guān)）：目標(biāo)1周內(nèi)每日攝入能量≥1200kcal，2周內(nèi)體重波動≤1kg?；贜ANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛、強迫體位相關(guān)）：目標(biāo)PSQI評分≤10分，夜間覺醒≤2次。慢性疼痛（與肝癌骨轉(zhuǎn)移、腹腔積液壓迫相關(guān)）：目標(biāo)疼痛評分≤3分（靜息時），≤5分（活動時）。預(yù)感性悲哀（與即將到來的死亡、未完成事件相關(guān)）：目標(biāo)能參與1-2項“生命回顧”活動，完成1項未竟之事。焦慮（與疾病預(yù)后、照護負擔(dān)相關(guān)）：目標(biāo)SAS標(biāo)準(zhǔn)分≤50分，能主動表達內(nèi)心感受。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛直接影響睡眠，睡眠不足加重焦慮，焦慮又抑制食欲，而未完成事件則貫穿所有環(huán)節(jié)，成為心理痛苦的“放大器”。因此，舒適營造必須多靶點干預(yù)，避免“頭痛醫(yī)頭”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周）、中期（2周）、長期（至終末階段），措施則圍繞“生理-心理-社會-靈性”四維展開，強調(diào)“個體化”與“多學(xué)科協(xié)作”。短期目標(biāo)（1周）：快速緩解軀體痛苦，建立信任關(guān)系措施1：精準(zhǔn)疼痛管理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片10mgq12h（滴定起始劑量），聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛）；疼痛爆發(fā)時予即釋嗎啡5mg（根據(jù)爆發(fā)痛頻率調(diào)整劑量）。非藥物干預(yù)：①體位護理：使用楔形墊抬高上半身30（減輕腹腔積液對膈肌的壓迫），腰背部墊軟枕（分散骨轉(zhuǎn)移灶壓力），翻身時采用“軸線翻身法”（家屬參與學(xué)習(xí)）；②物理鎮(zhèn)痛：經(jīng)皮電刺激（TENS）作用于疼痛區(qū)域，每日2次，每次30分鐘（患者反饋“像熱敷一樣舒服”）；③環(huán)境調(diào)節(jié)：病房保持22-24℃，夜間調(diào)暗燈光至30lux（模擬自然暗光，減少褪黑素分泌干擾）。措施2：改善睡眠質(zhì)量短期目標(biāo)（1周）：快速緩解軀體痛苦，建立信任關(guān)系措施1：精準(zhǔn)疼痛管理建立“睡眠-覺醒”節(jié)律：白天每2小時協(xié)助坐起或扶至輪椅活動15分鐘（避免白天過度臥床），晚間8點后減少飲水，9點予溫水泡腳10分鐘（水溫38-40℃）；輔助手段：播放張爺爺年輕時喜歡的小提琴曲（《梁祝》片段），音量≤40分貝；指導(dǎo)老伴睡前輕拍其背部（模擬“安撫性接觸”）。措施3：心理“減壓”每日晨間訪談10分鐘，使用“開放式提問”（如“昨晚有沒有哪段時間感覺沒那么疼？”）引導(dǎo)患者表達感受；與家屬溝通“情緒隔離”：建議子女在探視時先調(diào)整自身情緒（如在病房外平復(fù)后再進入），避免將焦慮傳遞給患者。中期目標(biāo)（2周）：提升生活質(zhì)量，推進“未完成事件”措施1：營養(yǎng)支持“從量到質(zhì)”飲食調(diào)整：與營養(yǎng)師合作制定“小份多餐”方案（每日6餐，每餐150-200ml），選擇張爺爺既往偏好的小米粥、蒸蛋、清炒時蔬（避免油膩）；味覺刺激：餐前含服陳皮糖（刺激唾液分泌），餐后予少量山楂片（促進消化酶分泌）；腹腔積液管理：每日測量腹圍，遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯20mgqd（小劑量利尿，避免電解質(zhì)紊亂），指導(dǎo)半臥位（減輕胃部壓迫，增加食欲）。措施2：“生命回顧”與“未竟之事”推進生命回顧：用“時間線”工具（一張白紙，從出生到現(xiàn)在畫關(guān)鍵點），引導(dǎo)張爺爺講述“最驕傲的事”（帶學(xué)生獲物理競賽獎）、“最幸福的回憶”（和老伴在老房子的生活），整理成文字稿（家屬后期可制作紀(jì)念冊）；中期目標(biāo)（2周）：提升生活質(zhì)量，推進“未完成事件”措施1：營養(yǎng)支持“從量到質(zhì)”未竟之事：聯(lián)系張爺爺孫子的學(xué)校，協(xié)調(diào)在病房錄制“爺爺?shù)目茖W(xué)課”（用簡單實驗演示“光的折射”），孫子現(xiàn)場參與操作，張爺爺講解（過程中他的疼痛評分從4分降至2分——專注與幸福感能降低痛覺感知）。長期目標(biāo)（至終末階段）：維護尊嚴，支持家屬制定“舒適偏好卡”：包括“疼痛時希望家人握住我的手”“臨終時不要搶救”“想聽《大海啊故鄉(xiāng)》”等個性化需求，貼于床頭，確保照護一致性；01家屬培訓(xùn)：教會老伴使用“疼痛數(shù)字評分法”（NRS），指導(dǎo)兒子“如何觀察父親的異常表現(xiàn)”（如突然沉默、呼吸頻率改變）；02靈性照護：聯(lián)系醫(yī)院志愿者（退休教師）陪張爺爺回憶教育往事，滿足“被看見、被銘記”的深層需求。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理晚期患者因多器官功能衰退、長期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、便秘、呼吸困難等并發(fā)癥，這些都會直接破壞“舒適感”，需重點監(jiān)測。壓瘡觀察要點：每日檢查骨突部位（骶尾、髖部、腳踝）皮膚，使用Braden量表（入院評分12分，屬高風(fēng)險）；注意皮膚顏色（發(fā)紅、發(fā)紫）、溫度（局部皮溫升高提示炎癥）、濕度（出汗或失禁導(dǎo)致潮濕）。護理措施：①每2小時翻身（使用翻身卡記錄），骨突部位墊硅膠減壓貼；②保持皮膚清潔干燥（溫水擦拭后涂賽膚潤）；③加強營養(yǎng)（蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg/d），促進皮膚修復(fù)。便秘觀察要點：記錄排便頻率（張爺爺入院3日未排便）、大便性狀（干硬、羊糞狀）、腹部體征（腹脹、腸鳴音減弱）。護理措施：①腹部按摩（以臍為中心，順時針環(huán)形按摩，每日3次，每次10分鐘）；②飲食干預(yù)：增加燕麥、火龍果（張爺爺能接受的口味）；③藥物輔助：予乳果糖15mlqd（晨起空腹），必要時開塞露納肛（避免頻繁使用導(dǎo)致依賴）。呼吸困難觀察要點：呼吸頻率（＞24次/分提示異常）、輔助呼吸肌使用（聳肩、鼻翼扇動）、血氧飽和度（＜92%需干預(yù)）。護理措施：①體位調(diào)整：半臥位或端坐位（床頭抬高45），雙腿下垂（減少回心血量）；②氧療：低流量吸氧（2-3L/min），避免高流量導(dǎo)致二氧化碳潴留；③心理安撫：握住患者手，緩慢說“我們一起慢慢呼吸，吸氣——1-2-3，呼氣——1-2-3”（同步示范腹式呼吸）。07健康教育健康教育健康教育的對象不僅是患者，更包括家屬——他們是照護的“第一梯隊”，也是患者舒適感的“間接來源”。我們通過“一對一指導(dǎo)+書面手冊+情景模擬”開展教育。對患者：增強自我管理能力疼痛管理：教會使用NRS評分表，告知“疼痛加重時不要硬扛，及時按呼叫鈴”；體位選擇：示范“如何用枕頭支撐腰背部”“翻身時如何借力”；情緒調(diào)節(jié)：教簡單的“正念呼吸法”（閉眼，專注感受呼吸通過鼻腔的溫度變化）。對家屬：提升照護能力與心理韌性基礎(chǔ)照護：演示“正確翻身手法”“口腔清潔步驟”（用棉簽蘸生理鹽水擦拭，避免刺激潰瘍）；癥狀觀察：講解“哪些表現(xiàn)提示疼痛加重”（皺眉、握拳、呼吸加快）、“如何判斷父親是否饑餓”（主動詢問“要不要喝口粥？”而非“必須吃”）；心理支持：告訴家屬“允許自己悲傷，但不要在患者面前過度哭泣”“多傾聽，少說教（如‘別想那么多’）”；哀傷預(yù)演：建議提前整理張爺爺?shù)睦险掌?、日記，“這些以后會成為你們懷念他的‘溫暖錨點’”。張爺爺?shù)膬鹤釉f：“以前我總怕他難受，不敢提‘以后’，現(xiàn)在才知道，和他一起計劃‘錄視頻’‘去老房子’，反而讓他更平靜?！边@就是健康教育的意義——讓家屬從“手足無措”變?yōu)椤坝袀涠鴣怼保蔀榛颊呤孢m感的“守護者”。08總結(jié)總結(jié)回顧張爺爺?shù)恼兆o過程，我最深的體會是：安寧療護的舒適營造，是“技術(shù)”與“溫度”的融合。我們用疼痛滴定、體位管理、營養(yǎng)支持等技術(shù)手段解決軀體痛苦，更用“傾聽”“陪伴”“完成未竟之