安寧療護(hù)核心技術(shù)舒適護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事臨床護(hù)理工作12年的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士，我始終記得第一次接觸“安寧療護(hù)”時的震撼。那是2018年，我輪轉(zhuǎn)至腫瘤晚期病房，一位72歲的胃癌患者因多發(fā)轉(zhuǎn)移入院，家屬哭著說“只要他不疼，多活一天是一天”。當(dāng)時的我握著患者因疼痛而蜷縮的手，突然意識到：醫(yī)學(xué)的邊界不僅是“治愈”，更需要“照護(hù)”——讓生命末期的患者在有限的時間里，活得有尊嚴(yán)、有質(zhì)量，這或許比延長生命更重要。隨著我國老齡化加劇，惡性腫瘤、終末期器官衰竭等疾病發(fā)病率逐年上升，安寧療護(hù)的需求日益迫切。2022年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《安寧療護(hù)實踐指南（試行）》中明確指出，“舒適護(hù)理”是安寧療護(hù)的核心技術(shù)，其目標(biāo)是通過癥狀控制、心理支持、環(huán)境調(diào)整等綜合干預(yù)，最大限度減輕患者痛苦，提升其身心舒適度。今天，我將結(jié)合一例終末期肺癌患者的全程照護(hù)案例，與大家分享舒適護(hù)理要點(diǎn)的具體應(yīng)用。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了65歲的張叔（化名）。他是退休教師，確診肺腺癌伴骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移14個月，因“胸痛加重1周，呼吸困難3天”入院。入院時，張叔由輪椅推入病房，面色蒼白，呼吸頻率32次/分，自述“胸口像壓了塊大石頭，喘氣都費(fèi)勁”，疼痛評分（NRS）7分（0-10分），夜間僅能間斷入睡2-3小時，食欲極差，近1月體重下降8kg。家屬是他的女兒小林（32歲，公司職員）和老伴王阿姨（63歲，家庭主婦），兩人均表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“還能治嗎？”“他這么難受，我們能做什么？”入院后完善檢查：血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（SpO?88%），胸部CT示右側(cè)大量胸腔積液，骨掃描提示胸椎、肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）評估，張叔已進(jìn)入疾病終末期，預(yù)期生存期3-6個月。我們與家屬充分溝通后，確定治療目標(biāo)轉(zhuǎn)為“以舒適為中心”的安寧療護(hù)，重點(diǎn)解決疼痛、呼吸困難、睡眠障礙等核心問題。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是舒適護(hù)理的起點(diǎn)，需從生理、心理、社會多維度展開。我作為責(zé)任護(hù)士，與張叔及其家屬進(jìn)行了3次深度溝通，結(jié)合客觀查體，形成以下評估結(jié)果：生理評估0504020301疼痛：持續(xù)性鈍痛（胸椎轉(zhuǎn)移灶）+陣發(fā)性銳痛（胸膜轉(zhuǎn)移），咳嗽或變換體位時加重，NRS評分6-8分，夜間痛醒3-4次；呼吸困難：靜息狀態(tài)下呼吸急促（RR28-32次/分），SpO?85%-90%（未吸氧時），因胸腔積液壓迫肺組織，活動耐力極差（僅能床邊如廁）；睡眠障礙：因疼痛、呼吸困難、焦慮，夜間入睡困難，淺睡眠為主，每日有效睡眠＜4小時；營養(yǎng)狀況：BMI18.2（偏瘦），白蛋白32g/L（低蛋白血癥），吞咽無困難但食欲差（每日進(jìn)食量約正常1/3）；其他癥狀：便秘（3日未排便）、乏力（KPS評分40分，生活大部分依賴他人）。心理評估張叔性格內(nèi)向，既往是家庭“主心骨”，患病后常說“拖累你們了”。面對病情進(jìn)展，他表現(xiàn)出明顯的無助感，提到“活著遭罪”，但又對“看不到孫女上小學(xué)”（孫女4歲）有強(qiáng)烈遺憾。社會支持評估家屬關(guān)系緊密，女兒小林請長假全程陪護(hù)，王阿姨因過度焦慮出現(xiàn)失眠、心慌；經(jīng)濟(jì)狀況中等（有醫(yī)保+積蓄），無醫(yī)療費(fèi)用顧慮；張叔希望“最后階段在家里”，但家屬擔(dān)心“在家照顧不好”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們確定了以下核心護(hù)理診斷：01慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移有關(guān)）；02氣體交換受損（與胸腔積液導(dǎo)致肺組織受壓有關(guān)）；03睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、呼吸困難、焦慮有關(guān)）；04營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)）；05焦慮（家屬）（與患者病情進(jìn)展、缺乏照護(hù)知識有關(guān)）；06預(yù)感性悲哀（患者）（與疾病終末期、未完成心愿有關(guān)）。0705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“1周內(nèi)疼痛NRS≤3分，呼吸困難緩解（RR≤24次/分，SpO?≥92%），每日有效睡眠≥5小時”的短期目標(biāo)，以及“提升患者身心舒適度，協(xié)助完成未完成心愿，幫助家屬適應(yīng)照護(hù)角色”的長期目標(biāo)。具體措施如下：疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛疼痛是張叔最痛苦的癥狀，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，初始予奧施康定（羥考酮緩釋片）10mgq12h口服，同時評估爆發(fā)痛（每日2-3次，NRS5-6分），予即釋嗎啡5mg舌下含服。3日后疼痛控制不佳（NRS仍5分），調(diào)整奧施康定至15mgq12h，并加用加巴噴?。股窠?jīng)病理性疼痛）300mgtid。用藥期間監(jiān)測便秘（予乳果糖15mlbid）、惡心（予阿瑞匹坦80mgqd）等副作用。非藥物鎮(zhèn)痛：①經(jīng)皮電刺激（TENS）：針對胸椎轉(zhuǎn)移灶，每日2次，每次30分鐘，張叔反饋“局部發(fā)熱，痛感減輕”；②穴位按摩：取內(nèi)關(guān)、合谷、太沖穴，由家屬學(xué)習(xí)后每日操作；③環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪音＜40分貝），避免突然的聲光刺激，減少疼痛觸發(fā)因素。呼吸困難管理：改善氧合與心理安撫呼吸困難不僅是生理問題，更會加重焦慮。我們從三方面入手：氧療：予低流量鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），維持SpO?≥92%，避免高流量吸氧導(dǎo)致二氧化碳潴留；胸腔穿刺引流：在超聲引導(dǎo)下緩慢引流胸腔積液（首次引流300ml，避免復(fù)張性肺水腫），術(shù)后張叔自述“胸口輕松了”，RR降至26次/分；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇緩慢吐氣），每日3次，每次10分鐘；同時播放白噪音（海浪聲），幫助張叔轉(zhuǎn)移注意力。睡眠干預(yù)：營造“睡眠友好”環(huán)境睡眠是恢復(fù)體力的關(guān)鍵。我們調(diào)整了張叔的“睡眠-覺醒”周期：白天活動：鼓勵每日上午坐輪椅至病房陽臺曬太陽30分鐘（避開強(qiáng)光），接觸自然光線調(diào)節(jié)生物鐘；夜間環(huán)境：20:00后調(diào)暗病房燈光（使用暖光小夜燈），關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（僅保留必要報警），保持室溫22-24℃、濕度50%-60%；輔助措施：睡前30分鐘予溫水泡腳（40℃，15分鐘），播放張叔喜歡的京劇選段（《空城計》），王阿姨為其按摩肩頸（家屬已培訓(xùn)）。3日后，張叔反饋“能連續(xù)睡3小時，中間醒了也能再睡著”。營養(yǎng)支持：“小而精”的飲食方案考慮張叔食欲差，我們放棄“強(qiáng)制進(jìn)食”，改為“提升進(jìn)食愉悅感”：食物選擇：根據(jù)張叔既往口味（喜清淡、愛喝粥），制定“早餐小米粥+蒸蛋羹，午餐青菜肉末粥+豆腐，晚餐南瓜粥+拌黃瓜”的半流質(zhì)食譜，每日加餐2次（芝麻糊、藕粉）；進(jìn)食環(huán)境：鼓勵家屬陪餐，用花色瓷碗盛飯（避免不銹鋼餐具的冷感），播放輕緩音樂，營造家庭用餐氛圍；營養(yǎng)補(bǔ)充：口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（瑞代）200mlbid，糾正低蛋白血癥。1周后，張叔進(jìn)食量增至正常1/2，體重未再下降。心理與社會支持：“未完成心愿”清單家庭會議：組織全家（包括在外地的兒子）視頻連線，張叔握著老伴的手說：“我沒遺憾了，你們要好好過”；張叔最遺憾的是“看不到孫女上小學(xué)”，我們與家屬協(xié)商后，制定了“心愿計劃”：視頻記錄：由小林用手機(jī)錄制孫女的日常生活（唱歌、背唐詩），張叔每天看1-2段，笑著說“這丫頭又長高了”；靈性照護(hù)：聯(lián)系醫(yī)院志愿者（退休教師）與張叔聊教育往事，滿足其“被需要”的心理需求。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者因免疫力低下、活動減少，易出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。我們通過“預(yù)防為主、早發(fā)現(xiàn)早處理”的原則，將風(fēng)險降到最低：壓瘡預(yù)防張叔因乏力長期臥床（每日臥床＞16小時），Braden評分12分（中度風(fēng)險）。我們予氣墊床，每2小時翻身1次（記錄翻身卡），翻身時避免拖、拉、拽；保持皮膚清潔干燥（溫水擦浴bid），骨突處（骶尾、髖部）涂抹賽膚潤保護(hù)；每日檢查皮膚3次（晨起、午后、睡前）。住院期間未發(fā)生壓瘡。便秘管理因鎮(zhèn)痛藥物（阿片類）、活動減少，張叔入院時3日未排便，腹脹明顯。我們予：①腹部按摩（順時針，每次10分鐘，tid）；②飲食中添加火龍果、西梅汁（張叔接受度高）；③必要時予開塞露10ml納肛（僅用1次后自主排便）。感染監(jiān)測觀察體溫（q4h）、痰液性狀（張叔偶有白色黏痰），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳痰），協(xié)助拍背排痰（從下往上，空心掌）；保持口腔清潔（生理鹽水漱口tid），預(yù)防口腔感染。住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰等感染跡象。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不僅針對患者，更要賦能家屬——他們是照護(hù)的“最后一棒”。我們通過“一對一講解+操作示范+手冊發(fā)放”的方式，分階段開展教育：入院初期：緩解家屬焦慮重點(diǎn)講解“安寧療護(hù)不是放棄治療”，而是“以舒適為中心”的照護(hù)理念；示范疼痛評估（NRS量表）、氧療操作（如何調(diào)節(jié)氧流量）、翻身技巧（“三人軸線翻身法”簡化為“兩人托肩臀法”）；發(fā)放《安寧療護(hù)常見問題解答》（含疼痛、呼吸困難的應(yīng)急處理）。住院中期：提升照護(hù)能力指導(dǎo)家屬觀察“危險信號”（如SpO?＜85%、疼痛突然加重），何時需要聯(lián)系醫(yī)護(hù)；示范鼻飼（若后期進(jìn)食困難）、會陰清潔等操作；通過“角色扮演”讓家屬模擬“如何安慰患者”（如“爸，您要是疼就說，我們給您按摩”）。出院前：居家照護(hù)準(zhǔn)備張叔最終選擇居家度過最后階段，我們與社區(qū)護(hù)士對接，制定《居家照護(hù)計劃》：①藥物管理（鎮(zhèn)痛藥物的儲存、劑量核對）；②環(huán)境改造（臥室加護(hù)欄、衛(wèi)生間裝扶手）；③心理支持（提供24小時熱線，聯(lián)系社區(qū)志愿者定期探訪）。小林說：“之前怕照顧不好，現(xiàn)在心里有底了?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張叔的照護(hù)歷程，從入院時的“痛不欲生”到出院前的“平靜安寧”，我深刻體會到：舒適護(hù)理不是簡單的“緩解癥狀”，而是一場“身心社靈”的全方位照護(hù)。它需要護(hù)士兼具“技術(shù)精度”（如鎮(zhèn)痛藥物滴定）與“人文溫度”（