安寧療護(hù)核心技術(shù)睡眠護(hù)理方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的安寧療護(hù)護(hù)士，我常說(shuō)：“在生命的最后一段旅程里，能睡個(gè)安穩(wěn)覺，或許是患者最樸素卻最奢侈的心愿?！庇浀脛?cè)胄袝r(shí)，一位胰腺癌晚期的爺爺拉著我的手說(shuō)：“丫頭，我不怕疼，就怕黑夜——一閉眼全是亂七八糟的念頭，睜著眼又熬得心慌?！边@句話像根針，扎進(jìn)了我對(duì)安寧療護(hù)睡眠護(hù)理的最初認(rèn)知里。安寧療護(hù)的核心是“提高生命質(zhì)量”，而睡眠作為生理與心理的交匯點(diǎn)，直接影響著患者的疼痛感知、情緒狀態(tài)甚至尊嚴(yán)感。數(shù)據(jù)顯示，80%以上的終末期患者存在不同程度的睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、夜間頻繁覺醒、早醒或睡眠周期紊亂。這些問(wèn)題不僅讓患者“白天沒(méi)精神，晚上熬不住”，更會(huì)加劇焦慮、抑郁等心理負(fù)擔(dān)，形成“疼痛-失眠-情緒惡化-疼痛加重”的惡性循環(huán)。前言今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，和大家分享一套從評(píng)估到干預(yù)的睡眠護(hù)理方法——它不只是“讓患者睡著”，更是幫他們?cè)谟邢薜臅r(shí)間里，找回“睡個(gè)好覺”的能力，讓每個(gè)夜晚都多一分平靜，每個(gè)清晨都多一分溫暖。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們收治了78歲的張奶奶。她因“右肺癌骨轉(zhuǎn)移4月，夜間失眠加重1周”入院。家屬說(shuō)：“老太太最近晚上翻來(lái)覆去，有時(shí)候半夜坐起來(lái)掉眼淚，說(shuō)‘這覺比化療還難熬’?！背醮我娒鏁r(shí)，張奶奶眼眶發(fā)青，說(shuō)話有氣無(wú)力：“護(hù)士，我白天不敢睡，怕晚上更精神；可到了夜里，后背的骨頭疼得像被鉗子夾著，心里又慌得像揣了只兔子……”她的病歷寫得清楚：KPS評(píng)分40分（重度功能障礙），數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）夜間靜息痛5分（中度疼痛），活動(dòng)痛7分（重度疼痛）；既往有高血壓病史，長(zhǎng)期服用阿普唑侖助眠，但近1周效果明顯下降。病例介紹這是典型的終末期睡眠障礙案例：疼痛是主因，焦慮是催化劑，長(zhǎng)期藥物使用又帶來(lái)耐藥性問(wèn)題。更關(guān)鍵的是，張奶奶反復(fù)說(shuō)“不想給孩子添亂”，這種“怕麻煩家人”的心理，讓她即便難受也不敢主動(dòng)求助——這正是很多終末期患者的共性：身體在“喊疼”，心里卻在“忍”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要解決張奶奶的睡眠問(wèn)題，第一步是“把問(wèn)題摸透”。我們從生理、心理、環(huán)境三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估睡眠現(xiàn)狀：通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評(píng)估，張奶奶總分18分（≥7分即存在睡眠障礙），具體表現(xiàn)為：入睡時(shí)間＞60分鐘（正?！?0分鐘），夜間覺醒次數(shù)5-6次（多因疼痛或尿急），總睡眠時(shí)間＜4小時(shí)，日間功能障礙（乏力、注意力不集中）。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）聯(lián)合面部表情量表，發(fā)現(xiàn)夜間靜息痛集中在22:00-2:00（骨轉(zhuǎn)移部位），與張奶奶自述“后半夜疼得最厲害”一致；活動(dòng)痛（如翻身）達(dá)8分，直接影響睡眠連續(xù)性。軀體癥狀：雙下肢輕度水腫（可能因體位不適影響睡眠），便秘（3天未排便，腹脹加重不適感），呼吸頻率22次/分（稍快，可能與焦慮有關(guān)）。心理評(píng)估使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），張奶奶焦慮得分12分（≥8分提示焦慮），抑郁得分9分（臨界值）。訪談中她多次提到：“我這病治不好，孩子們工作忙，夜里折騰他們，多不好。”這種“病恥感”和“拖累感”，讓她刻意壓抑對(duì)疼痛的反應(yīng)，反而加劇了心理緊張。環(huán)境與行為評(píng)估張奶奶住院前與兒子同住，臥室靠近馬路，夜間車聲嘈雜；家屬為“讓她多睡”，白天拉著窗簾，導(dǎo)致晝夜節(jié)律紊亂；睡前有“喝濃茶”的習(xí)慣（兒子認(rèn)為“老人睡不著是因?yàn)椴焕?，喝茶提提神，晚上就能睡”）——這些都是明確的睡眠干擾因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷

睡眠形態(tài)紊亂：與骨轉(zhuǎn)移疼痛、焦慮情緒及環(huán)境干擾有關(guān)（依據(jù)：PSQI評(píng)分18分，夜間覺醒頻繁，自述“無(wú)法連續(xù)入睡”）。焦慮（中度）：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心影響家屬有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮12分，反復(fù)表達(dá)“怕麻煩孩子”）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們梳理出三個(gè)核心護(hù)理診斷：舒適度改變：與體位不適、便秘及下肢水腫有關(guān)（依據(jù)：活動(dòng)痛NRS8分，腹脹，雙下肢水腫+1）。0102030405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們和張奶奶、家屬共同制定了“1周內(nèi)入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，夜間覺醒≤2次，總睡眠時(shí)長(zhǎng)≥5小時(shí)”的短期目標(biāo)，以及“建立規(guī)律睡眠-覺醒周期，提升夜間睡眠質(zhì)量”的長(zhǎng)期目標(biāo)。措施分四部分推進(jìn)：疼痛管理：打破“疼痛-失眠”惡性循環(huán)終末期患者的睡眠障礙，70%以上與疼痛直接相關(guān)。張奶奶的骨痛是“主敵”，我們采用“藥物+非藥物”雙軌鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛：與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：原用緩釋嗎啡15mgq12h，夜間加用即釋嗎啡5mg（疼痛前給藥，21:30服用）；同時(shí)予唑來(lái)膦酸抑制骨破壞（每周1次）。護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：用藥后30分鐘、1小時(shí)的疼痛評(píng)分，確保夜間靜息痛控制在NRS≤3分（輕度可耐受）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)家屬用溫毛巾（40℃）熱敷疼痛部位（避開皮膚破損處），每日2次，每次15分鐘；教會(huì)張奶奶“漸進(jìn)式肌肉放松法”——從腳趾到頭頂，逐組肌肉收緊再放松，配合深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），疼痛發(fā)作時(shí)立即使用。環(huán)境調(diào)整：打造“睡眠友好型”空間我們和家屬一起改造了張奶奶的病房：光線：夜間使用暖光小夜燈（≤15瓦），避免強(qiáng)光刺激；白天拉開窗簾，讓自然光進(jìn)入（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)各曬15分鐘太陽(yáng)，幫助調(diào)節(jié)褪黑素分泌）。聲音：床頭放置白噪音機(jī)（設(shè)置“雨聲”模式，音量40分貝以下），屏蔽外界噪音；家屬說(shuō)話、開關(guān)門盡量輕緩。溫度與濕度：保持室溫22-24℃，濕度50-60%（用溫濕度計(jì)監(jiān)測(cè)），張奶奶說(shuō)：“以前總覺得冷，現(xiàn)在被子薄了點(diǎn)，反而更舒服?！毙睦砀深A(yù)：讓“心”先“靜”下來(lái)張奶奶的焦慮像團(tuán)亂麻，我們用“傾聽+引導(dǎo)”慢慢梳理：情緒宣泄：每天下午留15分鐘“專屬聊天時(shí)間”，她一開始只說(shuō)“沒(méi)事”，后來(lái)哭著說(shuō)：“我夢(mèng)見自己變成了累贅，孩子們躲著我……”我們握著她的手：“您怕麻煩他們，可他們最怕的是您難受卻不說(shuō)?！闭J(rèn)知調(diào)整：邀請(qǐng)家屬參與，當(dāng)著張奶奶的面，兒子說(shuō)：“媽，您半夜哼唧，我在隔壁屋根本睡不著——您疼，我們更疼。”這句話讓她當(dāng)場(chǎng)紅了眼，后來(lái)主動(dòng)說(shuō)：“晚上要是疼，我就叫你?！狈潘捎?xùn)練：教她“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），睡前躺平練習(xí)5組；下載了她喜歡的越?。ā读荷讲c祝英臺(tái)》選段），用藍(lán)牙音箱輕聲播放——“聽見熟悉的調(diào)子，心里就踏實(shí)了?！鄙盍?xí)慣干預(yù)：重建“睡眠-覺醒”節(jié)律限制白天小睡：和家屬約定，白天小睡不超過(guò)30分鐘（13:00-13:30），避免“睡多了晚上更精神”。睡前儀式：制定固定“睡前程序”：20:30用溫水泡腳（40℃，10分鐘）→21:00讀5頁(yè)老照片相冊(cè)（回憶年輕時(shí)的事）→21:30喝100ml溫牛奶（不含咖啡因）→22:00關(guān)燈準(zhǔn)備入睡。體位指導(dǎo)：張奶奶右側(cè)臥時(shí)疼痛明顯（轉(zhuǎn)移灶在右胸），我們用軟枕墊高上半身30，在后背墊1個(gè)支撐枕，雙腿間夾1個(gè)小枕頭——“像被托住了，翻身沒(méi)那么疼了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理睡眠障礙若不及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下情況：認(rèn)知功能下降張奶奶前3天仍有“白天迷糊，晚上清醒”的“晝夜顛倒”現(xiàn)象，我們?cè)黾恿巳臻g活動(dòng)：上午做10分鐘手指操（家屬陪練），下午在床邊坐15分鐘（看窗外綠植），避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致腦缺氧。免疫力降低睡眠不足會(huì)抑制免疫細(xì)胞活性，張奶奶本就食欲差（每日進(jìn)食量＜500g），我們調(diào)整飲食：早餐加1個(gè)水煮蛋（補(bǔ)充蛋白質(zhì)），下午加1份藕粉（易消化），并監(jiān)測(cè)體溫（每日3次）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（每周1次），未出現(xiàn)感染跡象。情緒惡化有天凌晨1點(diǎn)，張奶奶突然按鈴：“我夢(mèng)見自己走不動(dòng)了……”我們沒(méi)有急著用鎮(zhèn)靜藥，而是坐在床邊：“您昨天還和兒子一起吃了餃子，那畫面多好?！彼亮瞬裂蹨I：“對(duì)，餃子是白菜餡的，香?！薄袝r(shí)候，“被看見”比“被解決”更重要。07健康教育健康教育睡眠護(hù)理不是護(hù)士的“獨(dú)角戲”，需要家屬的深度參與。我們分階段對(duì)張奶奶家屬進(jìn)行了指導(dǎo)：入院初期：建立“共同觀察”意識(shí)教家屬記錄《睡眠日志》，內(nèi)容包括：入睡時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)及原因（疼痛/尿急/其他）、晨起精神狀態(tài)。張奶奶的兒子一開始說(shuō)：“這本子有用嗎？”3天后他說(shuō)：“原來(lái)媽后半夜疼得最厲害，我們以前都不知道?！备深A(yù)中期：掌握“基礎(chǔ)照護(hù)”技能疼痛觀察：教家屬識(shí)別“疼痛信號(hào)”——張奶奶疼痛時(shí)會(huì)皺眉、握拳、呼吸變快，這時(shí)候不要說(shuō)“忍忍就好”，而是立即報(bào)告護(hù)士。環(huán)境維護(hù)：指導(dǎo)家屬如何調(diào)節(jié)病房濕度（用加濕器時(shí)加水至刻度線）、如何選擇軟枕（高度以“躺下后頸椎與床面一拳距離”為宜）。出院前：制定“延續(xù)照護(hù)”方案張奶奶后期情況穩(wěn)定，準(zhǔn)備居家照護(hù)。我們和家屬一起制定了《居家睡眠護(hù)理手冊(cè)》，重點(diǎn)包括：1鎮(zhèn)痛藥物的“時(shí)間軸”：即釋嗎啡必須在21:30前服用（避免夜間起效延遲）；2應(yīng)急處理：若夜間疼痛突然加重（NRS＞5分），可臨時(shí)含服即釋嗎啡5mg，并立即聯(lián)系社區(qū)護(hù)士；3心理支持：建議家屬每天睡前陪張奶奶“說(shuō)5分鐘廢話”（比如“今天樓下的貓又來(lái)蹭門了”），讓她感受到“被需要”。408總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在回想起張奶奶出院那天，她拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我昨天睡了整5個(gè)小時(shí)，醒了還覺得有點(diǎn)舍不得——原來(lái)好覺這么香?！边@句話比任何評(píng)分表都讓我感動(dòng)。安寧療護(hù)的睡眠護(hù)理，從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“助眠”，