安寧療護核心技術(shù)心理安撫策略應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言從事安寧療護工作的第十年，我愈發(fā)深刻地體會到：對于終末期患者而言，疼痛管理、癥狀控制固然重要，但心靈的安撫往往是他們最隱秘卻最迫切的需求。我曾見過患者在彌留之際反復(fù)呢喃“對不起”，也見過子女握著父母的手哭著說“沒說出口的愛”，這些未被安撫的情緒，像一根細針，扎在生命最后的旅程里。安寧療護的核心是“全人照護”，而心理安撫則是連接患者、家屬與“尊嚴(yán)離世”的橋梁。它不是簡單的“說幾句寬心話”，而是需要運用傾聽、共情、生命回顧、哀傷輔導(dǎo)等專業(yè)技術(shù)，幫助患者梳理未竟之事，化解內(nèi)心沖突，讓“死亡”從恐懼的終點，變?yōu)樯适碌臏嘏潼c。前言今天，我想以去年照護的肺癌晚期患者王阿姨（化名）為例，分享心理安撫策略在安寧療護中的具體應(yīng)用。這個案例里，我和團隊用了42天，從“她整夜失眠咬著被角哭”，到“握著女兒的手說‘媽媽不遺憾了’”，每一步都印證著：當(dāng)我們真正“看見”患者的內(nèi)心，死亡也可以帶著溫度。02病例介紹病例介紹2022年9月，63歲的王阿姨因“右肺腺癌IV期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）”轉(zhuǎn)入我們安寧療護病房。她是退休教師，一輩子要強，丈夫早年離世，獨自把女兒小敏拉扯大。入院時，她的KPS評分（卡氏功能狀態(tài)評分）30分，主要癥狀包括：持續(xù)性骨痛（VAS評分7分，夜間加重）、間斷性頭痛（腦轉(zhuǎn)移引起）、食欲減退（日均進食量＜200g）、睡眠障礙（每日睡眠＜3小時）。但最讓我揪心的，是她的精神狀態(tài)。第一次走進病房，我看到她背對著門蜷縮在病床上，手指死死摳著床單，床頭柜上擺著女兒的婚紗照——那是她半年前“撐著化療”參加的婚禮。小敏紅著眼告訴我：“媽媽總說‘我要是走了，她婚禮上的笑容都是假的’，最近總說‘我對不起她，沒看到外孫’……”王阿姨見到我時，勉強扯出一個笑容：“姑娘，我這把老骨頭，是不是給你們添麻煩了？”那聲音輕得像片紙，卻讓我鼻子發(fā)酸——她在用最后的力氣“扮演堅強”。03護理評估護理評估面對王阿姨，我們啟動了多維度的護理評估，重點聚焦“心理-社會-靈性”層面（這是安寧療護區(qū)別于普通臨床護理的關(guān)鍵）。生理評估癥狀困擾：除疼痛外，主要困擾是“怕自己太難受拖累女兒”“睡不著時總想起丈夫去世那晚自己沒抓住他的手”。疼痛：骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰骶部、肋骨持續(xù)性鈍痛，夜間因體位改變加重；腦轉(zhuǎn)移引起額顳部脹痛，晨起明顯。軀體功能：行動需協(xié)助，生活完全不能自理，吞咽功能正常但因疼痛拒絕進食。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測評，王阿姨焦慮維度得分18分（臨界值8分），抑郁維度16分，提示中重度焦慮抑郁；通過敘事訪談發(fā)現(xiàn)，她的核心心理沖突是“未完成的母親角色”——女兒剛結(jié)婚，她還沒抱上外孫，覺得“人生任務(wù)沒完成”；同時，對死亡的恐懼混雜著“早死是解脫”的矛盾（“我疼得受不了時想快點走，但又怕小敏哭”）。社會支持評估家屬層面：女兒小敏28歲，全職照顧母親，自己處于應(yīng)激狀態(tài)（HADS焦慮20分），常因“沒照顧好媽媽”自責(zé)；社會關(guān)系層面，王阿姨退休前的同事、學(xué)生常來探望，但她拒絕見面，說“不想讓他們看到我現(xiàn)在的樣子”。靈性需求評估王阿姨沒有宗教信仰，但反復(fù)提到“想和小敏說清楚這些年的委屈”“想再去一次和老張（丈夫）定情的公園”。這提示她存在“生命意義未整合”的靈性困擾。04護理診斷護理診斷01基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合安寧療護特點，我們梳理出以下核心護理診斷：05睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮有關(guān)）：表現(xiàn)為每日睡眠＜3小時，需依賴藥物。03焦慮（與疾病進展、角色功能喪失有關(guān)）：表現(xiàn)為過度擔(dān)憂女兒未來，反復(fù)詢問“小敏以后怎么辦”。02慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移有關(guān)）：表現(xiàn)為VAS評分≥6分，夜間加重，影響睡眠和進食。04預(yù)感性悲哀（與即將到來的死亡、未完成事件有關(guān)）：表現(xiàn)為情緒低落，拒絕社交，提及“對不起女兒”時哭泣。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與疼痛導(dǎo)致食欲減退有關(guān)）：表現(xiàn)為1月內(nèi)體重下降8%（48kg→44kg）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：幫助王阿姨緩解疼痛與焦慮，完成“未完成事件”，在生命最后階段獲得心理平靜；同時支持家屬小敏處理哀傷，減少后續(xù)創(chuàng)傷。具體措施分階段實施，心理安撫貫穿始終。第一階段（第1-7天）：建立信任，緩解急性焦慮王阿姨最初抗拒交流，問她“哪里不舒服”，她總說“沒事”；問她“想和女兒說什么”，她扭頭看窗。我們沒有急于“解決問題”，而是先做“陪伴者”：非語言安撫：每天早晨幫她梳頭發(fā)（她以前最在意發(fā)型），用熱毛巾敷手（她總說“手冷”），喂水時用吸管貼著她嘴角，像她教學(xué)生時那樣輕柔。疼痛管理+心理干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（奧施康定劑量滴定+加巴噴丁緩解神經(jīng)痛），同時在疼痛緩解期（每天10:00-14:00藥物起效時），用“疼痛日記”引導(dǎo)她表達：“阿姨，現(xiàn)在沒那么疼了，您愿意和我說說昨天晚上最難受的時候在想什么嗎？”她第一次哭是在第5天，邊哭邊說：“我疼得想喊，可小敏趴在床邊睡著了，我咬著袖子……她小時候發(fā)燒，我整夜抱著她，現(xiàn)在換她遭罪了……”第一階段（第1-7天）：建立信任，緩解急性焦慮家屬同步干預(yù)：單獨和小敏溝通，教她“非暴力傾聽”——不說“媽您別想太多”，而是說“媽，我知道您心疼我”；帶她做“放松訓(xùn)練”（深呼吸+漸進式肌肉放松），因為她總握著母親的手發(fā)抖，王阿姨會因此更焦慮。第二階段（第8-28天）：生命回顧，整合未完成事件當(dāng)王阿姨愿意主動說話時，我們啟動“生命故事療法”：準(zhǔn)備“記憶盒”：讓小敏從家里帶來王阿姨的老照片（結(jié)婚照、和女兒的合影、教師證書）、老張的舊圍巾（王阿姨一直收在衣柜里）、她教過的學(xué)生送的手工賀卡。引導(dǎo)敘事：用“時間線”提問：“阿姨，您覺得這輩子最驕傲的事是什么？”她眼睛亮了：“帶的第一屆學(xué)生，有個男孩家里窮，我偷偷給他交學(xué)費，后來他成了工程師，每年教師節(jié)都給我寫信……”說到老張時，她摸著圍巾笑：“我們在人民公園的長椅上定的親，他說‘等退休了，每天陪你去公園’……”完成“未完成事件”：根據(jù)她的心愿，我們聯(lián)系社區(qū)借了輪椅，第20天帶她去了人民公園。那天秋陽正好，她坐在長椅上閉著眼說：“老張，我來了……”小敏悄悄拍了視頻，后來王阿姨反復(fù)看這段，說“夠了”。第三階段（第29-42天）：道別與傳承，支持家屬哀傷王阿姨最后兩周，疼痛控制穩(wěn)定（VAS評分3-4分），但體力明顯下降。我們重點轉(zhuǎn)向“代際對話”和“哀傷預(yù)演”：“給女兒的信”：她讓我?guī)兔φ硐胝f的話：“小敏，媽媽沒看到外孫，但你嫁了個好女婿，媽放心；別總自責(zé)，你已經(jīng)做得很好了；每年清明，去公園長椅坐會兒，就當(dāng)媽陪你……”小敏讀信時，王阿姨握著她的手說：“哭吧，媽陪著你哭。”家屬角色轉(zhuǎn)換：教小敏“有限度的陪伴”——允許自己偶爾去樓下透氣，允許找朋友傾訴，因為“你穩(wěn)定了，媽媽才能安心”。小敏后來告訴我：“以前我不敢離開半步，現(xiàn)在知道媽媽需要的是‘不沉重的愛’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者的生理變化與心理狀態(tài)緊密相關(guān)，我們特別關(guān)注以下并發(fā)癥，并在處理時融入心理安撫：癌性疼痛加劇王阿姨曾在第15天出現(xiàn)疼痛“突破性發(fā)作”（VAS評分9分），她抓著小敏的手喊“我不想活了”。我們一方面快速給予即釋嗎啡（2.5mg），另一方面小敏按之前訓(xùn)練的方法，貼著她耳邊說：“媽，我在這兒，疼一會兒就過去了，咱們一起數(shù)呼吸，1……2……”5分鐘后，疼痛緩解，王阿姨哭著說：“剛才我以為撐不住了，可你拉著我，我就不怕了?！焙粑щy（后期出現(xiàn)）第35天，王阿姨開始出現(xiàn)間斷性氣促，她恐慌地抓住氧氣面罩說：“我是不是要憋死了？”我們采用“體位-環(huán)境-心理”聯(lián)合干預(yù)：抬高床頭30，用冷毛巾敷頸后（降低呼吸頻率），同時播放她喜歡的古箏曲（《漁舟唱晚》），我握著她的手說：“阿姨，您教學(xué)生時總說‘慢慢講，別急’，現(xiàn)在咱們也慢慢呼吸，我陪您數(shù)?！彼饾u放松，氣促緩解后說：“像以前上課前調(diào)整狀態(tài)似的，好多了。”惡液質(zhì)導(dǎo)致的無力感王阿姨后期進食量進一步減少，她自責(zé)“連飯都吃不下”。我們沒有強行勸食，而是轉(zhuǎn)換溝通重點：“阿姨，您現(xiàn)在吃一口，就是給小敏一個‘媽媽還在’的信號，她看到您張嘴，心里就暖一點?！彼髞碇鲃诱f：“那我每天吃小半碗粥，就當(dāng)哄閨女開心?！?7健康教育健康教育安寧療護的健康教育不僅針對患者，更要賦能家屬。我們分三個層面開展：基礎(chǔ)護理技能教小敏“無痛翻身法”（用軟枕支撐腰部）、“口腔清潔技巧”（棉球蘸溫水輕擦舌苔）、“疼痛觀察要點”（記錄發(fā)作時間、伴隨癥狀），讓她覺得“我能為媽媽做具體的事”，減少無力感。心理支持技巧“允許脆弱”：告訴小敏“在媽媽面前哭不是錯，但可以說‘媽，我舍不得你，但我會好好的’，比憋著好”?！罢蚍答仭保汗膭钏刻鞂ν醢⒁陶f一句具體的肯定，比如“媽，您今天喝了半碗粥，真棒”，而不是籠統(tǒng)的“您要堅強”。哀傷預(yù)演提前和小敏討論“媽媽離開后可能的反應(yīng)”（比如自責(zé)、失眠、周年紀(jì)念日悲傷），教她“哀傷日記”“社會支持網(wǎng)絡(luò)激活”（聯(lián)系閨蜜、同事），并留下心理科醫(yī)生的聯(lián)系方式。小敏后來告訴我：“知道這些反應(yīng)是正常的，我反而沒那么慌了?！?8總結(jié)總結(jié)王阿姨在入院42天后平靜離世，走時小敏握著她的手，床頭擺著公園長椅的照片。臨終前最后一句話是：“小敏，媽這輩子，值了?！边@個案例讓我更深刻地理解：安寧療護中的心理安撫，不是“技術(shù)”的疊加，而是“心”的呼應(yīng)。我們需要蹲下來，用患者的視角看世界——那些未說出口的遺憾、不敢表達的恐懼、藏在“沒事”背后的渴