安寧療護(hù)核心技術(shù)心理安撫技巧應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言從事安寧療護(hù)工作的第七年，我愈發(fā)深刻地體會(huì)到：對(duì)于終末期患者而言，身體疼痛或許可以用藥物緩解，但心靈的創(chuàng)痛往往需要更細(xì)膩的“療愈”。在臨床實(shí)踐中，我們常說“安寧療護(hù)是全人照顧”，而“全人”的核心，恰恰是心理與靈性層面的安撫。這些年接觸過百余個(gè)案例，最讓我難忘的，是去年冬天陪伴張阿姨走完最后128天的經(jīng)歷——她用顫抖的手為我們寫下“謝謝你們讓我有尊嚴(yán)地說再見”，這句話像一顆種子，讓我更確信：心理安撫不是附加技術(shù)，而是安寧療護(hù)的“心臟”。今天，我想用這個(gè)真實(shí)案例，和大家分享如何將心理安撫技巧融入日常照護(hù)，讓終末期患者在生命最后的旅程中，從“恐懼告別”走向“溫暖收尾”。02病例介紹病例介紹記得那天下午，我第一次走進(jìn)302病房時(shí)，窗外的銀杏葉正撲簌簌落著。病床上的張阿姨瘦得只剩一把骨頭，卻仍努力坐直身子整理睡衣領(lǐng)口——后來才知道，她從前是重點(diǎn)中學(xué)的語文老師，一輩子講究“體面”。張阿姨，68歲，確診胰腺癌肝轉(zhuǎn)移14個(gè)月，經(jīng)歷3次化療后因身體不耐受放棄，2個(gè)月前因疼痛加劇、食欲驟減（日均進(jìn)食量＜200ml）、乏力明顯入住我院安寧療護(hù)中心。入院時(shí)主訴：“晚上疼得睡不著，一閉眼就看見自己躺在棺材里”“孩子們工作忙，我不想拖累他們”。家屬情況：獨(dú)子在本地做IT，996工作制；女兒遠(yuǎn)嫁成都，每月只能回來1-2天；老伴5年前因心梗去世，是張阿姨心里“最過不去的坎”。初次接觸時(shí)，她總把“我活不了幾天了”掛在嘴邊，測(cè)疼痛評(píng)分（NRS）時(shí)，她盯著數(shù)字量表說：“身體疼是7分，心里疼是10分。”這句話像根針，扎得我心里發(fā)緊——我們的工作，不能只盯著疼痛評(píng)分表，更要讀懂“心里疼”的分量。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估入院后，我們采用“生理-心理-社會(huì)-靈性”四維評(píng)估模型，對(duì)張阿姨進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估疼痛：中重度持續(xù)性疼痛（NRS6-7分），夜間加重；010203軀體功能：KPS評(píng)分30分（生活完全依賴，需頻繁醫(yī)療護(hù)理）；癥狀困擾：惡心（日均3次）、失眠（每日睡眠＜3小時(shí)）、便秘（3日未排便）、乏力（無法獨(dú)立翻身）。心理評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS）得分68分（中度焦慮）；01抑郁自評(píng)量表（SDS）得分59分（輕度抑郁）；02死亡焦慮量表（T-DAS）得分42分（高度死亡焦慮）；03關(guān)鍵主訴：“怕疼到最后一刻”“怕孩子覺得我麻煩”“怕死后沒人記得我”。04社會(huì)支持評(píng)估1家庭支持：兒子每周三、六晚來探視1小時(shí)，常因工作電話中途離開；女兒視頻時(shí)總說“媽你等我，我請(qǐng)假回來”，但張阿姨總催她“別耽誤工作”；2社會(huì)關(guān)系：退休后與原同事聯(lián)系減少，僅有的老姐妹因身體原因無法常來；3經(jīng)濟(jì)狀況：有醫(yī)保和退休工資，無經(jīng)濟(jì)壓力，但“不想花孩子們的錢”是她的執(zhí)念。靈性評(píng)估張阿姨從小受儒家文化影響，重視“身后名”“血脈傳承”；常翻看老照片，尤其關(guān)注老伴的遺照，反復(fù)說“他走得突然，我連句告別的話都沒說”；對(duì)“死亡意義”的困惑：“一輩子教了那么多學(xué)生，難道最后就只剩個(gè)空房間？”評(píng)估后我們發(fā)現(xiàn)：生理癥狀（疼痛、失眠）是張阿姨的“顯性痛苦”，而心理層面的“未完成事件”（與老伴的告別、對(duì)子女的愧疚、對(duì)生命意義的困惑）才是她“隱性痛苦”的根源，后者直接加劇了生理癥狀的感知強(qiáng)度——這正是心理安撫需要突破的關(guān)鍵點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們明確了以下核心護(hù)理診斷：死亡相關(guān)焦慮（DeathAnxiety）：與疾病終末期、未完成的情感聯(lián)結(jié)有關(guān)；哀傷（Grieving）：與喪失配偶、即將喪失生命有關(guān)；情境性低自尊（SituationalLowSelf-Esteem）：與身體功能喪失、自覺“拖累家人”有關(guān)；睡眠形態(tài)紊亂（DisturbedSleepPattern）：與疼痛、焦慮情緒交互影響有關(guān)；舒適度改變（ImpairedComfort）：與疼痛、惡心等軀體癥狀及心理痛苦疊加有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮加劇疼痛感知，疼痛又加重失眠，失眠進(jìn)一步削弱心理韌性，形成“生理-心理”的惡性循環(huán)。而打破這個(gè)循環(huán)的關(guān)鍵，正是心理安撫技巧的精準(zhǔn)應(yīng)用。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將護(hù)理目標(biāo)分為短期（1周）、中期（1個(gè)月）、長(zhǎng)期（至臨終），并制定了“癥狀控制-情感聯(lián)結(jié)-意義建構(gòu)”三階干預(yù)策略，其中心理安撫技巧貫穿始終。短期目標(biāo)（1周）：緩解急性焦慮，建立信任關(guān)系目標(biāo)：焦慮評(píng)分（SAS）降至50分以下，疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在4分以下，每日睡眠≥4小時(shí)。措施：“疼痛-情緒”同步管理：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（羥考酮緩釋片劑量從20mgbid調(diào)至25mgbid，聯(lián)合加巴噴丁300mgqn控制神經(jīng)病理性疼痛）；每次給藥時(shí)配合“疼痛-情緒”雙評(píng)估：“阿姨，現(xiàn)在肚子還揪著疼嗎？心里那種‘發(fā)慌’的感覺有沒有輕一點(diǎn)？”通過語言引導(dǎo)，幫助她區(qū)分生理痛與心理痛?！?分鐘溫暖接觸”建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)增加5分鐘“非任務(wù)性陪伴”：幫她梳理花白的頭發(fā)（她總說“頭發(fā)亂了像個(gè)病人”），整理床頭柜上的老照片（特意把老伴的照片放在最上面）；短期目標(biāo)（1周）：緩解急性焦慮，建立信任關(guān)系第一次見她盯著照片掉眼淚時(shí)，我沒有急著遞紙巾，而是輕輕說：“阿姨，您和叔叔的照片里，他笑得特別踏實(shí)，是不是您讓他覺得很安心？”她愣了一下，哭出聲說：“他走那天，我在醫(yī)院陪床，他拉著我的手說‘別難過’，可我連句‘我也愛你’都沒說……”——這是她第一次主動(dòng)談及未完成的告別，信任的種子就此埋下。中期目標(biāo)（1個(gè)月）：處理未完成事件，重建情感聯(lián)結(jié)目標(biāo)：哀傷情緒緩解（SDS得分降至50分以下），能主動(dòng)與子女表達(dá)需求，每日與家屬有效溝通時(shí)間≥20分鐘。措施：敘事療法：書寫“生命故事”：張阿姨是語文老師，我們用“整理教案”為切入點(diǎn)，邀請(qǐng)她口述“最驕傲的教學(xué)往事”，由護(hù)理員記錄成文字；當(dāng)她提到“帶學(xué)生去郊外看桃花，有個(gè)男孩摔進(jìn)泥坑，我把自己的外套給他穿”時(shí)，眼里有了光。后來我們把這些故事整理成《張老師的語文課》小冊(cè)子，她摸著紙頁(yè)說：“原來我不是只會(huì)生病，我還教過那么多孩子?！贝H溝通橋接：“給孩子的信”：中期目標(biāo)（1個(gè)月）：處理未完成事件，重建情感聯(lián)結(jié)張阿姨總說“不想麻煩孩子”，但兒子曾私下跟我說：“我媽越說沒事，我越難受，好像她在把我往外推?！?1我們?cè)O(shè)計(jì)了“家庭對(duì)話日”：每周五下午，我陪張阿姨用便簽紙寫“今天我有點(diǎn)想吃樓下的糖油果子”“今晚想和你說說你小時(shí)候尿床的事”，由兒子現(xiàn)場(chǎng)讀并回應(yīng)；01第一次兒子讀“今天我有點(diǎn)疼，但一想到你小時(shí)候給我揉腿，就好多了”時(shí)，這個(gè)30多歲的男人當(dāng)場(chǎng)哭了，抱著媽媽說：“媽，我以后每天下班都來，哪怕只陪你10分鐘?！?1長(zhǎng)期目標(biāo)（至臨終）：建構(gòu)生命意義，實(shí)現(xiàn)“善終”目標(biāo)：死亡焦慮（T-DAS）降至30分以下，能平靜談?wù)撍劳?，表達(dá)“沒有遺憾了”。措施：靈性照護(hù)：完成“告別儀式”：張阿姨最大的遺憾是沒和老伴好好告別，我們用“時(shí)空信箱”幫她圓夢(mèng)：買了帶鎖的木盒，她寫了封信：“老陳，這些年我總怪你走得早，可今天才明白，是你用離開教會(huì)我堅(jiān)強(qiáng)。我現(xiàn)在有護(hù)士們陪著，不孤單，你在那邊等我，我會(huì)帶著咱們的故事來見你?！睂懲旰螅研沛i進(jìn)盒子，說“這是我和他的秘密”。“控制感”重建：參與照護(hù)決策：長(zhǎng)期目標(biāo)（至臨終）：建構(gòu)生命意義，實(shí)現(xiàn)“善終”終末期患者常因“失去控制”而恐懼，我們讓張阿姨主導(dǎo)部分照護(hù)細(xì)節(jié)：比如選擇每日擦身的時(shí)間（她選了下午3點(diǎn)，因?yàn)椤耙郧吧险n也是這個(gè)點(diǎn)”）、決定床頭柜擺放（老照片、教案、女兒寄的川味辣醬）、甚至參與制定“臨終當(dāng)天計(jì)劃”（“我想穿那件絳紅色毛衣，床頭放束百合，別讓孩子們哭太久”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在128天的照護(hù)中，張阿姨經(jīng)歷了多次并發(fā)癥，而每次處理都離不開心理安撫的“緩沖”作用：癌性腸梗阻（入院第45天）030201表現(xiàn)為腹脹加劇、嘔吐（日均5次）、停止排氣排便。我們?cè)谖改c減壓、肛管排氣等常規(guī)處理外，重點(diǎn)做了兩件事：情緒預(yù)演：提前和張阿姨解釋“肚子脹是因?yàn)槟c道暫時(shí)‘罷工’，我們會(huì)幫它‘喚醒’，可能有點(diǎn)難受，但不會(huì)一直這樣”，降低未知恐懼；感官轉(zhuǎn)移：嘔吐時(shí)握著她的手說：“阿姨，咱們一起數(shù)窗外的麻雀，剛才飛過去3只，你看到第4只了嗎？”通過注意力分散減輕痛苦體驗(yàn)。譫妄（入院第110天）因代謝紊亂出現(xiàn)短暫意識(shí)模糊，喊著“老陳，你別走”“小明，作業(yè)交了嗎”（“小明”是她30年前的學(xué)生）。此時(shí)家屬非?；艁y，我們指導(dǎo)兒子：溫柔確認(rèn)：“媽，我是小剛，您最疼的兒子，老陳叔叔在那邊等您，現(xiàn)在我陪著您呢”；記憶喚醒：播放她從前上課的錄音（我們提前找她學(xué)生要來的），聽到“同學(xué)們，春天的詩(shī)里，最動(dòng)人的不是花開，是等花開的心情”時(shí)，她逐漸安靜下來，說：“這是我教《春》那課……”臨終前48小時(shí)：呼吸衰竭張阿姨出現(xiàn)潮式呼吸，我們調(diào)整為半臥位，給予低流量吸氧，同時(shí)：觸覺安撫：用溫毛巾輕擦她的手，手指交疊相握（這是她和老伴從前的習(xí)慣）；語言許可：貼著她耳朵說：“阿姨，要是累了，就放心睡吧，我們都在，孩子們也都知道您有多愛他們?！彼詈笠淮伪犙?，輕輕點(diǎn)了點(diǎn)頭。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育，不僅是教家屬“怎么喂飯”“怎么翻身”，更要教他們“怎么說話”“怎么傾聽”。針對(duì)張阿姨一家，我們分三階段開展教育：入院初期：破除“報(bào)喜不報(bào)憂”的誤區(qū)告訴兒子：“您媽媽說‘我沒事’時(shí)，可能是怕您擔(dān)心；您說‘媽，我知道您難受’，比‘媽您肯定能好’更讓她安心?！苯膛畠阂曨l時(shí)用“具體提問”：“媽，今天有沒有哪會(huì)兒覺得沒那么疼？”代替“媽您感覺怎么樣”，幫張阿姨找到“被看見”的存在感。中期：學(xué)習(xí)“哀傷預(yù)演”指導(dǎo)家屬記錄“溫暖瞬間”：兒子拍了張媽媽戴著他送的紅圍巾的照片，女兒錄了段“媽，我給您唱首《茉莉花》”的視頻；教他們“允許脆弱”：當(dāng)兒子說“媽，我舍不得你”時(shí)，我們鼓勵(lì)他：“說出來吧，這對(duì)您媽媽是種解脫——她不用再擔(dān)心‘我走了他會(huì)不會(huì)難過’?！迸R終階段：做好“最后的陪伴”告知家屬“臨終生理表現(xiàn)”（如呼吸改變、意識(shí)模糊）是正常過程，減少他們的恐慌；指導(dǎo)“非語言陪伴”：握著她的手、輕聲復(fù)述“我們愛你”“謝謝媽媽”，比大聲哭喊更能傳遞溫暖。張阿姨離世后，她兒子給我們發(fā)微信：“以前總覺得陪媽就是買吃的買穿的，現(xiàn)在才明白，她最需要的是‘我懂你’的眼神。”這或許就是健康教育最根本的意義——讓愛從“做”到“懂”。08總結(jié)總結(jié)張阿姨離開的那天，窗外的銀杏葉又黃了。她的床頭柜上，擺著那本《張老師的語文課》，還有兒子用便簽紙貼的“媽媽的100個(gè)溫暖瞬間”。家屬說，她走得很平靜，臉上甚至帶著點(diǎn)笑。01這個(gè)案例讓我更深切地理解：安寧療護(hù)的心