安寧療護(hù)核心技術(shù)營養(yǎng)規(guī)劃課件演講人01前言前言去年深秋的一個(gè)清晨，我在安寧療護(hù)病房里握著李奶奶的手。她因晚期胃癌入院已兩周，原本圓潤的手掌此刻瘦得只剩一層皮，指節(jié)像枯樹枝般凸起。她輕聲說：“小周，我最近連喝口粥都費(fèi)勁，嘴里總發(fā)苦……”那一刻，我忽然意識(shí)到：在安寧療護(hù)中，“減輕痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)”的目標(biāo)里，營養(yǎng)支持絕不是簡單的“吃飽飯”，而是貫穿生理、心理、社會(huì)多維度的核心技術(shù)。安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象多為終末期患者，他們常因疾病消耗、治療副作用（如放化療導(dǎo)致的黏膜炎）、器官功能衰退（如吞咽障礙、消化吸收功能下降）等，面臨嚴(yán)重的營養(yǎng)問題。營養(yǎng)不良不僅會(huì)加重乏力、疼痛等軀體癥狀，還會(huì)降低患者對(duì)治療的耐受性，甚至影響情緒和自我價(jià)值感——當(dāng)一個(gè)人連“好好吃頓飯”的能力都失去時(shí)，尊嚴(yán)感往往會(huì)隨之崩塌。因此，營養(yǎng)規(guī)劃不是“錦上添花”，而是“雪中送炭”，是幫助患者維持基礎(chǔ)生理功能、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言接下來，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從評(píng)估到干預(yù)，系統(tǒng)梳理安寧療護(hù)中營養(yǎng)規(guī)劃的核心技術(shù)與實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹我們以68歲的王阿姨為例。她因“胰頭癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移”于2023年5月入住我科，預(yù)計(jì)生存期3-6個(gè)月。入院時(shí)主訴：“近1個(gè)月食欲差，吃兩口就飽，聞到油味就惡心，體重降了8斤?！被拘畔⑿詣e：女年齡：68歲既往史：高血壓5年（規(guī)律服藥，血壓控制平穩(wěn)）；糖尿病3年（口服二甲雙胍，血糖波動(dòng)在7-10mmol/L）治療史：曾行2周期化療（吉西他濱+白蛋白紫杉醇），因骨髓抑制（白細(xì)胞2.1×10?/L）及嚴(yán)重惡心嘔吐（每日嘔吐5-6次）暫?；?。入院時(shí)營養(yǎng)相關(guān)表現(xiàn)飲食情況：每日進(jìn)食量約200-300ml流質(zhì)（米湯、藕粉），偶有少量蒸蛋；拒絕肉類、蔬菜。癥狀：上腹部持續(xù)性脹痛（NRS評(píng)分4分），餐后加重；口干、味覺減退（自述“吃什么都像嚼棉花”）；乏力（ECOG評(píng)分3分，需他人協(xié)助日?；顒?dòng)）。體征：體重42kg（身高158cm，BMI=16.8，重度營養(yǎng)不良）；皮下脂肪菲薄，雙上肢肌肉萎縮；舌面干燥，有縱行裂紋；腹部膨隆，可觸及腫大的胰頭包塊。這個(gè)病例集中體現(xiàn)了終末期患者營養(yǎng)問題的復(fù)雜性：腫瘤消耗、治療副作用、消化道梗阻（胰頭癌壓迫十二指腸）、代謝紊亂（糖尿?。┫嗷ソ豢?，需要我們抽絲剝繭地評(píng)估與干預(yù)。321403護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，營養(yǎng)評(píng)估絕不能僅看“吃了多少”，而是要從“生理-心理-社會(huì)”三維度全面分析。我常說：“評(píng)估是規(guī)劃的‘地圖’，少了哪一步，干預(yù)都可能‘迷路’?！敝饔^全面評(píng)估（SGA）這是安寧療護(hù)中最常用的營養(yǎng)評(píng)估工具。我蹲在王阿姨床邊，握著她的手問：“阿姨，最近1個(gè)月吃飯是不是越來越費(fèi)勁了？”她點(diǎn)頭：“以前能吃一碗飯，現(xiàn)在喝半碗粥就撐得慌?！苯Y(jié)合她的體重下降幅度（1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%）、飲食攝入減少（固體食物→流質(zhì)）、胃腸道癥狀（惡心、腹脹），SGA評(píng)分判定為C級(jí)（重度營養(yǎng)不良）?？陀^指標(biāo)評(píng)估人體測量學(xué)：體重42kg（基礎(chǔ)體重50kg，丟失率16%）；上臂圍18cm（＜正常女性23cm）；皮褶厚度（三頭?。?mm（正常8-11mm）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）；血紅蛋白92g/L（正常110-150g/L）；血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。這些指標(biāo)提示：王阿姨不僅存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，還伴隨貧血、電解質(zhì)紊亂。功能評(píng)估：吞咽功能評(píng)估（洼田飲水試驗(yàn)）：5ml水分3次咽下，伴嗆咳→Ⅲ級(jí)（中度吞咽障礙）；握力測試：左手12kg（正常女性＞20kg），提示肌肉功能顯著下降。心理與社會(huì)因素王阿姨的女兒哭著告訴我：“她總說‘別浪費(fèi)錢了，我吃不下’，我們勸她吃飯，她就發(fā)脾氣?！边M(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，王阿姨因“連飯都吃不了”產(chǎn)生強(qiáng)烈自責(zé)，認(rèn)為自己“拖累家人”；同時(shí)，化療后口腔金屬味、腹脹等不適讓她對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生條件反射性厭惡。通過這一系列評(píng)估，我們明確了王阿姨的營養(yǎng)問題不是“單純吃少了”，而是“疾病-癥狀-心理”惡性循環(huán)的結(jié)果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：BMI16.8（＜18.5），體重1個(gè)月下降16%，白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L。（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤高代謝、吞咽障礙、食欲減退有關(guān)吞咽障礙與胰頭腫瘤壓迫食管下段、化療后黏膜水腫有關(guān)02（三）焦慮/抑郁與營養(yǎng)不良導(dǎo)致的自我價(jià)值感降低、疾病預(yù)后不良有關(guān)依據(jù)：拒絕家屬喂食，自述“活著沒意義”，睡眠淺（每日睡眠＜4小時(shí)）。03（四）潛在并發(fā)癥：誤吸、電解質(zhì)紊亂、壓瘡與吞咽障礙、營養(yǎng)攝入不足、活動(dòng)能力下降有關(guān)這些診斷環(huán)環(huán)相扣——腫瘤導(dǎo)致吞咽障礙，吞咽障礙加重進(jìn)食減少，進(jìn)食減少引發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良又加劇焦慮，最終形成“進(jìn)食-營養(yǎng)-心理”的負(fù)向循環(huán)。依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)偶有嗆咳，主訴“喉嚨像被堵住”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容0105護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王阿姨的情況，我們制定了“短期緩解癥狀、長期維持功能”的雙階段目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作（護(hù)士、營養(yǎng)師、醫(yī)生、心理師）落實(shí)措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）STEP4STEP3STEP2STEP1主訴惡心、腹脹緩解（NRS評(píng)分≤2分）；每日經(jīng)口攝入能量≥500kcal（從200ml流質(zhì)逐步增加至500ml半流質(zhì)）；焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分）。措施：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）癥狀管理，改善進(jìn)食體驗(yàn)腹脹處理：餐前30分鐘口服西甲硅油（消脹），指導(dǎo)家屬順時(shí)針按摩腹部（避開腫瘤部位）；惡心干預(yù)：調(diào)整化療止吐方案（改為阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊），餐后含服生姜片（患者自述“生姜味能壓過嘴里的怪味”）；味覺調(diào)節(jié)：避免金屬餐具（改用陶瓷碗），嘗試酸性食物（如獼猴桃汁）刺激味覺，少量多次飲水（每10分鐘喝5ml溫水）緩解口干。調(diào)整飲食質(zhì)地與種類從“清流質(zhì)”過渡到“濃流質(zhì)”：初期以米湯、藕粉為主（避免產(chǎn)氣的豆?jié){），3天后改為營養(yǎng)米粉（添加短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，如瑞代），逐步加入蒸蛋羹、豆腐腦（軟嫩易咽）；短期目標(biāo)（1周內(nèi)）癥狀管理，改善進(jìn)食體驗(yàn)控制單次進(jìn)食量：每次≤50ml，間隔1小時(shí)，用10ml小勺沿嘴角緩慢喂食（避免仰頭，防嗆咳）；個(gè)體化調(diào)味：王阿姨偏好甜味，在營養(yǎng)米粉中加少量蜂蜜（避開糖尿病禁忌時(shí)段），蒸蛋加少許兒童肉松（低鹽）提升風(fēng)味。心理支持，重建進(jìn)食意愿與患者“坦誠對(duì)話”：“阿姨，我們不要求您吃很多，哪怕每天多喝兩勺，就是在幫我們‘打敗’肚子里的脹脹感，您愿意試試嗎？”家屬教育：指導(dǎo)女兒用“非語言鼓勵(lì)”——喂食時(shí)握住母親的手，眼神溫柔，避免催促（“慢慢吃，不急”）；創(chuàng)造“儀式感”：用王阿姨生前最愛的藍(lán)花瓷碗盛粥，播放她喜歡的越?。ā读荷讲c祝英臺(tái)》），讓進(jìn)食環(huán)境從“任務(wù)”變成“回憶”。長期目標(biāo)（2-4周）提升生活質(zhì)量（ECOG評(píng)分改善至2分，可自行進(jìn)食部分軟食）。措施：經(jīng)口攝入能量≥1000kcal/日（或聯(lián)合口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑）；維持體重穩(wěn)定（每周波動(dòng)＜0.5kg）；06腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)口補(bǔ)充：每日兩餐間加用短肽型營養(yǎng)劑（如瑞先，100ml/次，含250kcal），用吸管小口飲用（避免嗆咳）；必要時(shí)考慮管飼：若經(jīng)口攝入持續(xù)＜500kcal/日，評(píng)估后放置鼻空腸管（需與患者及家屬溝通，尊重意愿）。代謝管理監(jiān)測血糖：因患者有糖尿病，選擇低糖型營養(yǎng)劑，餐后30分鐘適當(dāng)活動(dòng)（床邊坐起5分鐘）；糾正電解質(zhì)：口服補(bǔ)鉀（枸櫞酸鉀顆粒），每日監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5-4.5mmol/L）。功能鍛煉腸內(nèi)營養(yǎng)支持吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)“空吞咽”（無食物時(shí)做吞咽動(dòng)作），每日3組，每組10次；肌肉鍛煉：床邊坐起時(shí)做“握力球訓(xùn)練”（每日2次，每次5分鐘），預(yù)防肌肉進(jìn)一步萎縮。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在營養(yǎng)干預(yù)過程中，并發(fā)癥的預(yù)防往往比處理更重要。王阿姨入院后，我們重點(diǎn)關(guān)注以下問題：誤吸0504020301觀察要點(diǎn)：進(jìn)食后是否咳嗽、氣促，聽診肺部是否有濕啰音，痰液是否增多。護(hù)理措施：體位：進(jìn)食時(shí)抬高床頭30-45，進(jìn)食后保持半臥位30分鐘；喂食技巧：用小勺送食至舌中后份，避免過滿（勺內(nèi)食物≤1/2）；應(yīng)急處理：若發(fā)生嗆咳，立即取側(cè)臥位，輕拍背部，必要時(shí)吸痰。腹瀉觀察要點(diǎn)：大便次數(shù)（＞3次/日）、性狀（稀水便），是否伴腹痛。護(hù)理措施：調(diào)整營養(yǎng)劑濃度：從1/2濃度逐步過渡到全濃度（避免高滲性腹瀉）；暫停乳制品（王阿姨乳糖不耐受），改用無乳糖營養(yǎng)劑；益生菌補(bǔ)充：口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌（調(diào)節(jié)腸道菌群）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨突處（骶尾、髖部）皮膚是否發(fā)紅、破損。護(hù)理措施：營養(yǎng)支持：增加蛋白質(zhì)攝入（如乳清蛋白粉），促進(jìn)皮膚修復(fù)；體位變換：每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床；皮膚護(hù)理：溫水清潔后涂抹賽膚潤（改善局部循環(huán)）。有一天晨間護(hù)理時(shí)，我發(fā)現(xiàn)王阿姨骶尾部皮膚輕微發(fā)紅，立即調(diào)整了她的體位，并在喂食時(shí)多喂了兩勺雞蛋羹——“多吃一口，皮膚就多一分抵抗力”，我笑著對(duì)她說。08健康教育健康教育安寧療護(hù)的營養(yǎng)規(guī)劃離不開家屬的參與。我們通過“一對(duì)一指導(dǎo)+圖文手冊”，幫助王阿姨的女兒掌握關(guān)鍵技巧：飲食指導(dǎo)“三宜”：宜軟（泥狀/糊狀）、宜溫（38-40℃，避免過冷刺激胃）、宜少（少量多次）；“三忌”：忌快（喂食速度＜1勺/10秒）、忌燙（＞50℃易損傷黏膜）、忌吵（進(jìn)食時(shí)關(guān)閉電視，減少干擾）。癥狀監(jiān)測教會(huì)家屬觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”：如進(jìn)食后持續(xù)咳嗽、嘔吐物帶血絲、24小時(shí)無尿，需立即呼叫醫(yī)護(hù)人員。心理支持技巧避免“道德綁架”：不說“為了我們，您吃一口”，改說“您吃了，我心里就踏實(shí)點(diǎn)”；01接納情緒：允許患者說“不想吃”，回應(yīng)“那我們等會(huì)兒再試，您先歇會(huì)兒”。02王阿姨的女兒后來告訴我：“以前我總逼她吃，現(xiàn)在才知道，讓她吃得舒服比吃得‘多’更重要。”0309總結(jié)總結(jié)回想起王阿姨出院前的那個(gè)午后，她靠在床頭，用顫抖的手端起小碗，喝了小半碗南瓜粥。她女兒舉著手機(jī)錄視頻，眼淚滴在手機(jī)殼上：“媽，這是您這半年來第一次自己拿碗?！蹦且豢?，我深刻體會(huì)到：安寧療護(hù)中的營養(yǎng)規(guī)劃，不是冰冷的“熱量計(jì)算”，而是用專業(yè)技術(shù)傳遞溫度——讓患者在