一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)安寧療護核心技術(shù)營養(yǎng)護理要點課件01前言前言我從事安寧療護工作整整12年了。記得第一次接觸終末期患者時，總覺得“治療”是主旋律，直到有位肺癌晚期的老先生拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在吃不下飯，連和家人說句話的力氣都沒有，能讓我好好喝口粥嗎？”那一刻我突然明白——在生命的最后階段，“好好吃飯”不再只是維持生命的手段，更是尊嚴(yán)的載體、情感的連接。安寧療護的核心是“提高生命質(zhì)量”，而營養(yǎng)護理正是其中最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的技術(shù)之一。終末期患者常因腫瘤消耗、放化療副作用、器官功能衰退等原因，面臨進食困難、營養(yǎng)吸收障礙、惡液質(zhì)等問題。這些不僅會加重疼痛、乏力等軀體癥狀，更會讓患者產(chǎn)生“我拖累家人了”“連吃飯都做不好”的自我否定。作為安寧療護團隊的一員，我們既要用專業(yè)知識解決“吃什么、怎么吃”的生理問題，更要通過營養(yǎng)支持傳遞“你值得被照顧”的情感支持。今天，我想以去年跟進的一位晚期胃癌患者為例，和大家分享安寧療護中營養(yǎng)護理的全流程要點。這些經(jīng)驗或許不“高精尖”，但每一步都浸透著對生命的敬畏。02病例介紹病例介紹2022年9月，68歲的王伯轉(zhuǎn)入我們安寧療護病房。他是退休教師，性格開朗，確診胃體低分化腺癌伴肝轉(zhuǎn)移已8個月，經(jīng)歷了3次化療后因不耐受停藥。家屬說：“最近1個月，他只能喝少量米湯，體重從70kg掉到52kg，連坐起來的力氣都沒有，總說‘沒胃口，咽不下去’。”入院時查體：身高172cm，BMI17.6（重度營養(yǎng)不良）；主訴“進食后上腹脹痛、惡心”；口腔黏膜干燥，舌苔厚膩；腹部可觸及包塊，無壓痛反跳痛；實驗室檢查：白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），血紅蛋白90g/L（中度貧血）。王伯精神萎靡，對飲食完全提不起興趣，反復(fù)說：“吃不吃都一樣，別麻煩了?！辈±榻B這是典型的終末期腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良。但和其他患者不同，王伯的女兒是醫(yī)生，她反復(fù)問我：“能不能插胃管？輸營養(yǎng)液？哪怕多維持一個月呢？”而王伯自己卻抗拒：“管子插著難受，我不想最后連和你們說說話的力氣都用來咳嗽。”這讓我意識到，安寧療護的營養(yǎng)護理從來不是“指標(biāo)達標(biāo)”這么簡單——它需要平衡醫(yī)學(xué)可行性、患者意愿和家庭期待，更要在“維持生命”和“提升生活質(zhì)量”之間找到支點。03護理評估護理評估面對王伯這樣的患者，系統(tǒng)的護理評估是第一步。我們需要從“生理-心理-社會”多維度分析，才能制定出真正符合需求的方案。生理評估營養(yǎng)狀態(tài)量化：采用PG-SGA（患者主觀整體評估）量表，王伯的評分是18分（≥9分為重度營養(yǎng)不良），其中體重6個月下降25.7%（關(guān)鍵指標(biāo)），進食量減少75%，存在惡心、疼痛等癥狀影響進食。吞咽功能：通過洼田飲水試驗評估，王伯喝30ml水分4次咽下，伴嗆咳，屬于Ⅲ級（中度吞咽障礙）。消化吸收功能：觀察進食后反應(yīng)——喝米湯100ml后30分鐘即出現(xiàn)上腹脹痛，持續(xù)約2小時；無嘔吐，但排便3天1次，質(zhì)干。實驗室指標(biāo)：除了白蛋白、前白蛋白，還關(guān)注電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L，偏低）、血糖（空腹5.8mmol/L，正常）、炎癥因子（C反應(yīng)蛋白25mg/L，輕度升高）。心理社會評估患者意愿：王伯明確表示“不想插管子，不想打點滴”，認(rèn)為“能和家人吃口熱乎飯，比掛著瓶子強”。家屬期待：女兒希望“至少別讓爸爸餓肚子”，但對“營養(yǎng)支持是否延長痛苦”存在矛盾；老伴則說：“他以前最愛吃我做的餃子，現(xiàn)在聞見香味都皺眉，我心里難受?！蔽幕尘埃和醪墙處?，重視“體面”，曾說“我一輩子教學(xué)生要堅強，不想最后連吃飯都要別人喂”。環(huán)境評估王伯的病房靠窗，原本擺放了心電監(jiān)護儀和輸液架，顯得壓抑。家屬帶了他的老照片、保溫杯（刻著“王老師”），但他進食時總盯著監(jiān)護儀的數(shù)字，眉頭緊皺。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)：王伯的核心問題不是“沒營養(yǎng)”，而是“無法舒適、有尊嚴(yán)地獲取營養(yǎng)”——生理上吞咽困難、消化功能衰退，心理上因進食失敗產(chǎn)生挫敗感，環(huán)境上醫(yī)療設(shè)備加重了他的緊張。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊討論后明確了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、吞咽障礙、消化功能減退有關(guān)（依據(jù)：BMI＜18.5，白蛋白＜30g/L，進食量減少＞50%）；吞咽障礙與腫瘤壓迫食管、化療后黏膜損傷有關(guān)（依據(jù)：洼田試驗Ⅲ級，進食嗆咳）；焦慮/抑郁與進食困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者自述“沒胃口”“別麻煩”，家屬反映情緒低落）；潛在并發(fā)癥：誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂與吞咽障礙、進食量不足有關(guān)；家庭應(yīng)對無效與家屬對營養(yǎng)支持的認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：女兒堅持“輸營養(yǎng)液”，未理解患者意愿）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——營養(yǎng)不足加重乏力和情緒問題，情緒低落又進一步降低食欲，形成惡性循環(huán)。而家庭的焦慮如果不疏導(dǎo)，可能讓護理措施偏離患者需求。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：在尊重王伯意愿的前提下，通過個性化營養(yǎng)支持，緩解進食不適，提升進食時的舒適感和尊嚴(yán)感，讓他能與家人共享“吃飯”這一最平凡的幸福。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）患者每日經(jīng)口攝入能量≥500kcal（從目前約200kcal提升）；01進食時嗆咳次數(shù)減少50%；02家屬理解“營養(yǎng)支持≠強制進食”的理念。03長期目標(biāo)（至終末階段）家庭能平和參與進食照護，減少因營養(yǎng)問題產(chǎn)生的矛盾。03患者能主動表達“想嘗嘗XX食物”；02維持體重不進一步快速下降（每月＜2%）；01具體措施飲食方案：從“能吃”到“想吃”我們沒有直接推薦“高營養(yǎng)密度”的勻漿膳，而是先和王伯、家屬聊他的飲食記憶——“您以前最愛吃什么？”王伯眼睛亮了：“我老伴包的茴香餃子，她調(diào)的餡香而不膩，以前能吃半斤?！边@成了飲食調(diào)整的起點：質(zhì)地調(diào)整：根據(jù)吞咽障礙程度，將食物調(diào)整為“軟食-濃流質(zhì)”過渡（如蒸蛋羹、稠粥、果泥），避免稀湯（易嗆咳）；茴香餃子改成“茴香肉末羹”（剁碎煮軟），保留熟悉的味道?？谖秲?yōu)化：王伯味覺減退（化療副作用），適當(dāng)加少量姜、檸檬汁提味，避免過咸（加重口干）；拒絕“醫(yī)院統(tǒng)一營養(yǎng)餐”，由家屬用家里的砂鍋煮食（他說“聞到砂鍋的米香，像回到家”）。具體措施飲食方案：從“能吃”到“想吃”分次少量：每2小時進食1次，每次50-80ml，避免胃擴張引起脹痛；晨起先喝20ml溫水潤喉，再吃第一口飯。具體措施吞咽功能干預(yù)：安全比“吃多”更重要010203姿勢訓(xùn)練：進食時搖高床頭30，頸部稍前傾（減少會厭暴露，降低誤吸風(fēng)險）；喂食后保持半臥位30分鐘，避免食物反流。吞咽技巧：用小勺子喂，每次量不超過5ml；喂食時輕觸患者下唇，提示“張嘴”，吞咽后觀察是否有殘留（用手電筒照口腔）?？谇蛔o理：每日用生理鹽水+棉簽清潔口腔4次（重點清理舌苔），含服少量維生素C片（刺激唾液分泌），緩解口干（他說“舌頭沒那么黏了，能嘗出味道了”）。具體措施心理支持：讓“吃飯”成為情感互動重建控制感：和王伯商量“今天想先喝小米粥還是南瓜羹？”“您決定吃幾口，我們絕不勉強”。他后來主動說：“今天想試試女兒煮的銀耳羹，少放點糖?！奔彝⑴c：教老伴用“鼓勵式喂食”——不說“再吃一口”，而是“你小時候最愛看我包餃子，現(xiàn)在我喂你喝湯，就像你小時候我喂你吃藥一樣”；女兒負(fù)責(zé)記錄“進食日記”（幾點吃了什么，反應(yīng)如何），讓家屬從“焦慮旁觀者”變成“照護參與者”。環(huán)境調(diào)整：移除床頭多余的監(jiān)護儀（保留必要的血氧儀），擺放他的教案、全家福；進食時調(diào)暗燈光，播放他喜歡的京?。ā洞驖O殺家》），營造“家庭用餐”氛圍。具體措施營養(yǎng)補充：“經(jīng)口優(yōu)先”的原則下靈活調(diào)整王伯拒絕管飼和靜脈營養(yǎng)，我們尊重他的選擇，但通過口服營養(yǎng)補充劑（ONS）彌補缺口——選擇他能接受的“香草味營養(yǎng)粉”（沖調(diào)后像奶茶），在兩餐之間飲用，每次50ml（含200kcal）。他起初抗拒：“這和藥有什么區(qū)別？”我們告訴他：“這是‘能量奶茶’，您喝了有力氣和小孫子視頻?！焙髞硭鲃诱f：“今天的奶茶多沖點，我能喝完?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理安寧療護患者的營養(yǎng)并發(fā)癥往往“來勢慢、危害大”，需要我們像“偵探”一樣觀察細節(jié)。誤吸王伯吞咽障礙，誤吸風(fēng)險高。我們重點觀察：進食時是否咳嗽、聲音嘶啞；進食后30分鐘內(nèi)是否呼吸急促、血氧下降。有一次喂肉末羹時，他突然嗆咳，我們立即停止喂食，輕拍背部，用吸痰管清理口腔（未插入過深，避免刺激），5分鐘后緩解。事后調(diào)整：將肉末再剁碎，羹湯調(diào)得更稠。脫水與電解質(zhì)紊亂王伯每日尿量＜1000ml（正常1500-2000），口唇干燥，我們通過“每日體重+尿比重”監(jiān)測（體重下降＞0.5kg/日提示脫水）。除了鼓勵小口喝水，用棉簽蘸水濕潤口唇（他說“比喝涼水舒服”）；發(fā)現(xiàn)血鉀偏低（3.0mmol/L），用“香蕉泥”補充（他接受度高，拒絕喝氯化鉀溶液）。惡液質(zhì)相關(guān)癥狀王伯有“癌性厭食-惡液質(zhì)綜合征”（CACS），表現(xiàn)為肌肉萎縮、乏力。我們沒有強行增加熱量（可能加重代謝負(fù)擔(dān)），而是通過“ω-3脂肪酸補充劑”（魚油）緩解炎癥，同時鼓勵“被動運動”（家屬幫他活動四肢），避免肌肉進一步流失。家庭照護中的“過度干預(yù)”有次老伴偷偷給王伯喂了半個餃子（未剁碎），導(dǎo)致他劇烈咳嗽。我們沒有責(zé)備，而是組織家庭會議，用視頻演示“正確喂食步驟”，強調(diào)“您的心意我們理解，但安全更重要”。后來家屬主動說：“我們現(xiàn)在知道，‘讓他舒服’比‘讓他多吃’更重要?！?7健康教育健康教育安寧療護的健康教育不是“上課”，而是“共同學(xué)習(xí)”。我們針對王伯一家的需求，分階段開展：患者教育：尊重意愿，傳遞希望用簡單語言解釋“為什么吃不下”（腫瘤影響消化，不是“您不努力”）；01強調(diào)“每一口能舒服吃下去的飯，都是勝利”，降低他的自我責(zé)備；02鼓勵表達“今天不想吃”“想試試那個”，讓他保持對生活的掌控感。03家屬教育：從“焦慮”到“接納”澄清誤區(qū)：“輸營養(yǎng)液不能逆轉(zhuǎn)病情，但可能增加水腫、呼吸困難的風(fēng)險”；示范技巧：喂食姿勢、食物處理、口腔清潔的具體步驟（現(xiàn)場模擬，家屬實操）；心理支持：“你們的陪伴和耐心，比‘喂進去多少’更讓他安心”（老伴哭著說：“我以前總怪自己沒本事，現(xiàn)在知道，陪著他吃就是最好的。”）。照護者支持我們建立了“安寧營養(yǎng)照護群”，分享類似案例的經(jīng)驗（如“如何調(diào)整老年患者的食物口味”“嗆咳時的應(yīng)急處理”）；每月組織家屬茶話會，讓他們互相傾訴（有位家屬說：“看你們家能一起吃飯，我也想試試給我爸做他愛吃的面條”）。08總結(jié)總結(jié)王伯在我們病房度過了最后82天。離世前一周，他還能和家人圍坐，喝半碗老伴煮的茴香肉末羹，拉著小孫子的手說：“甜甜，等爺爺好了，帶你