安寧療護(hù)核心技術(shù)癥狀評(píng)估指標(biāo)應(yīng)用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)12年的安寧療護(hù)護(hù)士，我始終記得第一次接觸終末期患者時(shí)的震撼。那是一位68歲的肝癌晚期老人，因劇烈疼痛蜷縮在病床上，家屬紅著眼問(wèn)我：“能不能讓他少遭點(diǎn)罪？”那一刻我突然明白，安寧療護(hù)的本質(zhì)不是“延長(zhǎng)生命”，而是“提升生命最后的質(zhì)量”——而實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)的基石，正是對(duì)癥狀的精準(zhǔn)評(píng)估與干預(yù)。癥狀評(píng)估是安寧療護(hù)的核心技術(shù)之一。終末期患者常伴隨疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、乏力等10余種癥狀，這些癥狀不僅帶來(lái)生理痛苦，更會(huì)加劇焦慮、抑郁等心理負(fù)擔(dān)。若評(píng)估不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致藥物過(guò)度使用（如盲目增加阿片類藥物劑量）或干預(yù)不足（如忽視呼吸困難的非藥物管理），最終影響患者的舒適度與尊嚴(yán)。前言近年來(lái)，國(guó)際安寧療護(hù)組織（如NCCN、WHO）陸續(xù)推出癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化工具，包括數(shù)字評(píng)分法（NRS）、埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)（ESAS）、臉譜疼痛量表（FPS-R）等。但工具的“標(biāo)準(zhǔn)化”與患者的“個(gè)體化”如何平衡？評(píng)估指標(biāo)如何轉(zhuǎn)化為可操作的護(hù)理措施？這些問(wèn)題始終貫穿我的臨床實(shí)踐。今天，我想以去年負(fù)責(zé)護(hù)理的晚期肺癌患者王伯為例，和大家分享癥狀評(píng)估指標(biāo)在真實(shí)場(chǎng)景中的應(yīng)用。02病例介紹病例介紹王伯，72歲，2022年11月確診右肺腺癌Ⅳ期（胸膜、骨轉(zhuǎn)移），放棄放化療，2023年3月入住我院安寧療護(hù)中心。入院時(shí)主訴：“胸口像壓了塊石頭，喘氣費(fèi)勁；后背和腰部疼得睡不著，吃了止疼片也只能撐2小時(shí)。”家屬補(bǔ)充：“最近一周沒(méi)怎么吃東西，總說(shuō)惡心，昨天還吐了兩次?！笔状巫o(hù)理評(píng)估記錄（2023年3月5日）：生命體征：T36.8℃，P98次/分（靜息狀態(tài)），R24次/分（淺快呼吸），BP120/75mmHg；疼痛：腰背部及右胸壁持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)加重，NRS評(píng)分7分（靜息）→9分（翻身）；病例介紹1呼吸困難：mMRC分級(jí)3級(jí)（“平地走100米或數(shù)步即需停下喘氣”），呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌參與（聳肩、肋間凹陷）；2營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI18.2kg/m2，3日平均進(jìn)食量約200ml流質(zhì)/日，惡心VAS評(píng)分6分（0-10分），24小時(shí)內(nèi)嘔吐2次（胃內(nèi)容物約150ml）；3心理狀態(tài)：SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），自述“活著遭罪，不想拖累孩子”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王伯的復(fù)雜癥狀，我們啟動(dòng)了“多維度、動(dòng)態(tài)化”評(píng)估流程——這是安寧療護(hù)癥狀管理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。評(píng)估工具選擇根據(jù)《中國(guó)安寧療護(hù)實(shí)踐指南（2021）》，結(jié)合患者認(rèn)知狀態(tài)（王伯意識(shí)清晰，能準(zhǔn)確表達(dá)感受），我們選擇了以下工具：疼痛：數(shù)字評(píng)分法（NRS）+疼痛部位圖（標(biāo)記腰背部、右胸壁）；呼吸困難：改良醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)問(wèn)卷（mMRC）+呼吸頻率監(jiān)測(cè)（靜息/活動(dòng)后）；惡心嘔吐：視覺模擬量表（VAS）+24小時(shí)嘔吐日志（記錄次數(shù)、量、內(nèi)容物）；全身癥狀：埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)（ESAS），涵蓋疼痛、乏力、惡心、抑郁等9項(xiàng)，每項(xiàng)0-10分（王伯初始ESAS總分47分，其中疼痛8分、乏力7分、惡心6分、焦慮5分）。評(píng)估重點(diǎn)與細(xì)節(jié)疼痛評(píng)估：不僅要問(wèn)“有多疼”，更要追問(wèn)“什么時(shí)候最疼？”“哪些動(dòng)作會(huì)加重？”“止疼藥吃了多久起效？”王伯提到“晚上翻身時(shí)疼得冒冷汗”，這提示骨轉(zhuǎn)移部位（腰椎）的疼痛可能與體位相關(guān)；而“止疼片吃了2小時(shí)就不管用”則指向藥物劑量不足或給藥間隔不合理。12惡心評(píng)估：王伯自述“聞到飯味就想吐”，嘔吐發(fā)生在飯后1小時(shí)內(nèi)，無(wú)咖啡渣樣物（排除上消化道出血）。結(jié)合用藥史（長(zhǎng)期口服羥考酮），考慮為阿片類藥物副作用+腫瘤相關(guān)性胃腸功能紊亂。3呼吸困難評(píng)估：除了mMRC分級(jí)，我們觀察到王伯坐位時(shí)呼吸較平臥緩解（tripod體位），聽診雙肺底少量濕啰音（考慮癌性胸腔積液壓迫），指脈氧92%（未吸氧）。這些細(xì)節(jié)提示呼吸困難可能由“生理（肺功能受損）+心理（焦慮）”共同導(dǎo)致。動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性癥狀會(huì)隨病情變化波動(dòng)。王伯入院第3天出現(xiàn)夜間陣發(fā)性劇烈咳嗽（原無(wú)此癥狀），我們立即復(fù)查ESAS（咳嗽評(píng)分7分），結(jié)合胸部CT（新增少量胸腔積液），調(diào)整評(píng)估重點(diǎn)為“咳嗽-呼吸困難-睡眠障礙”的連鎖反應(yīng)，為后續(xù)干預(yù)提供了方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，參照NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)橥醪_定了以下核心問(wèn)題（按優(yōu)先級(jí)排序）：1慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯胸膜有關(guān)）：NRS評(píng)分≥7分（靜息），影響睡眠及活動(dòng)能力；2氣體交換受損（與癌性胸腔積液、肺通氣功能下降有關(guān)）：呼吸頻率24次/分，指脈氧92%（未吸氧），mMRC3級(jí)；3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與惡心嘔吐、食欲減退有關(guān)）：3日進(jìn)食量＜300ml/日，BMI18.2kg/m2；4焦慮（與疾病預(yù)后、軀體不適有關(guān)）：SAS評(píng)分52分，自述“拖累家人”；5睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、呼吸困難有關(guān)）：夜間覺醒≥3次/晚，日間嗜睡。605護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定STEP1STEP2STEP3以“患者舒適度”為核心，設(shè)定短期（3-7日）與長(zhǎng)期（住院期間）目標(biāo)：短期：疼痛NRS評(píng)分≤4分（靜息）、≤6分（活動(dòng)）；呼吸困難mMRC分級(jí)改善至2級(jí)；24小時(shí)嘔吐次數(shù)≤1次；長(zhǎng)期：維持ESAS總分≤30分，提高睡眠質(zhì)量（夜間覺醒≤2次/晚），幫助患者完成“與子女和解”“回老房子看看”等心愿。具體措施疼痛管理：“三階梯+個(gè)體化”藥物干預(yù)：根據(jù)WHO癌痛三階梯原則，王伯初始口服羥考酮10mgq12h（NRS7分），但2小時(shí)后評(píng)分回升至6分，提示劑量不足。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，調(diào)整為羥考酮15mgq12h，并加用唑來(lái)膦酸（抑制骨轉(zhuǎn)移疼痛）。同時(shí)，針對(duì)體位性疼痛（翻身時(shí)加重），指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身前15分鐘舌下含服即釋嗎啡5mg（起效快，覆蓋疼痛高峰）。非藥物干預(yù)：骨轉(zhuǎn)移部位（腰椎）使用經(jīng)皮電刺激（TENS），每次20分鐘，每日2次；指導(dǎo)王伯使用“疼痛日記”，記錄疼痛時(shí)間、誘因、緩解方式——這不僅幫助我們調(diào)整方案，更讓他感覺“疼痛可控”。具體措施呼吸困難管理：“生理+心理雙軌制”生理干預(yù)：低流量吸氧（2L/min），維持指脈氧≥94%；協(xié)助取半臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕支撐；霧化吸入布地奈德+特布他林（緩解氣道痙攣）。心理干預(yù)：教王伯“縮唇呼吸”（用鼻深吸4秒，pursed-lip緩慢呼氣6秒），配合正念呼吸訓(xùn)練（播放海浪聲背景音，引導(dǎo)專注呼吸）。他起初覺得“麻煩”，但試了兩次后說(shuō)：“好像沒(méi)那么憋得慌了?！本唧w措施惡心嘔吐管理：“藥物+環(huán)境調(diào)整”藥物：考慮阿片類藥物副作用，加用奧氮平2.5mgqn（中樞性止吐）+莫沙必利5mgtid（促進(jìn)胃腸動(dòng)力）；環(huán)境：將病房空調(diào)調(diào)至24℃（避免悶熱誘發(fā)惡心），移除鮮花（減少異味刺激）；喂食時(shí)選擇冷流質(zhì)（如涼藕粉），避免熱食氣味擴(kuò)散。3日后，王伯嘔吐次數(shù)降至0次，能少量進(jìn)食小米粥。具體措施心理支持：“傾聽比安慰更重要”王伯總說(shuō)“對(duì)不起孩子”，我們沒(méi)有急著勸他“別這么想”，而是問(wèn)：“您最想和孩子說(shuō)什么？”他沉默半天，說(shuō)：“想道歉，當(dāng)年為了工作總不在家……”我們聯(lián)系他的子女，安排了一場(chǎng)家庭會(huì)議。當(dāng)兒子哭著說(shuō)“爸，我早就不怪您了”時(shí)，王伯的眼淚滴在床單上——那是我見過(guò)最“治愈”的場(chǎng)景。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者因活動(dòng)減少、免疫力下降，易出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染等并發(fā)癥。我們?yōu)橥醪贫恕邦A(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)早處理”的方案：壓瘡預(yù)防王伯因疼痛不愿翻身，是壓瘡高危人群（Braden評(píng)分12分）。我們做了三件事：1每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（避免腰部受力），骨突處（骶尾、腳踝）貼泡沫敷料；2更換為氣墊床，調(diào)節(jié)壓力至“軟支撐”模式；3向家屬演示“30側(cè)臥位”（減少骨突處壓力），并強(qiáng)調(diào)“即使他說(shuō)不疼，也要按時(shí)翻身”。住院期間，王伯皮膚始終完整。4DVT預(yù)防王伯活動(dòng)量少（每日坐起＜2次），D-二聚體輕度升高（0.8μg/ml）。我們指導(dǎo)：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日2次下肢按摩（從足背向大腿方向推揉），每次10分鐘；彈力襪：穿戴中壓力（20-30mmHg）醫(yī)用彈力襪，夜間脫下；藥物：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，皮下注射低分子肝素4000IUqd（平衡出血風(fēng)險(xiǎn)）。肺部感染監(jiān)測(cè)王伯咳嗽無(wú)力（ESAS咳嗽評(píng)分3分），聽診雙肺底濕啰音。我們每日評(píng)估：01指脈氧（吸氧狀態(tài)下＜93%提示加重）。幸運(yùn)的是，直到出院，王伯未出現(xiàn)發(fā)熱或痰液變化。04痰液性狀（是否變黃、變稠）；02體溫（≥37.5℃警惕感染）；0307健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育對(duì)象不僅是患者，更是家屬——他們是“照護(hù)的共同責(zé)任人”。我們通過(guò)“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+情景模擬”開展教育：癥狀自我監(jiān)測(cè)教家屬使用NRS評(píng)分表（“您問(wèn)他‘0分是不疼，10分是最疼，現(xiàn)在是幾分？’”）、觀察呼吸頻率（“數(shù)15秒乘以4，超過(guò)24次就要告訴我”）。王伯的女兒起初不敢問(wèn)“疼不疼”，怕“提醒他難受”，我們解釋：“主動(dòng)詢問(wèn)能幫他表達(dá)需求，反而減輕焦慮。”用藥指導(dǎo)阿片類藥物是“敏感話題”，家屬擔(dān)心“成癮”。我們用數(shù)據(jù)說(shuō)明：“終末期患者規(guī)范使用阿片類藥物，成癮率＜0.1%”；演示羥考酮的正確保存（鎖在抽屜里）、漏服處理（“如果超過(guò)2小時(shí)沒(méi)吃，補(bǔ)服半量”）。心理支持技巧教家屬“開放式提問(wèn)”（“今天哪會(huì)兒感覺好點(diǎn)？”而非“今天好點(diǎn)了嗎？”）、“陪伴的藝術(shù)”（握著他的手安靜坐會(huì)兒，比一直說(shuō)話更有用）。王伯的兒子后來(lái)告訴我：“以前總覺得要找話題，現(xiàn)在才知道，他需要的是‘被看見’。”08總結(jié)總結(jié)回顧王伯的照護(hù)過(guò)程，我最深的體會(huì)是：癥狀評(píng)估不是“填表格”，而是“讀懂患者的語(yǔ)言”——他說(shuō)“喘氣費(fèi)勁”，可能藏著對(duì)死亡的恐懼