安寧療護(hù)核心技術(shù)癥狀管理策略應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育：讓家屬成為“照護(hù)同盟”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)中心。這五年里，我愈發(fā)深刻地體會(huì)到：對(duì)于終末期患者而言，“活著”的質(zhì)量遠(yuǎn)比“活著”的長(zhǎng)度更有溫度。安寧療護(hù)的核心是“全人照顧”，而癥狀管理則是這一理念的根基——當(dāng)疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐等軀體癥狀被有效控制，患者才能從生理痛苦中抽離，獲得與家人和解、與自己告別的心理空間；當(dāng)乏力、失眠等癥狀被精準(zhǔn)干預(yù)，生命最后的時(shí)光才能真正成為“有尊嚴(yán)的旅程”。今天要分享的案例，是我去年負(fù)責(zé)照護(hù)的張阿姨（化名）。她從確診肺腺癌晚期到轉(zhuǎn)入我們中心，僅用了8個(gè)月。入院時(shí)，她蜷縮在輪椅上，眉頭緊蹙，說(shuō)的第一句話是：“護(hù)士，我實(shí)在疼得不想活了?！边@句話像一根針，扎在我心上——這不是簡(jiǎn)單的“止痛”問(wèn)題，而是一場(chǎng)需要多維度、個(gè)體化應(yīng)對(duì)的“癥狀管理戰(zhàn)役”。接下來(lái)，我將以這個(gè)案例為載體，詳細(xì)梳理安寧療護(hù)中癥狀管理策略的應(yīng)用過(guò)程。02病例介紹病例介紹張阿姨，68歲，退休教師，2022年9月因“反復(fù)咳嗽、胸痛2月”就診，胸部CT提示右肺占位（大小約6cm×5cm），病理活檢確診肺腺癌（IV期，胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移）。入院前3個(gè)月開(kāi)始規(guī)律化療（培美曲塞+卡鉑），但病灶持續(xù)進(jìn)展，疼痛評(píng)分從NRS3分（輕度）逐漸升至NRS8分（重度），夜間需口服2次羥考酮才能勉強(qiáng)入睡。2023年5月，患者因“骨轉(zhuǎn)移灶疼痛加劇、活動(dòng)后氣促明顯”由腫瘤內(nèi)科轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心，家屬代主訴：“她現(xiàn)在連吃飯、翻身都喊疼，有時(shí)候喘得說(shuō)不成話，飯也吃不下，整個(gè)人瘦了快20斤?！比朐簳r(shí)基礎(chǔ)體征：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（靜息狀態(tài)），BP120/70mmHg，SpO?92%（未吸氧）；身高158cm，體重42kg（BMI16.8，重度營(yíng)養(yǎng)不良）；意識(shí)清楚，表情痛苦，強(qiáng)迫半臥位，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（最大約2cm×1.5cm），右胸壁可觸及3處骨轉(zhuǎn)移灶（肋骨、胸椎），局部壓痛（+++），右下肢活動(dòng)受限（因腰椎轉(zhuǎn)移）。病例介紹最突出的癥狀依次為：①中重度癌痛（NRS7-8分，夜間靜息痛為主）；②中度呼吸困難（mMRC3級(jí)：平地步行100米或數(shù)分鐘即需停下喘氣）；③重度營(yíng)養(yǎng)不良（近3月體重下降18%，血清前白蛋白120mg/L）；④焦慮（SAS評(píng)分52分，中度焦慮）。張阿姨的丈夫李叔叔（70歲，退休工人）全程陪同，女兒在外地工作，每周視頻一次；老兩口性格內(nèi)斂，張阿姨曾對(duì)我坦言：“我不想給閨女添負(fù)擔(dān)，可疼起來(lái)真的撐不住?！崩钍迨鍎t悄悄說(shuō)：“她以前最要面子，現(xiàn)在疼得直哭，我看著心如刀絞?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨的復(fù)雜癥狀，我們啟動(dòng)了安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估，包括責(zé)任護(hù)士（我）、主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師、藥劑師，重點(diǎn)從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度展開(kāi)。生理評(píng)估——癥狀的“精準(zhǔn)畫(huà)像”疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）+簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）。張阿姨主訴“右胸像被石頭壓著，后背和腰像有釘子在扎”，靜息痛NRS7分，活動(dòng)（翻身、咳嗽）后升至NRS9分；疼痛部位涉及右側(cè)胸壁（肋骨轉(zhuǎn)移）、胸椎（骨轉(zhuǎn)移）、腰椎（骨轉(zhuǎn)移）；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛+陣發(fā)性銳痛（骨轉(zhuǎn)移典型痛）；目前用藥：羥考酮緩釋片20mgq12h（口服），但夜間仍需加服即釋嗎啡5mg（2-3次/晚），存在“突破性疼痛”。呼吸困難評(píng)估：使用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）+視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。靜息時(shí)R24次/分，SpO?92%（未吸氧）；活動(dòng)后（如坐起）R30次/分，SpO?88%，伴“胸口發(fā)悶、氣不夠用”；無(wú)大量胸腔積液（超聲提示少量），考慮原因?yàn)槟[瘤侵犯胸膜+肺功能減退+疼痛導(dǎo)致的呼吸淺快。生理評(píng)估——癥狀的“精準(zhǔn)畫(huà)像”營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNA-SF）。張阿姨近3月食欲明顯下降（從“每頓1碗飯”到“小半碗粥”），吞咽無(wú)困難，但因疼痛和呼吸困難影響進(jìn)食；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白92g/L（輕度貧血），血清前白蛋白120mg/L（正常值180-400mg/L，提示嚴(yán)重蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良）；體脂率12%（正常女性20%-30%），肌肉量明顯減少（握力測(cè)試：左手12kg，右手10kg，低于同齡女性正常下限15kg）。其他癥狀：便秘（3天未排便，糞塊干硬）、乏力（FACIT-F量表評(píng)分18分，重度疲勞）、失眠（每日睡眠＜4小時(shí)，因疼痛和呼吸困難反復(fù)覺(jué)醒）。心理與社會(huì)評(píng)估——癥狀的“隱形推手”心理師通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，張阿姨的焦慮源于兩方面：一是對(duì)“疼痛無(wú)法控制”的恐懼（“萬(wàn)一以后更疼怎么辦？”）；二是對(duì)“拖累家人”的愧疚（“老李每天給我擦身子、端屎端尿，我心里難受”）。李叔叔則存在“照顧者疲勞”：睡眠質(zhì)量差（夜間需多次協(xié)助張阿姨翻身）、自責(zé)（“要是早轉(zhuǎn)安寧療護(hù)，她是不是沒(méi)這么遭罪？”）。社會(huì)支持方面，女兒雖無(wú)法常伴左右，但每周固定視頻，經(jīng)濟(jì)條件良好（能承擔(dān)鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用），但缺乏照護(hù)知識(shí)（曾問(wèn)“媽疼的時(shí)候能不能多吃片止痛藥？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”順序梳理出以下診斷：急性/慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯胸膜有關(guān)）：NRS評(píng)分≥7分，影響睡眠、進(jìn)食及活動(dòng)能力。氣體交換受損（與肺功能減退、疼痛導(dǎo)致呼吸淺快有關(guān)）：mMRC3級(jí)，SpO?＜93%（靜息）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與疼痛、呼吸困難導(dǎo)致攝入減少，腫瘤消耗增加有關(guān)）：BMI16.8，血清前白蛋白120mg/L。焦慮（與疼痛控制不佳、疾病預(yù)后不良有關(guān)）：SAS評(píng)分52分，表現(xiàn)為反復(fù)詢問(wèn)“還能撐多久”“會(huì)不會(huì)更疼”。護(hù)理診斷便秘（與阿片類藥物副作用、活動(dòng)減少有關(guān)）：3天未排便，腹部膨隆，腸鳴音減弱。睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、呼吸困難導(dǎo)致夜間覺(jué)醒頻繁有關(guān)）：每日睡眠＜4小時(shí)，白天精神萎靡。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)首優(yōu)診斷“疼痛”，我們以“48小時(shí)內(nèi)將靜息痛控制在NRS≤3分，突破性疼痛次數(shù)≤2次/日”為短期目標(biāo)；中優(yōu)診斷“呼吸困難”以“靜息時(shí)SpO?≥95%，活動(dòng)后SpO?≥92%”為目標(biāo)；長(zhǎng)期目標(biāo)則是“1周內(nèi)恢復(fù)部分進(jìn)食能力（每日攝入能量≥800kcal），改善睡眠質(zhì)量（每日睡眠≥6小時(shí)），降低焦慮水平（SAS≤45分）”。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+個(gè)體化滴定藥物干預(yù)：與主治醫(yī)師、藥劑師共同制定方案。張阿姨當(dāng)前羥考酮?jiǎng)┝繛?0mgq12h（日劑量40mg），但存在夜間突破性疼痛（需即釋嗎啡5mg×2-3次）。根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則及《癌痛管理指南》，我們將緩釋羥考酮增量至30mgq12h（日劑量60mg），同時(shí)規(guī)范使用即釋嗎啡（劑量為緩釋劑日劑量的10%-20%，即6-12mg/次），并告知李叔叔：“如果阿姨突然疼得厲害，先按按她的疼痛部位，15分鐘后還不緩解再用即釋嗎啡，每次最多12mg，兩次間隔至少2小時(shí)?！狈撬幬锔深A(yù)：物理鎮(zhèn)痛：針對(duì)骨轉(zhuǎn)移部位（胸椎、肋骨），使用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）儀，每日2次，每次30分鐘（參數(shù)：頻率80Hz，脈寬200μs），張阿姨反饋“像熱敷，疼能輕一點(diǎn)”；疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+個(gè)體化滴定中醫(yī)外治：請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，予吳茱萸+粗鹽熱敷包（45℃）外敷疼痛部位，每日1次（避免燙傷）；認(rèn)知行為干預(yù)：教張阿姨“疼痛日記”法，記錄疼痛時(shí)間、程度、緩解方式，幫助她建立對(duì)疼痛的“掌控感”；同時(shí)指導(dǎo)李叔叔學(xué)習(xí)“疼痛時(shí)的安撫技巧”（如輕拍背部、播放張阿姨喜歡的越?。?。呼吸困難管理：改善通氣+心理支持氧療與體位調(diào)整：予低流量吸氧（2L/min），維持SpO?≥95%；指導(dǎo)張阿姨采用“前傾坐位”（雙肘支撐在床旁桌），這種體位能降低呼吸做功，她嘗試后說(shuō)：“確實(shí)比躺著喘氣順溜?！焙粑?xùn)練：教她“縮唇-腹式呼吸”：用鼻深吸氣（鼓起肚子）4秒，縮唇（像吹蠟燭）緩慢呼氣6秒，每日3組，每組10次。起初她因疼痛無(wú)法深吸氣，我們便從“淺慢呼吸”開(kāi)始，逐步過(guò)渡。環(huán)境干預(yù)：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，避免異味（如消毒液）刺激；在床旁放置小風(fēng)扇（低速檔），讓微弱氣流拂過(guò)面部，張阿姨說(shuō)：“臉上有風(fēng)，感覺(jué)氣夠了?！?10203營(yíng)養(yǎng)支持：從“吃進(jìn)去”到“吸收好”飲食調(diào)整：與營(yíng)養(yǎng)師制定“高能量密度飲食”方案：將粥替換為“營(yíng)養(yǎng)糊”（大米+奶粉+碎肉末+蔬菜泥，每100ml含120kcal），每日5-6餐，每次50-100ml；在兩餐間補(bǔ)充“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑”（全營(yíng)養(yǎng)配方粉，每袋25g含100kcal）?？谇蛔o(hù)理：因張阿姨長(zhǎng)期進(jìn)食少，口腔黏膜干燥，我們每日用生理鹽水+棉簽清潔口腔2次，餐后用溫水漱口，避免異味影響食欲。藥物輔助：予甲地孕酮160mgqd（改善食欲），并告知：“這藥吃了可能有點(diǎn)困，是正常的，別擔(dān)心。”心理與睡眠干預(yù)：打破“癥狀-焦慮-癥狀加重”的惡性循環(huán)焦慮緩解：心理師每周2次與張阿姨單獨(dú)溝通，聚焦“當(dāng)下的舒適”而非“未來(lái)的未知”。比如她問(wèn)“還能活多久”，我們回應(yīng)：“現(xiàn)在最重要的是讓您不疼、能吃飯、睡好覺(jué)，這些我們一起努力。”同時(shí)引導(dǎo)李叔叔表達(dá)情感：“您可以跟阿姨說(shuō)‘我陪著你，咱們?cè)趺词娣趺磥?lái)’，比‘別想太多’更有用?！彼吒纳疲赫{(diào)整鎮(zhèn)痛藥物給藥時(shí)間（緩釋羥考酮晚8點(diǎn)服用，覆蓋夜間疼痛高峰）；睡前30分鐘協(xié)助溫水泡腳（40℃），播放白噪音（雨聲）；若仍無(wú)法入睡，短期使用唑吡坦5mg（按需，不超過(guò)3次/周）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在癥狀管理過(guò)程中，我們始終警惕并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是阿片類藥物的副作用和營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)問(wèn)題。阿片類藥物副作用：便秘與惡心張阿姨使用羥考酮后，最常見(jiàn)的副作用是便秘。我們采取“三級(jí)預(yù)防”：①一級(jí)預(yù)防：每日飲水1500ml（分多次小口喝），腹部順時(shí)針按摩（餐后1小時(shí)，每次10分鐘）；②二級(jí)干預(yù)：予乳果糖15mlbid（口服），若3天未排便，加用開(kāi)塞露10ml納肛；③三級(jí)處理：若出現(xiàn)糞嵌塞，由醫(yī)生評(píng)估后行人工取便（需家屬知情同意）。惡心方面，張阿姨僅用藥第1天出現(xiàn)輕微惡心（NRS2分），予甲氧氯普胺10mgtid（口服），2天后緩解。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：動(dòng)態(tài)評(píng)估+主動(dòng)預(yù)防張阿姨因活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良，Braden評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。我們每2小時(shí)協(xié)助翻身（使用氣墊床），骨突處（骶尾、腳踝）貼泡沫敷料；每次擦身后涂抹潤(rùn)膚乳（避免皮膚干燥）；每日觀察皮膚顏色（重點(diǎn)看骶尾部），未出現(xiàn)壓紅。感染預(yù)防：口腔與呼吸道因張阿姨免疫力低下，我們加強(qiáng)口腔護(hù)理（每日2次），指導(dǎo)李叔叔喂食前洗手；病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免感冒家屬探視；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱。07健康教育：讓家屬成為“照護(hù)同盟”健康教育：讓家屬成為“照護(hù)同盟”安寧療護(hù)的質(zhì)量，很大程度取決于家屬的照護(hù)能力。我們針對(duì)張阿姨一家的需求，分階段開(kāi)展健康教育：入院3天內(nèi)：“基礎(chǔ)照護(hù)技能”1疼痛觀察：教李叔叔用NRS評(píng)分法（“阿姨說(shuō)‘疼得睡不著’是7分，‘疼得沒(méi)法動(dòng)’是9分”），并記錄《疼痛日記》（時(shí)間、評(píng)分、用藥、緩解方式）；2呼吸困難應(yīng)對(duì)：示范“前傾坐位”的正確姿勢(shì)，告知“SpO?＜90%要及時(shí)叫護(hù)士”；3用藥安全：強(qiáng)調(diào)羥考酮“必須每12小時(shí)準(zhǔn)時(shí)吃，不能漏服或加量”，即釋嗎啡“疼得厲害時(shí)用，但兩次至少隔2小時(shí)”。入院1周后：“心理支持技巧”鼓勵(lì)張阿姨表達(dá)需求：“您覺(jué)得怎么舒服，就告訴我們，沒(méi)有‘應(yīng)該不應(yīng)該’?！苯膛畠阂曨l時(shí)“聚焦當(dāng)下”：“媽今天吃了半碗粥，氣色好多了”比“您要堅(jiān)強(qiáng)”更有力量；指導(dǎo)李叔叔“非語(yǔ)言安撫”：輕握張阿姨的手、幫她梳理頭發(fā)，比“別難過(guò)”更能傳遞溫暖；CBA出院前（若需居家）：“延續(xù)照護(hù)計(jì)劃”雖然張阿姨最終在住院2周后癥狀明顯改善（靜息痛NRS2分，能每日進(jìn)食500-800kcal，睡眠5-6小時(shí)），但考慮到腫瘤終末期的不可逆性，我們提前與家屬溝通居家照護(hù)要點(diǎn)：藥物管理：備用即釋嗎啡（10mg×10片），記錄每日用藥量；緊急情況識(shí)別：“如果阿姨突然意識(shí)不清、呼吸＜8次/分，要立即撥打120”；心理支持資源：提供安寧療護(hù)熱線（24小時(shí)），告知“有任何問(wèn)題都能打”。08總結(jié)總結(jié)張阿姨在我們中心住院28天，出院時(shí)（因家屬希望回家）的狀態(tài)讓我至今難忘：她靠在李叔叔懷里，臉上有了點(diǎn)血色，說(shuō)：“這28天，我終于知道‘不疼’是什么滋味了?！彼奶弁碞RS評(píng)分穩(wěn)定在1-2分（靜息），突破性疼痛未再發(fā)生；呼吸困難mMRC降至2級(jí)（平地步行200米不需停下）；每日攝入能量約600-8