安寧療護核心技術(shù)癥狀監(jiān)測課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在ICU的走廊里，我看著王阿姨蜷在病床上，眉頭緊蹙著數(shù)呼吸——這是她第13次住院了。晚期肺癌像一張逐漸收緊的網(wǎng)，把她的生活壓縮成“喘氣”“止痛”“吃飯”這些最基本的生存需求。作為從業(yè)8年的安寧療護護士，我太清楚這種狀態(tài)：終末期患者的痛苦從不是單一的，疼痛、呼吸困難、乏力、惡心……它們像交織的藤蔓，每一根都勒得人喘不過氣。而我們的工作，就是用最敏銳的“癥狀監(jiān)測”這把剪刀，精準剪斷每一根“藤蔓”，讓患者在生命的最后階段，能多一些“人”的尊嚴，少一些“病”的折磨。安寧療護不是“放棄治療”，而是“以患者為中心”的全人照護。在這其中，癥狀監(jiān)測是最核心的技術(shù)——它是我們了解患者痛苦的“眼睛”，是制定護理方案的“坐標”，更是評估照護效果的“標尺”。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊癥狀監(jiān)測在安寧療護中的具體應用。02病例介紹病例介紹先說說我記憶最深刻的李奶奶。她72歲，確診肺腺癌IV期2年，經(jīng)歷過3次化療、1次靶向治療，半年前出現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，1個月前因“全身疼痛加重、夜間無法平臥、食欲極差”轉(zhuǎn)入我們安寧療護病房。第一次見她時，她縮在床頭，雙手緊緊攥著被子，額角滲著汗，說話斷斷續(xù)續(xù)：“護士……后背像被火燒，喘氣……喘氣都扯著疼……”她的女兒小張紅著眼眶補充：“媽已經(jīng)3天沒好好吃飯了，喝口水都吐，晚上只能睡1小時，吃了止疼片也不管用……”入院時基礎數(shù)據(jù)：體溫36.8℃，心率112次/分（靜息狀態(tài)），呼吸28次/分（淺快），血壓145/90mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧）；體重42kg（較3個月前下降15%）；疼痛數(shù)字評分（NRS）8分（靜息時），活動后達10分；FACIT-F（癌癥疲乏量表）評分12分（重度疲乏）；焦慮自評量表（SAS）58分（中度焦慮）。病例介紹李奶奶的情況很典型：終末期腫瘤患者的“癥狀群”——疼痛、呼吸困難、營養(yǎng)不良、疲乏、焦慮，每一個癥狀都在互相“喂養(yǎng)”：疼痛導致不敢活動→活動減少加重疲乏→呼吸困難影響進食→營養(yǎng)不良降低止痛藥代謝→疼痛控制不佳又加劇焦慮……這時候，精準的癥狀監(jiān)測就像抽絲剝繭，必須先理清哪根“絲”最緊，才能找到干預的突破口。03護理評估護理評估面對李奶奶，我們的評估不是“查指標”這么簡單，而是“立體掃描”：從生理到心理，從患者到家屬，從當下癥狀到潛在風險。癥狀評估——“最痛的點，最急的難”癥狀監(jiān)測的第一步是“定位”。我們用“PQRST”法評估疼痛：誘因（翻身、咳嗽）、性質(zhì)（燒灼樣+刺痛）、部位（胸椎4-6節(jié)段，放射至肩背）、程度（NRS8-10分）、持續(xù)時間（持續(xù)存在，夜間加重）。呼吸困難則用mMRC量表評估：“平地走100米或爬樓梯1層即需停下喘氣”（3級），觀察到她呼吸時輔助肌參與（聳肩、鎖骨上窩凹陷），呼氣時間延長。消化道癥狀：3天內(nèi)僅進食200ml米湯，嘔吐2次（胃內(nèi)容物），腸鳴音減弱（1次/分），無腹脹。生理指標——“藏在數(shù)字里的線索”生命體征是“動態(tài)地圖”：李奶奶靜息心率112次/分，不是單純的“心動過速”，而是疼痛和缺氧的代償；血氧92%提示輕度低氧，但結(jié)合她呼吸淺快（28次/分），可能存在通氣/血流比例失調(diào)。實驗室檢查：血紅蛋白92g/L（中度貧血），白蛋白28g/L（重度營養(yǎng)不良），D-二聚體1.2μg/ml（輕度升高，提示血栓風險）。這些數(shù)字不是孤立的，血紅蛋白低會加重疲乏，白蛋白低會影響藥物代謝（比如止痛藥血藥濃度不穩(wěn)定），D-二聚體高則提醒我們要關注下肢靜脈血栓。心理社會評估——“被疼痛掩蓋的情緒”和李奶奶聊天時，她反復說：“我拖累閨女了……”小張則悄悄告訴我：“我媽以前最要強，現(xiàn)在連廁所都去不了，她覺得活著沒意義……”我們用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，李奶奶焦慮分8分（臨界異常），抑郁分7分（正常），但她的“無價值感”比量表更直觀。家屬方面，小張睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分），存在照護者負荷（ZBI量表28分），急需心理支持。這一步評估讓我們明確：李奶奶的核心問題不是“某一個癥狀”，而是“癥狀-心理-照護”的惡性循環(huán)。要打破這個循環(huán)，必須從最能快速緩解痛苦的癥狀入手——疼痛和呼吸困難，同時關注營養(yǎng)和家屬支持。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們按照NANDA-I護理診斷標準，梳理出以下核心問題：2慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯神經(jīng)有關）：依據(jù)NRS評分≥7分，存在疼痛行為（皺眉、保護性體位），止痛藥效果不佳（可能與劑量不足、代謝異常有關）。3氣體交換受損（與肺轉(zhuǎn)移灶、貧血有關）：依據(jù)血氧飽和度92%，呼吸頻率增快，輔助呼吸肌參與。4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與疼痛、呼吸困難、化療后胃腸功能抑制有關）：依據(jù)體重3個月下降15%，白蛋白28g/L，進食量＜基礎代謝需求。5活動無耐力（與疼痛、貧血、營養(yǎng)不良有關）：依據(jù)FACIT-F評分12分，靜息狀態(tài)下即感疲乏，無法完成日常活動。護理診斷焦慮（與疾病進展、照護依賴有關）：依據(jù)SAS評分58分，主訴“拖累家人”，睡眠障礙。這些診斷不是孤立的，比如“慢性疼痛”會加重“活動無耐力”，“活動無耐力”又會導致“營養(yǎng)失調(diào)”，而“焦慮”會放大所有癥狀的感知強度。癥狀監(jiān)測的意義，就是通過動態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)這些“因果鏈”，從而制定針對性措施。05護理目標與措施護理目標與措施我們和李奶奶、小張一起制定了目標：短期（1周內(nèi)）——疼痛NRS≤4分（靜息），能平臥2小時；血氧飽和度≥94%（未吸氧）；每日進食量≥300ml（流質(zhì)）。長期（住院期間）——提高生活質(zhì)量（ECOG評分從4分提升至3分），減輕家屬照護負荷。疼痛管理：從“經(jīng)驗給藥”到“精準滴定”李奶奶之前用的是羥考酮緩釋片30mgq12h，但效果差。我們先評估“爆發(fā)痛”頻率（每日5次），考慮可能是劑量不足或速釋藥覆蓋不夠。聯(lián)系醫(yī)生后，改為羥考酮緩釋片40mgq12h，同時備用羥考酮速釋片10mg（爆發(fā)痛時用）。用藥后30分鐘、1小時、2小時監(jiān)測NRS評分，發(fā)現(xiàn)第1天爆發(fā)痛仍有3次，調(diào)整速釋片劑量至15mg，3天后靜息痛NRS降至3分，活動痛5分。同時，非藥物干預：我們用經(jīng)皮電刺激（TENS）貼在疼痛部位，李奶奶說“像熱敷，沒那么灼痛了”；指導小張幫她做背部按摩（避開骨轉(zhuǎn)移部位），每天2次，每次10分鐘。這些措施讓她的“疼痛記憶”從“無法忍受”變成“可以忍一忍”。呼吸困難管理：“讓呼吸‘省力’比‘吸氧’更重要”李奶奶抗拒吸氧（覺得“像上了枷鎖”），我們先調(diào)整體位——半坐臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕，讓她的肩頸放松；用冷風機吹面部（流速4-5L/min），她立刻說“涼絲絲的，氣順多了”；教她“縮唇呼吸”：用鼻深吸4秒，撅嘴慢呼6秒，每天練習5組。3天后，她的呼吸頻率降到24次/分，血氧94%（未吸氧），能平臥1小時。營養(yǎng)支持：“吃下去的不只是食物，還有希望”我們請營養(yǎng)科會診，制定“少量多餐+高能量密度”方案：每天6餐，每餐50ml，包括營養(yǎng)粉（100kcal/50ml）、酸奶、藕粉。小張擔心“媽喝了吐”，我們教她“喂食三步驟”：先喝2ml溫水潤喉→喂5ml停30秒→觀察無嘔吐再繼續(xù)。第1天李奶奶喝了200ml，第3天能喝350ml。同時，給她開了甲地孕酮（促進食欲）和莫沙必利（促進胃腸動力），第5天她主動說：“閨女，我想嘗嘗你熬的小米粥……”心理支持：“讓‘拖累感’變成‘被需要’”我們和小張開了家庭會議，讓李奶奶參與決策：“明天想在病房還是走廊曬太陽？”“晚飯想吃甜的還是咸的？”小張學會說：“媽，你教我調(diào)的藕粉，比食堂的好喝多了?！崩钅棠痰慕箲]評分降到52分（輕度），有天她拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在能多活一天，就能多教我閨女包一次餃子……”這些措施不是“各自為戰(zhàn)”，而是“環(huán)環(huán)相扣”：疼痛緩解讓李奶奶愿意活動，活動增加改善了胃腸功能，胃腸功能恢復又提高了止痛藥代謝，而家屬的參與讓她有了“活著的動力”。這就是癥狀監(jiān)測的魅力——通過動態(tài)觀察，讓每一步干預都“有的放矢”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者的身體像“風雨中的危房”，一個小問題可能引發(fā)連鎖反應。我們重點監(jiān)測了以下并發(fā)癥：壓瘡：“皮膚是最誠實的報警器”李奶奶長期臥床，體重低（42kg），我們用Braden量表評估（總分10分，高危）。措施：每2小時翻身（用軟枕墊空骨突處），每天用溫水擦?。ú挥梅试恚?，涂抹賽膚潤保護皮膚。每天檢查骶尾部、髖部皮膚，第3天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅（1期壓瘡），立刻用泡沫敷料覆蓋，3天后消退。深靜脈血栓（DVT）：“沉默的殺手”李奶奶D-二聚體升高，活動少，是DVT高危人群。我們指導她做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每天3組，每組20次），穿醫(yī)用彈力襪（中壓），每天觸摸雙下肢皮膚溫度（對稱）、觀察有無腫脹。住院期間未出現(xiàn)DVT癥狀。感染：“免疫力是最后的防線”李奶奶白蛋白低，口腔衛(wèi)生差（舌苔厚膩），我們用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）幫她口腔護理，每天3次；指導小張“喂食前后洗手”，餐具單獨消毒。監(jiān)測體溫（每天4次），住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱。并發(fā)癥的觀察需要“小題大做”：比如李奶奶有一天說“腿有點脹”，我們立刻觸診、比對腿圍（雙側(cè)相差0.5cm），雖然沒達到DVT診斷標準，但加強了踝泵運動——后來證明這個“過度警惕”是對的，她的腿脹3天后消失了。07健康教育健康教育安寧療護的終點不是“患者出院”，而是“家屬能接棒”。我們針對李奶奶和小張做了分層教育：患者教育：“你有權(quán)知道身體的變化”用“癥狀日記”教李奶奶記錄：每天早中晚記錄疼痛評分（畫笑臉-哭臉）、呼吸是否順暢（用“順”“有點憋”“很憋”）、進食量（用杯子刻度）。她一開始說“我不認字”，我們就用圖片：“疼得睡不著畫哭臉，能坐起來吃飯畫笑臉”。后來她指著日記說：“今天笑臉多了，說明我好點了。”家屬教育：“你不是‘照護者’，是‘陪伴者’”教小張“癥狀觀察五要點”：看（呼吸頻率、痛苦表情）、聽（咳嗽聲音、呻吟）、摸（皮膚溫度、出汗）、問（“哪里最難受”）、記（用藥時間、進食量）。她一開始總問“我做得對嗎？”，我們告訴她：“沒有‘對不對’，只有‘適不適合你媽’——她皺眉時你就停，她笑了就接著做?！睖贤记桑骸罢f‘我在’比‘別怕’更有用”我們模擬場景：“媽說‘活著沒意思’，你怎么回應？”小張一開始說“別這么想，我們需要你”，我們建議：“試試‘媽，我知道你現(xiàn)在很難受，我就在這兒陪著你’?！焙髞硇埜嬖V我：“媽聽了這句話，拉著我的手哭了，哭完說‘閨女，你沒嫌我麻煩，我就撐著’。”健康教育不是“上課”，而是“賦能”——讓患者和家屬從“被動接受”變成“主動參與”。李奶奶出院時（她選擇回家照護），小張舉著癥狀日記本說：“護士，我現(xiàn)在能看懂這些符號了，媽難受的時候，我知道該先做什么?！?8總結(jié)總結(jié)回想起李奶奶出院那天，她靠在輪椅上，雖然還是瘦，但臉上有了血色。小張說：“媽昨晚睡了3個小時，是半年來最多的一次。”那一刻，我更深刻理解了安寧療護的意義：癥狀監(jiān)測不是冰冷的“指標記錄”，而是“以患者為中心”的生命對話——我們用體溫槍測量的不只是溫度，是患者對溫暖的渴望；用NRS評分評估的不只是疼痛，是患者對舒適的期待；用癥狀日記記錄的不只是數(shù)據(jù)，是患者和家