安寧療護核心技術心理支持策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在安寧療護病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的桂花香飄進來。我看著護理站墻上掛著的“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”這句話，忽然想起上周離世的王奶奶——她臨終前拉著我的手說：“姑娘，我不怕疼，就怕孩子們跟著我揪心，怕自己像個累贅?！蹦且豢涛疑羁桃庾R到，在終末期患者的照護中，疼痛管理或許能緩解生理痛苦，但真正能讓生命“軟著陸”的，是心理支持這把“溫柔的傘”。隨著我國老齡化加劇，2023年國家衛(wèi)健委數據顯示，60歲以上人口已超2.8億，其中惡性腫瘤、心衰、阿爾茨海默病等終末期患者占比逐年上升。這些患者中，70%以上存在中重度焦慮或抑郁，40%因心理壓力拒絕基礎治療，家屬的創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）發(fā)生率高達35%。安寧療護的核心是“全人照護”，而心理支持正是連接患者、家屬與醫(yī)護的“紐帶”——它不僅要緩解恐懼、孤獨、自責等負性情緒，更要幫助患者重建生命意義感，讓“死亡”從“終點”變成“生命故事的圓滿句點”。前言今天，我將結合臨床真實案例，從評估到干預，一步步拆解安寧療護中心理支持的核心策略。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們收治了58歲的張叔——肝癌晚期伴多發(fā)轉移，預計生存期3-6個月。他是建筑工人，一輩子扛水泥、爬腳手架，手背上全是老繭。入院時，他攥著診斷報告的手在抖：“大夫，我閨女剛考上研究生，兒子還沒娶媳婦……我這病，能拖到看孫子嗎？”張叔的生理狀態(tài)：疼痛評分（NRS）6分（夜間加重），食欲減退（每日進食不足200g），乏力明顯（KPS評分40分）；心理狀態(tài)：白天沉默發(fā)呆，夜間多次驚醒喊“疼”，拒絕家屬陪床，對護士說“別浪費藥了”；家庭情況：妻子是保潔員，月收入3000元，兒子打零工，女兒靠助學貸款讀書，全家擠在40平的老房子里。第一次接觸時，張叔盯著天花板說：“我就是個廢人，治也治不好，活著就是花錢?！彼拮幽ㄖ蹨I補充：“他不讓我們哭，自己卻半夜偷偷翻老照片——都是閨女滿月、兒子騎他病例介紹脖子的樣子?！边@個案例像面鏡子，照見了終末期患者最普遍的心理困境：對未完成事件的遺憾、對家庭責任中斷的自責、對“被拋棄”的恐懼，以及對“如何有尊嚴離世”的迷茫。03護理評估護理評估針對張叔的情況，我們采用“生物-心理-社會-靈性”四維評估模型，分三步展開：：生理狀態(tài)關聯評估疼痛是心理壓力的“放大器”。張叔夜間疼痛加劇時，焦慮評分（GAD-7）從白天的12分（中度焦慮）升至18分（重度焦慮）。我們通過動態(tài)評估發(fā)現，他的疼痛不僅來自腫瘤壓迫，更與“害怕疼痛影響家人休息”的心理負擔有關——他常強忍疼痛，直到無法忍受才按呼叫鈴，導致疼痛閾值降低。第二步：心理狀態(tài)深度評估我們使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、生命意義感量表（MLQ）和哀傷量表（TG-13）進行量化評估，同時結合非結構式訪談：焦慮源：疾病進展（“會不會突然疼死？”）、經濟壓力（“手術費夠閨女一年學費”）、家庭責任缺失（“兒子結婚沒房子，我對不起他”）；抑郁表現：興趣減退（不再看新聞、不和護工聊天）、自我否定（“我就是累贅”）；生命意義感：MLQ總分18分（正?！?0分），核心困擾是“未完成的父親角色”。：生理狀態(tài)關聯評估第三步：社會支持系統(tǒng)評估張叔的社會支持主要來自家庭，但家屬存在“雙重回避”——他回避談論病情，家屬回避表達擔憂，導致溝通斷層。妻子說：“他一皺眉，我就趕緊說‘今天天氣好’；他問治療費，我就騙他‘醫(yī)保報了大半’。”這種“保護性隱瞞”反而加劇了張叔的孤獨感。此外，張叔是黨員，床頭一直放著褪色的黨徽，這提示我們“靈性照護”可能是突破口——他的價值感或許與“責任”“奉獻”緊密相關。通過評估，我們畫出了張叔的“心理地圖”：生理痛苦→焦慮→自我否定→社會支持斷裂→意義感喪失→抑郁加重，形成惡性循環(huán)。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結合評估結果，我們確定了以下核心問題：焦慮（與疾病預后不確定、家庭責任中斷有關）：表現為睡眠障礙（夜間覺醒≥3次）、反復詢問“還能活多久”、注意力不集中（無法完成簡單拼圖）；預感性悲哀（與即將失去生命及重要社會角色有關）：表現為頻繁回憶過去（“我閨女小時候扎兩個小辮……”）、對未來事件無期待（拒絕討論“閨女畢業(yè)典禮”）、情感淡漠（對喜愛的紅燒肉無食欲）；無效應對（與長期病痛折磨及心理資源耗竭有關）：表現為被動接受治療（“你們看著辦吧”）、拒絕家屬陪伴（“別耽誤你們上班”）、使用消極應對方式（沉默、回避溝通）；家庭應對無效（與家屬“保護性隱瞞”溝通模式有關）：表現為家屬不敢表達擔憂（“怕他傷心”）、患者不敢表達需求（“怕添麻煩”）、家庭支持系統(tǒng)功能弱化。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣，其中“焦慮”是初始觸發(fā)點，“家庭應對無效”則是維持負性情緒的“溫床”，而“意義感喪失”是最深層的心理困境。05護理目標與措施護理目標與措施我們將目標分為短期（1周）、中期（2-4周）、長期（至臨終），措施則圍繞“建立信任-疏導情緒-重建意義-支持家庭”四階段展開。短期目標（1周）：緩解焦慮，建立安全的溝通環(huán)境措施1：疼痛-情緒共管理：與醫(yī)生合作調整鎮(zhèn)痛方案（將即釋嗎啡改為緩釋片，夜間加用羥考酮貼劑），同時在疼痛干預后30分鐘進行“疼痛日記”記錄——不是單純記分數，而是問：“疼的時候，你最先想到誰？”張叔說：“我媳婦，她腰不好，半夜起來給我揉背，我心疼?！边@種“疼痛+情感”的記錄，讓他從“疼得絕望”轉為“疼得牽掛”，焦慮評分3天后降至10分（中度）。護理目標與措施措施2：“3分鐘主動傾聽”：每天固定時間（下午3點，他精神較好時）陪他聊天，用“開放式提問+重復關鍵詞”技巧。比如他說“我閨女上學不容易”，我回應：“您是擔心自己看不到她畢業(yè)？”他眼眶紅了：“我就想送她去學校，像她高中那樣?！边@種被“聽見”的感覺，讓他開始主動表達需求（“能幫我錄段視頻給閨女嗎？”）。中期目標（2-4周）：疏導預感性悲哀，激活生命故事措施1：回憶療法+時間線梳理：用老照片做“生命時間軸”，從出生、參軍、結婚、子女出生到現在，重點標記“驕傲時刻”（“我?guī)F隊蓋的教學樓，現在還在用”“閨女拿獎學金那天，我喝了半瓶二鍋頭”）。張叔邊貼照片邊笑：“原來我也干過不少‘大事’?！蔽覀冺槃菀龑В骸斑@些‘大事’里，最想讓孩子們記住的是什么？”他想了想說：“別怕難，像我當年扛水泥那樣，咬咬牙就過去了?！弊o理目標與措施措施2：“未完成事件”清單：和張叔、家屬一起列清單，優(yōu)先完成“能實現的小事”——比如視頻錄制給閨女的畢業(yè)祝福（“丫頭，爸不能送你，但你走的每一步，爸都在天上看著”）、給兒子寫婚書（“爸沒攢夠錢，但攢了一輩子的話：對媳婦好點，像我對他媽那樣”）。清單完成時，張叔說：“現在死，我不虧了?！遍L期目標（至臨終）：重建生命意義，支持家庭共成長措施1：靈性照護融入日常：了解到張叔是黨員，我們請社區(qū)老支書來病房，給他佩戴新黨徽：“組織沒忘了你，你為社會貢獻了一輩子，現在好好休息，也是‘任務’。”他握著黨徽說：“我不是廢人，是完成任務的老兵?！鄙饬x感評分（MLQ）從18分升至32分。護理目標與措施措施2：家庭溝通工作坊：每周一次家庭會議，教家屬用“我信息”表達（“我害怕你疼，但更害怕你不說”）、“儀式化告別”（每天擁抱1分鐘、說一句“今天我陪你”）。張叔妻子哭著說：“原來他不是嫌棄我們，是怕拖累我們?！奔彝セ訌摹盎乇堋鞭D為“坦誠”，張叔開始主動讓兒子陪他看新聞，讓妻子幫他擦臉。這些措施像“心理支架”，逐步撐起了張叔的情緒空間。臨終前三天，他拉著全家的手說：“我這輩子，值了。”家屬后來給我們發(fā)信息：“他走得很平靜，我們也不那么后悔了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在心理支持過程中，我們需警惕“心理-生理”交互引發(fā)的并發(fā)癥，常見的有以下三類：抑郁加重伴拒食張叔曾因“覺得活著沒意義”拒絕進食2天，我們通過“小分量+情感聯結”干預：用他妻子做的小米粥（裝在自家瓷碗里），喂之前說：“阿姨說這粥熬了一個小時，就怕你喝著燙。”他喝了兩口說：“別浪費阿姨的心意?！蓖瑫r聯合醫(yī)生評估是否需短期使用抗抑郁藥（舍曲林50mg/日），3天后進食量恢復至150g/日。譫妄（急性意識障礙）終末期患者因代謝紊亂、藥物副作用易出現譫妄，表現為幻覺（“看見工地的老周叫我”）、躁動（拔輸液管）。我們通過“環(huán)境穩(wěn)定化”（保持病房光線柔和、減少陌生面孔）、“現實定向”（每天說：“張叔，今天是5月10號，您在醫(yī)院，我是小吳”）、“情感安撫”（握住他的手說：“老周要是知道你疼，肯定讓你好好休息”），24小時內癥狀緩解。家屬PTSD前驅癥狀張叔妻子曾出現“閃回”（半夜驚醒以為張叔在喊疼）、過度警覺（反復檢查病房設備）。我們指導她做“情緒日記”（每天記錄3件“溫暖的小事”：“他今天笑了”“護士教我按摩手”），并安排家屬支持小組，讓她和其他照護者分享感受。出院時，她能平靜說：“我現在能睡整覺了?！标P鍵在于“早識別、慢干預”——心理并發(fā)癥的信號往往很細微（比如突然沉默、異常煩躁），需要護理人員像“心理偵探”一樣，結合患者基線狀態(tài)動態(tài)觀察。07健康教育健康教育心理支持不是“醫(yī)護的獨角戲”，而是“全家的必修課”。我們通過“分層教育+情景模擬”，幫助患者和家屬掌握“心理自護工具”。對患者：情緒識別卡：用不同顏色卡片（紅=煩躁、藍=難過、綠=平靜），教患者“我現在拿藍卡”，替代“我難受”的模糊表達；正念呼吸法：疼痛或焦慮時，用“4-7-8呼吸”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），張叔說：“像當年扛水泥累了，蹲下來喘口氣，管用?！睂覍伲骸胺潜┝贤ā彼牟椒ǎ河^察（“你今天沒吃飯”）→感受（“我有點擔心”）→需求（“我希望你吃點粥”）→請求（“能喝兩口嗎？”）；健康教育哀傷預演：提前討論“如果他走了，我們可以做些什么紀念他？”（張叔家屬決定用他的工牌做鑰匙扣、把他的故事講給孫子聽），這能降低“未完成哀傷”的風險。教育需“潤物細無聲”——我們把資料印成小卡片放在床頭，用患者能理解的語言（比如不說“認知行為療法”，說“換個角度想事兒”），讓心理支持從“專業(yè)操作”變成“生活習慣”。08總結總結回想起張叔離世那天，陽光透過窗戶灑在他臉上，他握著妻子的手，手指輕輕動了動，像在說“別難過”。家屬沒有哭天搶地，而是互相擦著眼淚說：“他解脫了，我們得好好活?！边@就是心理支持的意義——它沒有“治愈”疾病，卻讓死亡有了溫度；沒有“消除”痛苦，卻讓痛苦不再孤獨。安