安寧療護核心技術(shù)心理支持技巧應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護工作近十年的臨床護士，我始終記得導(dǎo)師說過的一句話：“在生命的最后一段旅程里，我們不是在‘治療疾病’，而是在‘照護生命’?！边@句話像一根線，串起了我這些年接觸的無數(shù)個故事——那些被病痛折磨卻依然渴望被聽見的老人，那些強裝堅強卻在深夜偷偷抹淚的家屬，那些在有限時光里努力尋找“活過”痕跡的生命個體。近年來，隨著我國老齡化進程加快，惡性腫瘤、終末期慢性病患者數(shù)量逐年攀升。數(shù)據(jù)顯示，我國每年約有300萬晚期患者需要安寧療護服務(wù)（國家衛(wèi)生健康委2022年統(tǒng)計）。這些患者中，超過80%存在不同程度的心理問題：焦慮、恐懼、抑郁、孤獨感，甚至因“拖累家人”產(chǎn)生的愧疚感。而家屬作為“隱形患者”，同樣承受著巨大的心理壓力，他們既想盡力維持家庭功能，又因無力改變結(jié)局而陷入自責(zé)。前言安寧療護的核心是“四全照顧”——全人（生理、心理、社會、靈性）、全家、全程、全隊。其中，心理支持是連接各維度的“軟支撐”。它不是簡單的“說說話、安慰幾句”，而是需要運用傾聽、共情、生命回顧、認知重構(gòu)等專業(yè)技巧，幫助患者和家屬完成“心理過渡”，在有限的時間里找到生命的意義與平靜。接下來，我將以2023年全程參與照護的肺癌晚期患者李阿姨（化名）為例，結(jié)合具體場景，詳細分析心理支持技巧在安寧療護中的應(yīng)用路徑與成效。02病例介紹病例介紹2023年3月15日，我第一次見到李阿姨時，她正蜷在病房的靠窗床位上，呼吸急促，手指緊緊攥著被角。病歷上寫著：女性，68歲，肺腺癌IV期（胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），2022年8月確診，經(jīng)歷3次化療、2次靶向治療后耐藥，目前疼痛評分（NRS）6-7分（活動時加重），KPS功能狀態(tài)評分40分（生活大部分不能自理）?！按蠓蛘f沒更好的辦法了……”李阿姨的女兒小周紅著眼眶告訴我，“我媽以前最要強，現(xiàn)在連翻身都要我們幫忙，她總說‘活著遭罪，不如死了清凈’?！崩畎⒁痰睦习閺埵迨遄诖参?，雙手交握放在腿上，指甲縫里還沾著沒洗干凈的泥土——他是退休的園藝工人，平時總說“花草比人好伺候”，可面對妻子的病痛，他只會一遍遍地給她掖被角。病例介紹初次溝通時，李阿姨幾乎不抬頭，回答問題只用“嗯”“行”“不用”。我注意到她床頭擺著一張泛黃的全家福：年輕的李阿姨穿著藍布衫，抱著3歲的小周，張叔叔舉著相機笑得燦爛。相框邊緣有磨損的痕跡，顯然被反復(fù)擦拭過。03護理評估護理評估針對李阿姨的情況，我們團隊（包括醫(yī)生、護士、社工、心理咨詢師）進行了多維度評估，重點聚焦心理社會層面：生理評估疼痛：靜息狀態(tài)下NRS4分，活動/咳嗽時達7分，夜間因疼痛覺醒3-4次；軀體癥狀：食欲減退（每日進食量約正常1/3）、乏力（無法獨立行走）、呼吸困難（靜息時氧飽和度92%，活動后88%）；用藥情況：口服羥考酮緩釋片20mgq12h，需聯(lián)合加巴噴丁緩解神經(jīng)痛。010302心理評估03行為表現(xiàn)：回避目光接觸，交談時身體后傾（防御性姿勢），夜間頻繁嘆氣、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。02認知特征：認為“治療已無意義”“活著是家人負擔(dān)”，對死亡有恐懼但拒絕討論；01情緒狀態(tài)：SAS（焦慮自評量表）得分58分（中度焦慮），SDS（抑郁自評量表）得分62分（中度抑郁）；社會支持評估家庭系統(tǒng)：核心成員為老伴（69歲，高血壓）、女兒（38歲，公司職員，需兼顧工作與照護）、兒子（41歲，外地工作，每月探望1次）；經(jīng)濟狀況：退休工資可覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療，但靶向藥費用曾造成壓力（現(xiàn)轉(zhuǎn)入安寧療護后費用降低）；社會關(guān)系：原單位同事偶有探望，社區(qū)志愿者每周協(xié)助采購1次；靈性需求：無宗教信仰，但多次提及“想再看看老房子前的梧桐樹”“想聽外孫女唱兒歌”。關(guān)鍵觀察點在連續(xù)3天的陪伴中，我發(fā)現(xiàn)兩個細節(jié)：一是當(dāng)小周提到“媽，您當(dāng)年教我織的紅圍巾，外孫女現(xiàn)在還戴著”時，李阿姨的眼角微微顫動，手指無意識地摩挲著被單——這是情感共鳴的信號；二是張叔叔每次給李阿姨喂飯，總要先嘗一口溫度，邊吹邊說“和你做的粥一個味兒”，李阿姨雖不說話，卻會慢慢張嘴——這是親密關(guān)系的隱性表達。這些細節(jié)提示：李阿姨并非完全“封閉”，她的情感需求被病痛和負性認知“包裹”，需要通過合適的技巧“解封”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：慢性疼痛（與腫瘤侵犯胸膜、骨組織有關(guān)）：疼痛控制不佳導(dǎo)致軀體不適，加重心理負擔(dān)；焦慮（與疾病預(yù)后不確定、家庭照護壓力有關(guān)）：表現(xiàn)為過度擔(dān)憂子女生活、反復(fù)詢問“還能撐多久”；預(yù)感性悲哀（與感知生命即將終結(jié)有關(guān)）：表現(xiàn)為興趣減退、自我價值感喪失；家庭應(yīng)對無效（與照護者知識/技能不足有關(guān)）：張叔叔因缺乏疼痛管理知識，常自行調(diào)整止痛藥劑量；小周因長期疲勞出現(xiàn)情緒急躁；睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮雙重因素有關(guān)）：夜間覺醒次數(shù)多，日間精神萎靡。其中，心理問題（焦慮、預(yù)感性悲哀）與生理問題（疼痛、睡眠）相互作用，形成“惡性循環(huán)”——疼痛加劇焦慮，焦慮放大疼痛感知，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量進一步下降。因此，心理支持需與癥狀控制同步推進，才能打破這一循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們制定了“兩周短期目標(biāo)+全程動態(tài)調(diào)整”的計劃，核心是通過心理支持技巧幫助患者“表達需求-重構(gòu)認知-尋找意義”，同時賦能家屬“科學(xué)照護-情感聯(lián)結(jié)”。短期目標(biāo)（1-2周）01.疼痛NRS評分控制在3分以下（靜息時），夜間覺醒≤1次；02.SAS/SDS評分下降10分以上，患者主動分享1-2件“想完成的事”；03.家屬掌握基礎(chǔ)疼痛管理、體位擺放技巧，情緒焦慮度降低（通過家屬焦慮量表評估）。核心措施與心理支持技巧應(yīng)用建立治療性聯(lián)盟：用“主動傾聽”打開心門初次溝通時，李阿姨說：“我這病，治不好了，別浪費錢?！蔽覜]有急著反駁，而是蹲在床邊，保持與她平視的角度，輕聲說：“阿姨，您說‘浪費錢’，是不是覺得自己給家里添負擔(dān)了？”她愣了一下，眼眶紅了：“小周剛換了工作，兒子一家房貸還沒還完……我要是走了，他們能松快些。”這里運用了“共情式回應(yīng)”技巧——不評價、不打斷，先“接住”情緒。后續(xù)每天下午3點（李阿姨疼痛較輕的時段），我會固定陪伴20分鐘，用開放式提問引導(dǎo)她表達：“阿姨，您以前最喜歡做什么？”“小周說您織的圍巾特別暖和，能教教我嗎？”逐漸地，她開始主動說起年輕時在紡織廠的工作、和張叔叔攢錢蓋房的故事。核心措施與心理支持技巧應(yīng)用認知行為干預(yù)：糾正“負性思維”李阿姨常說“我沒用了”，這是典型的“全或無”認知偏差。我們通過“事實核對”技巧幫助她重構(gòu)認知：“阿姨，您把小周和兒子拉扯大，現(xiàn)在外孫女每天視頻喊‘姥姥’，這難道不是‘有用’嗎？”同時，引導(dǎo)她關(guān)注“當(dāng)下的價值”——張叔叔說“你活著，我回家還有口熱飯”，小周說“只要您在，我就還是有媽的孩子”。有一次，李阿姨摸著外孫女的照片說：“我要是走了，她該忘了我。”我順勢提議：“要不咱們錄個視頻？您給外孫女講講她小時候的趣事，或者說說‘姥姥希望你以后怎么做’？”她眼睛亮了：“這主意好！我還想教她認幾種花，張老頭種的那盆月季，紅得像小丫頭的臉蛋……”核心措施與心理支持技巧應(yīng)用生命回顧療法：幫患者“整理人生故事”我們借助“時間線”工具（一張畫有年齡刻度的紙），引導(dǎo)李阿姨回憶生命中的重要節(jié)點：18歲進廠當(dāng)學(xué)徒、25歲結(jié)婚、30歲生小周、45歲和張叔叔買了第一套房……當(dāng)她說到“50歲那年，張老頭在院子里種了棵梧桐樹，說等我們老了，坐在樹下喝茶”時，眼淚掉在紙上，卻笑著說：“那棵樹現(xiàn)在得有兩層樓高了吧？”生命回顧不是簡單的“憶苦思甜”，而是幫助患者完成“自我整合”——讓她看到自己的一生是“被需要、被銘記”的。后來，李阿姨主動提出：“等我走了，把我的圍巾分給孩子們，梧桐樹的照片洗出來，掛在客廳?！焙诵拇胧┡c心理支持技巧應(yīng)用家屬同步支持：緩解“照護者疲勞”小周曾在衛(wèi)生間偷偷哭：“我連媽什么時候疼得最厲害都不知道，我是不是不合格？”我們?yōu)榧覍匍_展了“照護者工作坊”，內(nèi)容包括：疼痛觀察技巧（注意面部表情、呼吸頻率變化）；非藥物鎮(zhèn)痛方法（音樂療法：播放李阿姨喜歡的越??；按摩：用溫毛巾敷肩頸）；情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練（每天留15分鐘“自我時間”，小周開始在午休時聽廣播劇）。張叔叔總擔(dān)心“藥吃多了不好”，我們用“鎮(zhèn)痛三階梯”圖示解釋：“控制疼痛不是‘慣著’，是讓阿姨舒服些。就像您種的花，旱了要澆水，澇了要排水，藥劑量也是要調(diào)的?！彼麧u漸學(xué)會記錄疼痛日記，還會主動說：“今天阿姨下午疼得輕，可能和早上聽了《梁?！酚嘘P(guān)?！焙诵拇胧┡c心理支持技巧應(yīng)用癥狀控制與心理支持的協(xié)同疼痛是影響心理狀態(tài)的“頭號殺手”。我們與醫(yī)生合作調(diào)整用藥：將羥考酮劑量增至25mgq12h，加用芬太尼透皮貼（夜間鎮(zhèn)痛），同時指導(dǎo)李阿姨在疼痛加劇時用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）。當(dāng)她能連續(xù)3晚睡滿5小時后，明顯愿意多說話了，有天甚至開玩笑：“老張，你打呼嚕比以前輕了，是不是我不折騰你了？”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在照護過程中，我們重點關(guān)注兩類并發(fā)癥：生理并發(fā)癥（疼痛失控、壓瘡）與心理并發(fā)癥（抑郁加重、自殺傾向）。生理并發(fā)癥的觀察與處理疼痛波動：李阿姨曾因體位改變（翻身時牽拉胸膜）出現(xiàn)突發(fā)性疼痛（NRS8分）。我們立即給予即釋嗎啡5mg，并指導(dǎo)家屬用軟枕墊在背部支撐；后續(xù)調(diào)整翻身頻率（每2小時1次，動作更輕柔），疼痛未再劇烈波動。壓瘡風(fēng)險：李阿姨長期臥床，骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評分12分）。我們使用氣墊床，每天檢查皮膚3次，指導(dǎo)家屬用紅花油按摩骨隆突處，2周后皮膚恢復(fù)正常。心理并發(fā)癥的預(yù)警與干預(yù)抑郁加重信號：有天李阿姨突然拒絕進食，說“吃了也沒用”。我們通過“情緒溫度計”（畫1-10分的刻度，讓她指認當(dāng)下情緒）發(fā)現(xiàn)她的“絕望感”從3分升至7分。進一步溝通得知，她因看到鄰床患者去世而觸發(fā)了“死亡焦慮”。我們邀請心理咨詢師介入，用“死亡教育”技巧（討論“死亡是生命的一部分”“您希望如何告別”），并安排家屬多分享外孫女的日常視頻，3天后她恢復(fù)進食。自殺傾向預(yù)防：雖然李阿姨未明確表達自殺意愿，但我們通過“安全評估”（詢問“有沒有覺得活著沒意思”“有沒有想過結(jié)束生命”）確認她存在潛在風(fēng)險。因此，我們增加了夜間巡視頻率，將銳器（剪刀、指甲刀）收歸家屬保管，同時強化“希望感”支持（如完成外孫女視頻錄制、聯(lián)系社區(qū)拍攝老房子梧桐樹的照片）。07健康教育健康教育健康教育是貫穿全程的“隱形支持”，我們針對患者和家屬設(shè)計了“分層教育”：患者層面癥狀自我管理：教李阿姨用“疼痛日記”記錄疼痛時間、程度及緩解方法（如“下午3點，疼痛4分，聽越劇后2分”）；01心理調(diào)適技巧：練習(xí)“正念呼吸”（專注感受呼吸進出鼻腔的溫度）、“積極意象”（想象坐在梧桐樹下曬太陽）；02生命意義建構(gòu)：協(xié)助整理“未完成事項清單”（已完成：錄視頻、看梧桐樹照片；未完成：聽外孫女現(xiàn)場唱兒歌），并聯(lián)系家屬盡量實現(xiàn)。03家屬層面照護技能：示范翻身（“三步法”：屈膝-拉手-側(cè)翻）、喂食（小口慢喂，避免嗆咳）、會陰清潔；心理支持：教授“情感回應(yīng)四步法”（觀察情緒-復(fù)述內(nèi)容-確認感受-提供支持），例如當(dāng)李阿姨說“我難受”時，小周可以說：“媽，您現(xiàn)在哪兒最難受？是胸口還是后背？我?guī)湍嗳??！卑A(yù)演：提前討論“希望的告別方式”（李阿姨希望“穿著藍布衫，房間里放梧桐葉”）、“遺物處理意愿”（圍巾分給子女，老照片留給外孫女），減少家屬未來的遺憾。08總結(jié)總結(jié)李阿姨于2023年6月28日平靜離世，臨終前拉著小周的手說：“媽沒白活，你們都在，我就安心了?！睆埵迨灏盐嗤┤~夾在她的相冊里，小周把視頻傳給外孫女時說：“姥姥永遠在你心里。”這個案例讓我深刻體會到：安寧療護中的心理支持，本質(zhì)是“幫助生命完成‘軟著陸’”。它不是“解決問題”，而是“看見問題”；不是“消除痛苦”，而是“賦予痛苦意義”。從李阿姨的故事里，我總結(jié)了三點心得：“慢”是最大的技巧：急于“治愈”焦慮，反而會讓患者關(guān)閉心門；耐心等待，用“陪伴”