一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥慢性腎衰急性加重護(hù)理課件01前言前言作為從事急危重癥護(hù)理工作十余年的一線護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“慢性腎衰患者的每一次急性加重，都是生命與時(shí)間的賽跑?！苯陙?lái)，隨著老齡化加劇和糖尿病、高血壓等慢性病發(fā)病率攀升，慢性腎衰竭（CRF）患者數(shù)量逐年增加，其中約30%會(huì)因感染、脫水、藥物不當(dāng)?shù)日T因出現(xiàn)急性加重（ACRF），病情短時(shí)間內(nèi)惡化，血肌酐（Scr）急劇升高，甚至進(jìn)展為尿毒癥或多器官功能衰竭（MODS）。這類(lèi)患者往往合并高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭等多重危機(jī)，護(hù)理難度遠(yuǎn)超普通腎衰患者。去年冬天，我在ICU參與救治的一位慢性腎衰急性加重患者，讓我對(duì)這一群體的護(hù)理有了更深刻的體會(huì)。他因“少尿3天、意識(shí)模糊1小時(shí)”入院，既往有10年糖尿病腎病病史，此次因自行停用降壓藥、受涼后肺部感染誘發(fā)急性加重。從他被推入搶救室時(shí)全身水腫的模樣，到后續(xù)48小時(shí)內(nèi)與高鉀血癥、急性左心衰的“拉鋸戰(zhàn)”，再到病情穩(wěn)定后與患者家屬共同制定長(zhǎng)期管理方案……每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都像刻在腦海里的電影幀——這讓我更確信：急危重癥護(hù)理不僅是技術(shù)的精準(zhǔn)，更是對(duì)“人”的整體關(guān)注。前言接下來(lái)，我將結(jié)合這例真實(shí)病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，與大家分享重癥慢性腎衰急性加重患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王某，男，68歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高10年，少尿3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”于2024年12月15日22:00急診入院。現(xiàn)病史：患者10年前因糖尿病腎病確診慢性腎臟病5期（CKD5），規(guī)律口服“纈沙坦、呋塞米”控制血壓及水腫，未規(guī)律透析。3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，自行停用降壓藥（訴“血壓偏低怕暈倒”），尿量從平日約800ml/日逐漸減少至200ml/日，伴惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物）。1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，呼“120”送院。入院查體：T38.5℃，P128次/分，R30次/分，BP185/110mmHg（左上肢）；嗜睡狀態(tài)，壓眶有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；顏面部及雙下肢重度凹陷性水腫，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢皮膚可見(jiàn)散在抓痕（自述“皮膚瘙癢1年余”）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，NEUT%89%（提示感染）；生化：Scr1200μmol/L（基礎(chǔ)值約600μmol/L），BUN35mmol/L，K?6.8mmol/L（危急值），HCO??12mmol/L（代謝性酸中毒）；血?dú)夥治觯簆H7.25，BE-10mmol/L；胸片：雙肺紋理增粗，右下肺可見(jiàn)斑片狀高密度影（肺部感染）；心電圖：T波高尖（符合高鉀血癥表現(xiàn)）。診斷：慢性腎臟病5期急性加重（糖尿病腎?。徊±榻B高鉀血癥（危急值）；代謝性酸中毒；急性左心衰竭（Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)）；社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位病情復(fù)雜的患者，我們首先需要系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基石。評(píng)估需涵蓋“生理-心理-社會(huì)”多維度，尤其要關(guān)注急性加重的誘因、當(dāng)前器官功能狀態(tài)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。病史與誘因評(píng)估通過(guò)與患者家屬溝通及查閱既往病歷，明確此次急性加重的誘因：01感染：咳嗽、咳痰、發(fā)熱及血常規(guī)提示肺部感染（主要誘因）；02藥物不當(dāng)：自行停用降壓藥（纈沙坦），導(dǎo)致水鈉潴留加重；03容量不足：患者因惡心、嘔吐未規(guī)律飲水，尿量減少后未及時(shí)就醫(yī)（進(jìn)一步加重腎灌注不足）。04生理狀態(tài)評(píng)估生命體征：高熱（38.5℃）、心動(dòng)過(guò)速（128次/分）、呼吸急促（30次/分）、高血壓（185/110mmHg），均提示機(jī)體處于高代謝、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重狀態(tài)；容量狀態(tài)：全身重度水腫、頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，結(jié)合少尿（200ml/日），符合“容量過(guò)負(fù)荷”；內(nèi)環(huán)境紊亂：高鉀血癥（6.8mmol/L）、代謝性酸中毒（pH7.25）是威脅生命的首要因素；器官功能：嗜睡、瞳孔對(duì)光反射遲鈍提示腦功能受累（可能與尿毒癥毒素蓄積、酸中毒有關(guān)）；心界擴(kuò)大、心雜音提示長(zhǎng)期腎性高血壓導(dǎo)致的心肌損傷。3214心理與社會(huì)支持評(píng)估患者退休前是教師，性格要強(qiáng)，患病后因“不想拖累家人”曾多次拒絕規(guī)律透析；家屬（兒子、兒媳）均為上班族，對(duì)腎衰急性加重的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，曾認(rèn)為“吃點(diǎn)藥就能好”?；颊呷朐簳r(shí)嗜睡，無(wú)法直接溝通，但家屬表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“能救過(guò)來(lái)嗎？”“透析有風(fēng)險(xiǎn)嗎？”），心理支持需求迫切。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：心跳驟停（與嚴(yán)重高鉀血癥相關(guān)）依據(jù)：血鉀6.8mmol/L（>6.5mmol/L為危急值），心電圖T波高尖，隨時(shí)可能誘發(fā)室顫。氣體交換受損：與急性左心衰竭、肺部感染有關(guān)依據(jù)：雙下肢可見(jiàn)抓痕，皮膚菲薄發(fā)亮，壓之凹陷不易回彈。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與重度水腫、皮膚瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)04依據(jù)：患者3日來(lái)進(jìn)食量不足平日1/3，白蛋白32g/L（正常35-55g/L）。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡心、嘔吐、尿毒癥毒素抑制食欲有關(guān)03依據(jù)：全身重度水腫、頸靜脈怒張、少尿（200ml/日）、血壓升高。3.體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：呼吸30次/分，雙肺濕啰音，胸片提示肺淤血及感染。01依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)病情，患者既往有拒絕透析的心理抵觸。6.焦慮（家屬）/預(yù)感性悲哀（患者潛在）：與病情危重、對(duì)治療預(yù)后不確定有關(guān)0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、重時(shí)效”的護(hù)理目標(biāo)及措施，前24小時(shí)以“穩(wěn)定生命體征、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂”為核心，之后逐步過(guò)渡到“控制感染、改善營(yíng)養(yǎng)、心理支持”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)將血鉀降至5.5mmol/L以下，48小時(shí)內(nèi)維持血鉀<5.0mmol/L緊急措施（0-2小時(shí)）：立即建立兩條靜脈通路（一條用于鈣劑、胰島素等急救，一條用于抗生素及補(bǔ)液）；遵醫(yī)囑靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性），5分鐘內(nèi)推完；靜滴50%葡萄糖50ml+普通胰島素6U（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），30分鐘內(nèi)滴完；急查動(dòng)脈血?dú)猓ūO(jiān)測(cè)pH，必要時(shí)補(bǔ)堿糾酸，促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移）；準(zhǔn)備血液透析（CRRT）：聯(lián)系腎內(nèi)科，30分鐘內(nèi)完成深靜脈置管（股靜脈）。護(hù)理目標(biāo)與措施持續(xù)監(jiān)測(cè)（2-48小時(shí)）：每1小時(shí)復(fù)查血鉀（指尖血快速檢測(cè)），同步觀察心電圖變化（有無(wú)QRS波增寬、室性早搏）；記錄每小時(shí)尿量（留置尿管），監(jiān)測(cè)尿鉀排出情況；避免含鉀食物/藥物（如香蕉、橘子、ACEI類(lèi)降壓藥）。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)改善呼吸功能，氧飽和度（SpO?）維持≥95%體位與氧療：取半坐臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量；予高流量吸氧（6-8L/min），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣（患者嗜睡，后轉(zhuǎn)為氣管插管機(jī)械通氣）；控制容量：配合醫(yī)生使用呋塞米（首劑40mg靜推，后根據(jù)尿量調(diào)整），同時(shí)限制液體入量（前1日尿量+500ml）；護(hù)理目標(biāo)與措施抗感染：遵醫(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦（覆蓋革蘭陰性菌及部分陽(yáng)性菌），監(jiān)測(cè)體溫變化（每4小時(shí)測(cè)T）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)減輕水腫，體重每日下降0.5-1kg精準(zhǔn)容量管理：每日晨起空腹、排尿后測(cè)體重（固定時(shí)間、同一臺(tái)秤）；記錄24小時(shí)出入量（精確到ml，包括嘔吐物、引流液）；限制鈉鹽（<3g/日）、水分（前1日尿量+500ml），向患者及家屬解釋“口渴時(shí)含冰塊/檸檬片”的替代方法；CRRT治療配合：患者入院4小時(shí)后開(kāi)始CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療），護(hù)理重點(diǎn)為監(jiān)測(cè)管路壓力（動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓）、抗凝效果（活化部分凝血活酶時(shí)間維持在45-60秒），觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、肢體循環(huán)（避免股靜脈置管側(cè)下肢屈曲）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：1周內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，白蛋白升至35g/L以上飲食指導(dǎo)：急性期（前3天）：胃腸功能未恢復(fù)，予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（低蛋白、高熱量、高必需氨基酸配方，如瑞代），每日熱量1500-1800kcal；恢復(fù)期（3天后）：過(guò)渡至口服，予優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚(yú)肉、牛奶，0.6-0.8g/kgd），限制植物蛋白（如豆類(lèi)）；避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果），必要時(shí)予碳酸鑭（磷結(jié)合劑）；胃腸功能維護(hù)：觀察嘔吐次數(shù)、性質(zhì)，予莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜。目標(biāo)5：住院期間無(wú)皮膚破損皮膚護(hù)理：護(hù)理目標(biāo)與措施每2小時(shí)翻身1次（使用氣墊床），骨隆突處（骶尾、踝部）墊軟枕；溫水擦拭皮膚（避免肥皂），瘙癢時(shí)予爐甘石洗劑涂抹，剪短患者指甲（防抓撓）；水腫部位避免穿刺（如必須靜脈穿刺，選擇非水腫側(cè)手臂，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間至5分鐘）。目標(biāo)6：3日內(nèi)緩解家屬焦慮，患者清醒后配合治療家屬溝通：每日固定時(shí)間（如16:00）與家屬談話，用“病情-措施-預(yù)期”模式（SBAR）溝通（例：“王老師目前血鉀已從6.8降至5.2，我們用了胰島素和透析，接下來(lái)24小時(shí)重點(diǎn)觀察尿量和呼吸”）；允許家屬每日探視1次（10分鐘），戴手套觸摸患者手部（傳遞情感支持）；護(hù)理目標(biāo)與措施患者心理支持：患者清醒后（入院36小時(shí)），用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋病情（“您現(xiàn)在腎臟累了，需要機(jī)器幫忙過(guò)濾血液，等感染控制了，可能能減少透析次數(shù)”），鼓勵(lì)表達(dá)擔(dān)憂（他曾說(shuō)“透析了是不是就不能出門(mén)了？”），聯(lián)系透析室護(hù)士提前講解“居家透析注意事項(xiàng)”，減輕恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性腎衰急性加重患者的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”，高鉀血癥可能誘發(fā)心跳驟停，容量過(guò)負(fù)荷可能加重心衰，而免疫力低下又易繼發(fā)感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染）。護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”，提前識(shí)別預(yù)警信號(hào)。高鉀血癥再發(fā)觀察要點(diǎn)：患者清醒后有無(wú)口周麻木、四肢乏力（早期表現(xiàn)），心電圖是否出現(xiàn)P波低平、QRS波增寬；護(hù)理措施：避免含鉀食物（如蘑菇、菠菜需焯水去鉀），定期復(fù)查血鉀（CRRT期間每4小時(shí)1次），若血鉀>5.5mmol/L，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整透析處方（增加鉀清除率）。急性左心衰竭加重觀察要點(diǎn)：呼吸頻率>30次/分、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰（提示肺水腫）；護(hù)理措施：嚴(yán)格限制液體入量，CRRT時(shí)調(diào)整脫水量（目標(biāo)每小時(shí)脫水300-500ml），遵醫(yī)囑予毛花苷丙（西地蘭）增強(qiáng)心肌收縮力，嗎啡3mg靜推（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）。感染擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)>38.5℃、痰液變膿稠、血白細(xì)胞持續(xù)升高；護(hù)理措施：加強(qiáng)氣道管理（機(jī)械通氣時(shí)每2小時(shí)吸痰1次，嚴(yán)格無(wú)菌操作），定期更換CRRT管路（每24小時(shí)），留取痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（高熱時(shí)），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。出血風(fēng)險(xiǎn)（與CRRT抗凝有關(guān)）觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血、黑便（消化道出血）；護(hù)理措施：選擇局部抗凝（如枸櫞酸抗凝）替代全身肝素，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），避免碰撞患者（使用床欄），軟毛牙刷刷牙。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后（入院第7天，Scr降至800μmol/L，尿量恢復(fù)至600ml/日，轉(zhuǎn)出ICU），健康教育需從“保命”轉(zhuǎn)向“長(zhǎng)期管理”，重點(diǎn)是“防復(fù)發(fā)、提生活質(zhì)量”。我們采用“一對(duì)一+圖文手冊(cè)+隨訪”模式，確?；颊呒凹覍佟奥?tīng)得懂、記得住、做得到”。誘因預(yù)防感染防控：季節(jié)交替時(shí)戴口罩，避免去人群密集處；出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱（>37.3℃）及時(shí)就醫(yī)（勿自行用藥）；用藥安全：強(qiáng)調(diào)“不能隨意停藥”（尤其是降壓藥、降糖藥），列出腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類(lèi)抗生素），就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生“慢性腎衰”病史；容量管理：每日固定時(shí)間測(cè)體重（晨起），若單日體重增加>1kg或3日增加>2kg，提示水鈉潴留，需減少飲水、及時(shí)就醫(yī)。飲食指導(dǎo)發(fā)放“腎衰飲食圖譜”（標(biāo)注每種食物的蛋白、鉀、磷含量），舉例：“1個(gè)雞蛋≈6g蛋白，1兩瘦肉≈7g蛋白，每日總量不超過(guò)40g”；01高鉀食物處理技巧：蔬菜先切小、浸泡30分鐘，再水煮1分鐘（去鉀50%）；02限鹽：用限鹽勺（5g/日），避免醬油、腌制品（1勺醬油≈2g鹽）。03透析管理內(nèi)瘺護(hù)理：透析側(cè)手臂避免提重物、測(cè)血壓，每日觸摸震顫、聽(tīng)診雜音（無(wú)震顫需立即就醫(yī)）；透析間期體重增長(zhǎng)<干體重的3-5%（如干體重60kg，最多漲3kg）?；颊咝枰?guī)律血液透析（每周3次，每次4小時(shí)），告知“透析不是終點(diǎn)，是維持生命的手段”；心理支持鼓勵(lì)加入“腎友會(huì)”（同伴教育），分享“透析10年仍能旅游”的案例；家屬培訓(xùn)：學(xué)會(huì)觀察患者“異常信號(hào)”（如嗜睡、食欲驟降、呼吸深快），避免“過(guò)度保護(hù)”（如偷偷給患者吃水果）。08總結(jié)總結(jié)回顧王某的救治過(guò)程，從生死邊緣到轉(zhuǎn)出ICU，再到規(guī)律透析回歸家庭，每一步都離不開(kāi)“精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)調(diào)整-全程支持”的護(hù)理理念。