醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，既承載著患者疾病診療的全程記錄，也肩負(fù)著醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律責(zé)任認(rèn)定與醫(yī)學(xué)科研數(shù)據(jù)的重要使命。規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v書(shū)寫(xiě)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的基石，更是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及臨床實(shí)踐要求，從原則、類型、修改管理等維度，系統(tǒng)解析病歷書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，為臨床工作者提供實(shí)用指引。一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則病歷書(shū)寫(xiě)需遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的核心原則，具體要求如下：1.客觀性與真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程及醫(yī)療行為，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞醫(yī)療信息。醫(yī)師需以患者主訴、客觀檢查結(jié)果及實(shí)際診療措施為依據(jù)，避免主觀臆斷性描述（如“患者肯定是胃潰瘍”應(yīng)改為“結(jié)合癥狀及胃鏡結(jié)果，考慮胃潰瘍可能”）。2.時(shí)效性：門(mén)（急）診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)即時(shí)書(shū)寫(xiě)，住院病歷的入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（危重癥患者需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明），病程記錄需根據(jù)病情變化及時(shí)更新（如術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成，日常病程記錄至少每3天記錄1次，病?；颊咝杳咳沼涗洠?。3.完整性與規(guī)范性：病歷需涵蓋患者診療全周期的關(guān)鍵信息（如病史、檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等），并使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)（如“心悸”而非“心跳快”），字跡清晰可辨（電子病歷需確保格式規(guī)范、內(nèi)容可追溯），簽名需為本人手寫(xiě)或電子簽名，注明日期（精確到分鐘，如“2024-09-1514:30”）。二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)（急）診病歷是患者首診及后續(xù)復(fù)診的核心記錄，需突出“簡(jiǎn)潔、連貫、指向性”特點(diǎn)：1.基本要素：需包含就診時(shí)間（精確到日或時(shí)段，如“2024-09-15上午”）、科別（如“內(nèi)科”“急診科”）、主訴（患者就診的主要癥狀+持續(xù)時(shí)間，如“發(fā)熱、咳嗽3天”）、現(xiàn)病史（癥狀發(fā)生發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)、目前情況，需避免遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)，如“患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴干咳，無(wú)咳痰，自行服用‘感冒靈’體溫降至37.8℃，今日咳嗽加重伴胸痛”）。2.既往史與過(guò)敏史：需簡(jiǎn)要記錄與本次疾病相關(guān)的既往疾病（如“既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平”）、藥物/食物過(guò)敏史（如“否認(rèn)藥物過(guò)敏史，青霉素皮試陽(yáng)性”）。3.體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征及重要陰性體征（如“體溫37.6℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音”）。4.輔助檢查與處理：記錄已完成的檢查（如“血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N85%”）、診斷（如“急性上呼吸道感染”）、處理措施（如“開(kāi)具頭孢克洛膠囊0.25gtid，連服3天；囑多飲水，不適隨診”）。5.復(fù)診記錄：復(fù)診時(shí)需對(duì)比前次診療情況，記錄“癥狀變化、檢查結(jié)果、調(diào)整治療”等（如“服藥2天后體溫正常，咳嗽減輕，今日復(fù)診，查體咽部充血減輕，繼續(xù)原治療1天鞏固”）。三、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷是醫(yī)療行為的系統(tǒng)性記錄，需體現(xiàn)“全面、深度、動(dòng)態(tài)性”，核心模塊包括：（一）入院記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間等，需與患者身份信息一致。2.主訴：同門(mén)診要求，需高度概括（如“間斷胸痛1月，加重2天”）。3.現(xiàn)病史：需詳細(xì)描述起病情況（誘因、時(shí)間、緩急）、癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、節(jié)律、伴隨癥狀）、病情演變（加重/緩解因素、病程變化）、診療經(jīng)過(guò)（外院/本院檢查、治療措施及效果）、目前狀態(tài)（飲食、睡眠、二便、體重變化）。例如：“患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后隱痛，呈壓榨樣，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未重視。2天前癥狀加重，持續(xù)約10分鐘，伴胸悶、大汗，遂來(lái)我院急診……”4.既往史/個(gè)人史/家族史：既往史需涵蓋疾病史（如“糖尿病史3年，胰島素治療”）、手術(shù)外傷史（如“2022年因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）；個(gè)人史需記錄煙酒嗜好、疫區(qū)接觸史等（如“吸煙20年，每日10支”）；家族史需關(guān)注遺傳性疾?。ㄈ纭案赣H患冠心病，60歲時(shí)心梗去世”）。5.體格檢查：需系統(tǒng)全面（生命體征、一般情況、各系統(tǒng)查體），陽(yáng)性體征詳細(xì)描述（如“心界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏”），陰性體征需體現(xiàn)鑒別診斷價(jià)值（如“雙下肢無(wú)水腫，可排除心功能不全相關(guān)水腫”）。6.輔助檢查：記錄入院前（外院）及入院后（本院）的檢查結(jié)果，注明時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果（如“2024-09-14外院心電圖：竇性心律，V1-V4ST段壓低0.1mV；本院心肌酶：肌鈣蛋白I0.5ng/ml（參考值<0.04）”）。7.初步診斷：按“主要診斷→次要診斷”順序排列，診斷需有依據(jù)（如“1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（依據(jù)：胸痛特點(diǎn)、心電圖、心肌酶異常）；2.2型糖尿?。ㄒ罁?jù)：既往史、血糖監(jiān)測(cè)）”）。（二）病程記錄（動(dòng)態(tài)追蹤診療全程）1.首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成，需包含“病例特點(diǎn)（病史、體征、檢查的總結(jié)）、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃（檢查、治療、護(hù)理要點(diǎn)）”。例如：“病例特點(diǎn)：老年男性，胸痛1月加重2天，伴胸悶大汗……擬診討論：需與急性心肌梗死（支持點(diǎn)：胸痛加重、肌鈣蛋白升高；不支持點(diǎn)：無(wú)持續(xù)性胸痛）、胃食管反流?。ㄖС贮c(diǎn)：胸骨后不適；不支持點(diǎn)：與活動(dòng)相關(guān)）鑒別……診療計(jì)劃：完善冠脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖；予阿司匹林、氯吡格雷抗栓，硝酸酯類擴(kuò)冠……”2.日常病程記錄：記錄病情變化（如“今日患者胸痛未再發(fā)作，體溫正常，復(fù)查心肌酶降至0.2ng/ml”）、治療調(diào)整（如“因患者出現(xiàn)干咳，停用ACEI類降壓藥，改為纈沙坦”）、醫(yī)患溝通（如“向家屬告知冠脈造影風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意”）。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：需記錄查房醫(yī)師的分析意見(jiàn)（如“張主任查房：結(jié)合病史，考慮冠心病診斷明確，建議盡早冠脈介入治療”）、指導(dǎo)措施（如“調(diào)整抗凝方案為肝素橋接”）。4.特殊記錄：疑難病例討論（多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)）、會(huì)診記錄（其他科室會(huì)診的目的、意見(jiàn)、執(zhí)行情況）、轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄需說(shuō)明轉(zhuǎn)科原因、目前情況、診療建議）、出院記錄（出院診斷、治療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑、隨訪要求）、死亡記錄（死亡時(shí)間、原因、搶救經(jīng)過(guò)）。四、病歷的修改與補(bǔ)充規(guī)范病歷具有法律文書(shū)屬性，修改需合法、可追溯：1.修改原則：嚴(yán)禁刮擦、涂改、粘貼、篡改病歷內(nèi)容，需保持原記錄清晰可辨。修改時(shí)用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容（不得完全覆蓋），在其上方或旁邊書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容，注明“修改時(shí)間（精確到分鐘）、修改人簽名”（如“2024-09-1609:20王醫(yī)師修改”）。2.補(bǔ)充記錄：若發(fā)現(xiàn)遺漏關(guān)鍵信息（如后續(xù)確診的疾病、重要檢查結(jié)果），需在病程記錄中補(bǔ)充，注明“補(bǔ)充記錄：今日回顧外院病歷，發(fā)現(xiàn)患者2023年曾患腦梗死”，并說(shuō)明補(bǔ)充原因。五、病歷的歸檔與管理病歷歸檔是醫(yī)療質(zhì)量追溯的最后環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格執(zhí)行以下要求：1.歸檔時(shí)間：住院病歷需在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成整理、審核，由病案管理部門(mén)歸檔；門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定部門(mén)保管。2.保管期限：住院病歷保管期限為30年，門(mén)（急）診病歷為15年；電子病歷需建立備份系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全、可恢復(fù)，且需設(shè)置分級(jí)權(quán)限（如醫(yī)師、護(hù)士、質(zhì)控人員的不同訪問(wèn)權(quán)限）。3.借閱與復(fù)制：患者或其代理人可按規(guī)定申請(qǐng)復(fù)制病歷（需提供有效身份證明），醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)制并加蓋證明章。六、實(shí)踐常見(jiàn)問(wèn)題與應(yīng)對(duì)建議臨床工作中，病歷書(shū)寫(xiě)易出現(xiàn)“現(xiàn)病史描述籠統(tǒng)”“輔助檢查記錄不全”“修改不規(guī)范”等問(wèn)題，建議：1.強(qiáng)化培訓(xùn)：定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)專項(xiàng)培訓(xùn)，結(jié)合典型案例（如因現(xiàn)病史遺漏誘因?qū)е抡`診的案例）分析，提升醫(yī)師規(guī)范意識(shí)。2.質(zhì)控檢查：科室設(shè)置病歷質(zhì)控員，出院前審核病歷完整性；病案管理部門(mén)定期抽查，對(duì)問(wèn)題病歷反饋整改。3.工具輔助：使用電子病歷模板