腦卒中危急重癥規(guī)范培訓(xùn)演講人：日期:CONTENTS目錄01腦卒中基礎(chǔ)知識02早期識別與評估03急救處理流程04急性期治療與干預(yù)05重癥監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防控06培訓(xùn)實(shí)施與質(zhì)量提升01腦卒中基礎(chǔ)知識由于腦動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致腦組織血流中斷，占腦卒中病例的絕大部分，需緊急溶栓或取栓治療以恢復(fù)血流。缺血性腦卒中因腦血管破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，常見于高血壓或動脈瘤患者，需控制出血并降低顱內(nèi)壓。出血性腦卒中短暫性神經(jīng)功能缺損癥狀，持續(xù)時間通常不超過一小時，是腦卒中的重要預(yù)警信號，需及時干預(yù)以防進(jìn)展為完全性腦卒中。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）定義與分類（缺血性/出血性/TIA）病理生理機(jī)制與損傷級聯(lián)缺血性級聯(lián)反應(yīng)腦血流中斷后，能量代謝障礙引發(fā)鈣離子內(nèi)流、自由基爆發(fā)、興奮性氨基酸釋放等連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。血腫占位效應(yīng)直接壓迫腦組織，同時血液分解產(chǎn)物引發(fā)炎癥反應(yīng)和繼發(fā)性腦水腫，加重神經(jīng)功能損害。缺血或出血均可導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，引發(fā)血管源性水腫和繼發(fā)性腦損傷。出血性損傷機(jī)制血腦屏障破壞核心危險因素與預(yù)防策略生活方式干預(yù)戒煙限酒、低鹽低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動可顯著降低腦卒中發(fā)生率，尤其適用于高危人群。可控危險因素高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫等需通過藥物和生活方式調(diào)整嚴(yán)格控制，如降壓、降糖、抗凝治療。不可控因素包括年齡、性別、遺傳因素等，需通過定期篩查和早期干預(yù)降低風(fēng)險。02早期識別與評估FAST原則現(xiàn)場應(yīng)用要點(diǎn)觀察患者面部是否出現(xiàn)不對稱或下垂，要求患者微笑或齜牙，若一側(cè)嘴角無法正?；顒?，提示可能存在面癱。面部（Face）評估通過讓患者重復(fù)簡單句子或回答基礎(chǔ)問題，判斷是否存在言語含糊、表達(dá)困難或理解障礙等語言功能障礙。言語（Speech）評估讓患者雙臂平舉并保持10秒，若一側(cè)手臂無法維持或明顯下垂，提示肢體無力，需高度懷疑卒中。上肢（Arm）評估010302迅速記錄癥狀出現(xiàn)時間，為后續(xù)溶栓或取栓治療提供關(guān)鍵時間依據(jù)，但需避免因時間延誤錯過黃金救治窗口。時間（Time）記錄04意識水平評估通過提問定向問題（如地點(diǎn)、時間）和指令執(zhí)行（如睜閉眼、握拳）判斷患者意識狀態(tài)，評分范圍從清醒到昏迷。視野與眼球運(yùn)動檢查測試患者視野是否缺損，觀察眼球是否居中或存在凝視麻痹，評估腦干或大腦半球受損情況。運(yùn)動功能評分分別測試上下肢抗重力能力，根據(jù)抬舉高度和持續(xù)時間量化肌力，區(qū)分輕癱或完全癱瘓。感覺與共濟(jì)失調(diào)測試通過針刺或輕觸檢查感覺缺失，觀察指鼻試驗(yàn)或跟膝脛試驗(yàn)判斷小腦功能是否受損。NIHSS標(biāo)準(zhǔn)化評分流程緊急影像學(xué)檢查指征（CT/CTA）排除出血性卒中非增強(qiáng)CT可快速鑒別腦出血與缺血性卒中，避免溶栓治療禁忌癥導(dǎo)致繼發(fā)出血風(fēng)險。大血管閉塞篩查CTA檢查能明確顱內(nèi)大動脈（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈）是否閉塞，為血管內(nèi)取栓提供解剖學(xué)依據(jù)。缺血半暗帶評估結(jié)合CT灌注成像，分析核心梗死區(qū)與可挽救腦組織范圍，指導(dǎo)個體化再灌注治療決策。血管畸形或動脈瘤排查對于年輕卒中患者或疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血者，CTA可輔助診斷動靜脈畸形或未破裂動脈瘤。03急救處理流程院前急救：氣道管理與生命支持氣道評估與開放快速判斷患者氣道是否通暢，采用仰頭抬頦法或推下頜法開放氣道，必要時使用口咽通氣道或氣管插管確保氧供。監(jiān)測血氧飽和度，給予高流量氧氣吸入，若出現(xiàn)呼吸衰竭立即使用球囊面罩輔助通氣或機(jī)械通氣。建立靜脈通路，維持血壓穩(wěn)定，避免過高或過低血壓加重腦缺血或出血風(fēng)險，必要時使用血管活性藥物。采用FAST（面癱、肢體無力、言語障礙、時間）量表初步識別腦卒中，記錄癥狀出現(xiàn)時間以指導(dǎo)后續(xù)治療。呼吸功能支持循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)神經(jīng)功能評估優(yōu)先安排CT或MRI檢查，影像科與急診科實(shí)時聯(lián)動，20分鐘內(nèi)完成掃描并出具診斷報告。影像學(xué)快速響應(yīng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科及重癥醫(yī)學(xué)科專家聯(lián)合會診，制定個體化治療方案，縮短決策時間。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作01020304設(shè)立腦卒中專用分診通道，確?；颊咴诘皆?分鐘內(nèi)完成初步評估并啟動影像學(xué)檢查。急診預(yù)檢分診優(yōu)化通過電子病歷系統(tǒng)共享患者數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料及治療記錄的實(shí)時同步更新。信息化系統(tǒng)支持綠色通道啟動與多學(xué)科協(xié)作缺血性腦卒中患者需在發(fā)病4.5小時內(nèi)完成靜脈溶栓評估，超窗患者需通過多模影像評估是否適合取栓治療。排除近期手術(shù)史、活動性出血、凝血功能障礙等溶栓禁忌癥，避免治療相關(guān)并發(fā)癥。阿替普酶按0.9mg/kg標(biāo)準(zhǔn)給藥，最大劑量不超過90mg，腎功能不全者需調(diào)整劑量并密切監(jiān)測出血傾向。治療后24小時內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)功能變化、血壓及出血征象，每15分鐘記錄一次生命體征直至病情穩(wěn)定。溶栓治療時間窗管理嚴(yán)格時間窗把控禁忌癥篩查藥物選擇與劑量調(diào)整溶栓后監(jiān)護(hù)04急性期治療與干預(yù)明確發(fā)病時間窗內(nèi)（通常為4.5小時內(nèi)）的缺血性腦卒中患者，影像學(xué)排除顱內(nèi)出血且神經(jīng)功能缺損顯著。需結(jié)合NIHSS評分、年齡及合并癥綜合判斷。01040302靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥評估活動性內(nèi)出血、近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或動脈瘤、凝血功能嚴(yán)重異常（如INR>1.7或血小板<100×10?/L）。絕對禁忌癥輕型非致殘性卒中、血糖異常（<50或>400mg/dL）、既往顱內(nèi)出血史需個體化權(quán)衡風(fēng)險收益。相對禁忌癥阿替普酶為首選，需嚴(yán)格按體重計算劑量（0.9mg/kg），最大劑量不超過90mg，10%靜脈推注剩余持續(xù)滴注。溶栓藥物選擇血管內(nèi)取栓技術(shù)要點(diǎn)大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段）且ASPECTS評分≥6分，核心梗死體積小且存在可挽救半暗帶。病例篩選標(biāo)準(zhǔn)全腦血管造影明確閉塞部位，采用支架取栓器（如Solitaire）或抽吸導(dǎo)管（如ADAPT技術(shù)）實(shí)現(xiàn)血管再通，術(shù)中需監(jiān)測血流再灌注分級（mTICI≥2b）。操作流程規(guī)范維持收縮壓<180mmHg，肝素化抗凝需個體化調(diào)整，術(shù)后24小時嚴(yán)密觀察出血轉(zhuǎn)化及再閉塞征象。圍手術(shù)期管理穿刺部位血腫、血管夾層、遠(yuǎn)端栓塞等需通過規(guī)范操作及影像引導(dǎo)降低風(fēng)險。并發(fā)癥防控急性期血壓管理監(jiān)測頻率血糖控制閾值藥物選擇缺血性卒中未溶栓者血壓≤220/120mmHg可不干預(yù)；溶栓后需維持<180/105mmHg。出血性卒中目標(biāo)為收縮壓140-160mmHg，避免波動過大。血壓每15分鐘監(jiān)測至穩(wěn)定后改為每小時；血糖每1-2小時監(jiān)測直至達(dá)標(biāo)，隨后每4-6小時復(fù)查。入院血糖>10mmol/L需胰島素治療，目標(biāo)范圍7.8-10mmol/L，嚴(yán)防低血糖（<3.9mmol/L）加重腦損傷。優(yōu)選短效靜脈降壓藥（如尼卡地平），避免舌下含服鈣拮抗劑；胰島素推薦持續(xù)靜脈泵入方案，避免皮下注射吸收不穩(wěn)定。血壓與血糖調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)05重癥監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防控顱內(nèi)壓監(jiān)測與管控動態(tài)監(jiān)測技術(shù)采用有創(chuàng)或無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備，實(shí)時追蹤患者顱內(nèi)壓變化趨勢，結(jié)合影像學(xué)評估腦水腫程度及中線移位情況。02040301腦灌注壓優(yōu)化維持平均動脈壓與顱內(nèi)壓差值在60-70mmHg范圍內(nèi)，通過血管活性藥物調(diào)控血壓，避免繼發(fā)性腦缺血損傷。階梯式降壓策略根據(jù)顱內(nèi)壓分級實(shí)施針對性干預(yù)，包括抬高床頭30°、滲透性脫水劑（如甘露醇）使用、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)節(jié)及低溫療法等綜合措施。外科減壓指征對藥物難治性顱內(nèi)高壓患者，評估去骨瓣減壓術(shù)或腦室引流術(shù)的適應(yīng)癥，降低腦疝風(fēng)險。呼吸道管理與肺炎預(yù)防人工氣道精細(xì)化護(hù)理規(guī)范氣管插管/切開后氣囊壓力監(jiān)測（25-30cmH?O）、聲門下分泌物引流及濕化溫度調(diào)節(jié)（37±1℃），減少氣道黏膜損傷。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、半臥位（30-45°）、每日鎮(zhèn)靜中斷評估及口腔氯己定沖洗，降低病原菌定植風(fēng)險。肺保護(hù)性通氣策略采用小潮氣量（6-8ml/kg）、適度PEEP（5-10cmH?O）及允許性高碳酸血癥，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。早期康復(fù)介入在血流動力學(xué)穩(wěn)定后實(shí)施床旁呼吸訓(xùn)練、體位排痰及被動肢體活動，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。藥物預(yù)防方案優(yōu)先選用低分子肝素（如依諾肝素40mgqd）或新型口服抗凝藥（利伐沙班10mgqd），腎功能不全者調(diào)整劑量或改用普通肝素。篩查與診斷流程對疑似患者行D-二聚體檢測聯(lián)合下肢靜脈超聲檢查，確診近端血栓后啟動治療劑量抗凝（如肝素靜滴APTT達(dá)標(biāo)）。機(jī)械預(yù)防輔助對出血風(fēng)險極高患者，采用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，維持下肢靜脈回流速度＞10cm/s。風(fēng)險評估分層應(yīng)用Caprini或Padua評分量表動態(tài)評估血栓風(fēng)險，對高危患者（評分≥3分）啟動藥物預(yù)防。深靜脈血栓防治措施06培訓(xùn)實(shí)施與質(zhì)量提升模擬急救演練設(shè)計真實(shí)場景還原采用高仿真模擬設(shè)備與標(biāo)準(zhǔn)化病例，模擬腦卒中患者突發(fā)癥狀（如偏癱、失語），要求學(xué)員快速完成NIHSS評分、影像學(xué)判讀及溶栓決策。設(shè)置多角色演練（急診醫(yī)師、護(hù)士、影像科），重點(diǎn)訓(xùn)練跨部門溝通、分工配合及應(yīng)急預(yù)案啟動流程，減少實(shí)際救治中的銜接延誤。根據(jù)學(xué)員水平設(shè)計進(jìn)階案例，如合并房顫需抗凝、大血管閉塞需取栓等復(fù)雜情境，提升臨床應(yīng)變能力。團(tuán)隊協(xié)作強(qiáng)化動態(tài)難度調(diào)整技能操作考核標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥處置流程模擬溶栓后出血轉(zhuǎn)化場景，考核血壓管理、逆轉(zhuǎn)藥物使用及多學(xué)科會診響應(yīng)速度，確保符合國際指南標(biāo)準(zhǔn)。影像評估能力通過CT/MRI圖像盲測，評估學(xué)員對早期缺血征象（如大腦中動脈高密度征、ASPECTS評分）的識別準(zhǔn)確率，達(dá)標(biāo)線需≥90%。靜脈溶栓操作規(guī)范考核穿刺成功率、藥物配置精度及DNT（Door-to-NeedleTime）控制，要求誤差不超過規(guī)定閾值（如穿刺一次成功、溶栓藥物劑量零誤