2026年醫(yī)保結(jié)算員基礎(chǔ)理論考試題含答案一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)保結(jié)算員的主要職責(zé)不包括以下哪項(xiàng)？A.核對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性B.處理參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)C.制定醫(yī)?；鹗褂谜逥.審核醫(yī)療費(fèi)用清單的真實(shí)性2.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.急診搶救費(fèi)用B.住院期間的基本治療費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的藥品費(fèi)用D.門診慢性病用藥費(fèi)用3.醫(yī)保結(jié)算中，“起付線”指的是什么？A.參保人每年需自付的最高金額B.醫(yī)?；鹬Ц兜纳舷轈.參保人首次就醫(yī)需自付的最低金額D.醫(yī)保報(bào)銷的扣除比例4.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于哪里？A.醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付部分B.企業(yè)繳納的醫(yī)保費(fèi)用C.個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用D.政府補(bǔ)貼資金5.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，以下哪種結(jié)算方式不屬于“按項(xiàng)目付費(fèi)”？A.按病種付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.按服務(wù)單元付費(fèi)6.醫(yī)保結(jié)算員在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在重復(fù)收費(fèi)，應(yīng)如何處理？A.直接批準(zhǔn)報(bào)銷B.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新提交申請(qǐng)C.暫緩報(bào)銷并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查D.忽略該問(wèn)題繼續(xù)結(jié)算7.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪種藥品屬于“乙類藥品”？A.必須由醫(yī)保基金全額支付的非處方藥B.參保人需全額自付的藥品C.參保人需自付一定比例費(fèi)用的藥品D.不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品8.醫(yī)保結(jié)算中，“封頂線”指的是什么？A.醫(yī)保基金支付的最高限額B.參保人每年需自付的最低金額C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)的最高標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保報(bào)銷的扣除比例9.醫(yī)保結(jié)算員在審核住院費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)檢查費(fèi)用明顯超出正常范圍，應(yīng)如何處理？A.直接批準(zhǔn)報(bào)銷B.要求患者提供額外證明C.暫緩報(bào)銷并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查D.減少報(bào)銷金額繼續(xù)結(jié)算10.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪種情況會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷比例降低？A.參保人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付部分費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議藥品C.參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)D.醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)二、多選題（每題3分，共10題）1.醫(yī)保結(jié)算員的主要工作內(nèi)容包括哪些？A.核對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性B.處理參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)C.計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額D.制定醫(yī)?；鹗褂谜?.以下哪些屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目？A.住院治療費(fèi)用B.門診慢性病用藥C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目D.急診搶救費(fèi)用3.醫(yī)保結(jié)算中，“按病種付費(fèi)”的適用范圍包括哪些？A.住院治療B.門診治療C.特定慢性病D.急診搶救4.醫(yī)保結(jié)算員在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需要注意哪些事項(xiàng)？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性B.醫(yī)療費(fèi)用清單的真實(shí)性C.參保人的身份信息D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)5.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些藥品屬于“甲類藥品”？A.必須由醫(yī)?；鹑~支付的非處方藥B.參保人需全額自付的藥品C.參保人需自付一定比例費(fèi)用的藥品D.不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品6.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪些情況會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷比例降低？A.參保人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付部分費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非醫(yī)保定點(diǎn)藥品C.參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)D.醫(yī)療費(fèi)用超出起付線但未達(dá)到封頂線7.醫(yī)保結(jié)算員在審核住院費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下哪些問(wèn)題需要重點(diǎn)核查？A.重復(fù)收費(fèi)B.超范圍收費(fèi)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.虛假費(fèi)用8.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪些結(jié)算方式屬于“按人頭付費(fèi)”？A.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用B.住院治療費(fèi)用C.慢性病長(zhǎng)期用藥D.急診搶救費(fèi)用9.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些情況屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目B.非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用C.參保人自費(fèi)藥品費(fèi)用D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)10.醫(yī)保結(jié)算員在處理報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，需要注意哪些法律依據(jù)？A.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》B.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》C.《藥品管理法》D.《社會(huì)保險(xiǎn)法》三、判斷題（每題2分，共10題）1.醫(yī)保結(jié)算員有權(quán)直接修改醫(yī)療費(fèi)用清單中的項(xiàng)目。（×）2.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指參保人每年需自付的最高金額。（×）3.醫(yī)保結(jié)算中，“按病種付費(fèi)”適用于所有住院治療。（×）4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。（×）5.醫(yī)保報(bào)銷的封頂線是指醫(yī)保基金支付的最高限額。（√）6.醫(yī)保結(jié)算員在審核費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)可以直接批準(zhǔn)報(bào)銷。（×）7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都屬于甲類藥品。（×）8.醫(yī)保結(jié)算中，按人頭付費(fèi)主要適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（√）9.醫(yī)保基金不予支付未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用。（√）10.醫(yī)保結(jié)算員在處理報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，只需核對(duì)費(fèi)用清單的真實(shí)性。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保結(jié)算員的主要職責(zé)。答：醫(yī)保結(jié)算員的主要職責(zé)包括：核對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性、審核醫(yī)療費(fèi)用清單的真實(shí)性、計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額、處理參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)、解答參保人的醫(yī)保政策咨詢等。2.醫(yī)保結(jié)算中，如何區(qū)分“甲類藥品”和“乙類藥品”？答：甲類藥品是指必須由醫(yī)?；鹑~支付的非處方藥，報(bào)銷比例較高；乙類藥品是指參保人需自付一定比例費(fèi)用的藥品，報(bào)銷比例相對(duì)較低。3.醫(yī)保結(jié)算中，哪些情況會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷比例降低？答：以下情況會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷比例降低：參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、使用非醫(yī)保定點(diǎn)藥品、醫(yī)療費(fèi)用超出起付線但未達(dá)到封頂線、未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目等。4.醫(yī)保結(jié)算員在審核費(fèi)用時(shí)，需要注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？答：醫(yī)保結(jié)算員在審核費(fèi)用時(shí)，需要注意以下關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性、醫(yī)療費(fèi)用清單的真實(shí)性、參保人的身份信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。五、論述題（10分，共1題）結(jié)合實(shí)際案例，論述醫(yī)保結(jié)算員在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)應(yīng)如何防范醫(yī)?；馂E用。答：醫(yī)保結(jié)算員在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下方面以防范醫(yī)保基金濫用：1.核對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性：確保醫(yī)療項(xiàng)目符合醫(yī)保政策規(guī)定，避免重復(fù)收費(fèi)或超范圍收費(fèi)。例如，某患者多次住院，結(jié)算員發(fā)現(xiàn)同一項(xiàng)檢查費(fèi)用在多次住院中均出現(xiàn)，應(yīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理解釋，防止虛增費(fèi)用。2.審核醫(yī)療費(fèi)用清單的真實(shí)性：檢查費(fèi)用清單中的藥品、檢查項(xiàng)目是否與病歷記錄一致，避免虛假費(fèi)用。例如，某患者報(bào)銷門診費(fèi)用時(shí)，結(jié)算員發(fā)現(xiàn)清單中存在未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的藥品，應(yīng)暫緩報(bào)銷并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查。3.關(guān)注報(bào)銷比例和封頂線：確保醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，避免超封頂線報(bào)銷。例如，某患者住院費(fèi)用較高，結(jié)算員發(fā)現(xiàn)超出醫(yī)保報(bào)銷上限，應(yīng)按規(guī)定計(jì)算報(bào)銷金額，防止過(guò)度報(bào)銷。4.加強(qiáng)政策宣傳和咨詢：向參保人普及醫(yī)保政策，避免因政策不熟悉導(dǎo)致違規(guī)報(bào)銷。例如，某參保人因不了解慢性病用藥政策，使用非醫(yī)保定點(diǎn)藥品，結(jié)算員應(yīng)耐心解釋政策，引導(dǎo)其使用合規(guī)藥品。通過(guò)以上措施，可以有效防范醫(yī)?；馂E用，確保醫(yī)?；鸢踩咝褂?。答案及解析一、單選題1.C（醫(yī)保結(jié)算員不負(fù)責(zé)制定政策）2.C（未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的藥品費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍）3.C（起付線是首次就醫(yī)需自付的最低金額）4.C（個(gè)人賬戶資金來(lái)源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用）5.A（按病種付費(fèi)不屬于按項(xiàng)目付費(fèi)）6.C（重復(fù)收費(fèi)需暫緩報(bào)銷并核查）7.C（乙類藥品需自付一定比例費(fèi)用）8.A（封頂線是醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~）9.C（異常費(fèi)用需暫緩報(bào)銷并核查）10.C（非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低）二、多選題1.ABC（醫(yī)保結(jié)算員負(fù)責(zé)核對(duì)項(xiàng)目、處理申請(qǐng)、計(jì)算報(bào)銷）2.ABD（門診慢性病用藥不屬于報(bào)銷范圍）3.ABC（按病種付費(fèi)適用于住院、慢性病、特定病種）4.ABCD（需核對(duì)項(xiàng)目、費(fèi)用、身份、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）5.A（甲類藥品是全額報(bào)銷的非處方藥）6.BCD（非定點(diǎn)藥品、非定點(diǎn)就醫(yī)、費(fèi)用超限均降低報(bào)銷比例）7.ABCD（重復(fù)收費(fèi)、超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假費(fèi)用需核查）8.AC（按人頭付費(fèi)適用于基層門診和慢性病用藥）9.ABCD（未經(jīng)批準(zhǔn)、非定點(diǎn)、自費(fèi)、違規(guī)收費(fèi)均不予支付）10.ABD（法律依據(jù)包括基金使用條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條例、藥品管理法）三、判斷題1.×（結(jié)算員無(wú)權(quán)修改費(fèi)用清單）2.×（起付線是首次就醫(yī)自付最低金額）3.×（按病種付費(fèi)不適用于所有住院）4.×（個(gè)人賬戶資金僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）5.√（封頂線是醫(yī)?；鹬Ц渡舷蓿?.×（重復(fù)收費(fèi)需核查）7.×（乙類藥品需自付一定比例）8.√（按人頭付費(fèi)主要適用于基層）9.√（違規(guī)診療項(xiàng)目不予支付）10.×（還需核對(duì)政策合規(guī)性）四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保結(jié)算員的主要職責(zé)包括：核對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性、審核醫(yī)療費(fèi)用清單的真實(shí)性、計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額、處理參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)、解答參保人的醫(yī)保政策咨詢等。2.甲類藥品是必須由醫(yī)?；鹑~支付的非處方藥，報(bào)銷比例較高；乙類藥品是參保人需自付一定比例費(fèi)用的藥品，報(bào)銷比例相對(duì)較低。3.以下情況會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷比例降低：參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、使用非醫(yī)保定點(diǎn)藥品、醫(yī)療費(fèi)用超出起付線但未達(dá)到封頂線、未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目等。4.醫(yī)保結(jié)