2024年科室醫(yī)院感染整改措施（共6篇）

第1篇：醫(yī)院感染管理整改措施

醫(yī)院感染管理整改措施

依據(jù)縣衛(wèi)生局《關于做好新生兒室院內感染和消毒平安自查工作的通知》及關于做好平安生

產緊急電話通知有關要求結合我院創(chuàng)建一級甲等衛(wèi)生院有關內容，我院組織人員對上述各項工作

進行了仔細的自查和整改，現(xiàn)總結報告如下：

一、檢查內容

（一）平安生產狀況：院平安生產管理領導小組對全院進行了一次徹底檢查，包括各項平安生

產規(guī)章制度制定及落實狀況。用電及消防狀況,易燃、易爆、麻毒藥品等危急品管理以及醫(yī)療平

安管理等項目，詳細狀況如下：

1、組織領導

領導責任制落實狀況良好，成立了由院長為組長的平安生產領導小組，值班人員到位，各項

規(guī)章制度健全。

2、預防醫(yī)療事故方面

落實了醫(yī)療平安的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫(yī)療平安的各項硬件設施

完善，供應室、手術室等科室設施建設規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合

標準，做到了有專人管理并責任到人。3、突發(fā)公共衛(wèi)生事務應急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事務和災難事故，制定有相關應急處理預案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生

應急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫(yī)療救援、衛(wèi)生防疫等應急物資儲備。

4、治安保衛(wèi)和消防方面

建立了突發(fā)事務應急予頁案，完善了］臺安保衛(wèi)和消防職責、工作制度，人員值班落實到位。重

點要害科室的防護責任措施落實。

（二）醫(yī)院內感染及消毒平安

1、成立了醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理辦公室，有詳細的辦公人員，工作人員職責

明確。

2、制訂了《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染限制方案》《醫(yī)院感染限制、隔離措施》《消

毒隔離制度.《合理運用抗生素管理方法》《消毒滅菌效果監(jiān)測制度》《治療室消毒隔離管理制

度》《供應室、手術室、產房消毒隔離制度》《產房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理管理制度》等醫(yī)

院感染預防、限制制度。

3、制訂了醫(yī)院消毒隔離登記制度，對消毒效果進行了檢測。

4、全院醫(yī)務人員均參與了有關醫(yī)院感染學問的培訓。

二、發(fā)覺的問題

1、消防器械未落實到位。2、感染制度落實不到位,消毒效果監(jiān)測不夠剛好，登記不全，

未作監(jiān)測分析。

3、部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染不夠重視，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、馬上安裝好合格的消防器械。

2、召開職工大會，對去院感染制度、醫(yī)院感染有關學問進行再培訓，制訂考核制度，對違

反有關醫(yī)院感染的科室和人員進行懲罰，馬上對全院的消毒狀況進行檢測并作出分析，對消毒措

施不規(guī)范的，進行改正.

3、以創(chuàng)建達標為契機，進一步完善各項管理制度,特殊是預防和限制醫(yī)院感染有關制度,

做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染限制措施到位、感染管理人員職責明確，保證

感染限制目標的實現(xiàn)。

第2篇：醫(yī)院感染管理整改措施

希望本文對您有所幫助！

醫(yī)院感染管理整改措施

導讀：本文是關于醫(yī)院感染管理整改措施，希望能幫助到您！

依據(jù)縣衛(wèi)生局《關于做好新生兒室院內感染和消毒平安自查工作的通知》及關于做好平安生

產緊急電話通知有關要求結合我院創(chuàng)建一級甲等衛(wèi)生院有關內容，我院組織人員對上述各項工作

進行了仔細的自查和整改，現(xiàn)總結報告如下：

一、檢查內容

（一）平安生產狀況：院平安生產管理領導小組對全院進行了一次徹底檢查，包括各項平安生

產規(guī)章制度制定及落實狀況。用電及消防狀況，易燃、易爆、麻毒藥品等危急品管理以及醫(yī)療平

安管理等項目，詳細狀況如下：

1、組織領導

領導責任制落實狀況良好，成立了由院長為組長的平安生產領導小組，值班人員到位，各項

規(guī)章制度健全。

2、預防醫(yī)療事故方面

落實了醫(yī)療平安的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫(yī)療平安的各項硬件設施

完善，供應室、手術室等科室設施建設規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合

標準，做到了有專人管理并責任到人。

3、突發(fā)公共衛(wèi)生事務應急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事務和災難事故，制定有相關應急處理預案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生

應急救援隊伍，保持通訊暢通，希望本文對您有所幫助！

建立醫(yī)療救援、衛(wèi)生防疫等應急物資儲備。

4、治安保衛(wèi)和消防方面

建立了突發(fā)事務應急予頁案，完善了治安保衛(wèi)和消防職責、工作制度，人員值班落實到位。重

點要害科室的防護責任措施落實。

（二）醫(yī)院內感染及消毒平安

1、成立了醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理辦公室，有詳細的辦公人員，工作人員職責

明確。

2、制訂了《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染限制方案》《醫(yī)院感染限制、隔離措施》《消

毒隔離制度.《合理運用抗生素管理方法》《消毒滅菌效果監(jiān)測制度》《治療室消毒隔離管理制

度》《供應室、手術室、產房消毒隔離制度》《產房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理管理制度》等醫(yī)

院感染預防、限制制度。

3、制訂了醫(yī)院消毒隔離登記制度，對消毒效果進行了檢測。

4、全院醫(yī)務人員均參與了有關醫(yī)院感染學問的培訓。

二、發(fā)覺的問題

1、消防器械未落實到位。

2、感染制度落實不到位，消毒效果監(jiān)測不夠剛好，登記不全，未作監(jiān)測分析。

3、部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染不夠重視，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、馬上安裝好合格的消防器械。

2、召開職工大會，對蕓院感染制度、醫(yī)院感染有關學問進行再培訓，制訂考核制度，對違

反有關醫(yī)院感染的科室和人員進行懲罰，馬上對全院的消毒狀況進行檢測用乍出分析，對消毒措

施

希望本文對您有所幫助！

不規(guī)范的，進行改正。

3、以創(chuàng)建達標為契機，進一步完善各項管理制度，特殊是預防和限制醫(yī)院感染有關制度，

做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染限制措施到位、感染管理人員職責明確，保證

感染限制目標的實現(xiàn)。

第3篇：醫(yī)院感染管理整改措施

醫(yī)院感染管理整改措施

依照縣衛(wèi)生局《對于做好新生兒室院內感染和消毒平安自查工作的通知》及對于做好平安生

產緊急電話通知有關要求結合我院創(chuàng)建一級甲等衛(wèi)生院有關內容，我院組織人員對上述各項工作

進行了細致的自查和整改，現(xiàn)總結報告如下：

一、檢杳內容

（一）平安生產事情：院平安生產治理領導小組對全院進行了一次完全檢查，包括各項平安生

產規(guī)章制度制定及降實事情。用電及消防事情，易燃、易爆、麻毒藥品等驚險品治理以及醫(yī)療平

安治理等項目，詳細事情如下：

1、組織領導

領導責任制降實事情良好，成立了由院長為組長的平安生產領導小組，值班人員到位，各項

規(guī)章制度健全。

2、預防醫(yī)療事故方面

降實了醫(yī)療平安的各項核心制度，急危重癥患者的救援措施到位。醫(yī)療平安的各項硬件設施

完善，供應室、手術室等科室設施建設規(guī)范.醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合

標準，做到了有專人治理并責任到人。

3、突發(fā)公共衛(wèi)生事務應急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事務和災難事故，制定有相關應急處理預案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生

應急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫(yī)療救援、衛(wèi)生防疫等應急貨物儲備。

4、治安保衛(wèi)和消防方面

建立了突發(fā)事務應急予頁案，完善了］臺安保衛(wèi)和消防職責、工作制度，人員值班降實到位。重

點要害科室的防護責任措施降實。

（二）醫(yī)院內感染及消毒平安

1、成立了醫(yī)院感染治理委員會和醫(yī)院感染治理辦公室，有詳細的辦公人員，工作人員職責

明確。

2、制訂了《醫(yī)院感染治理制度》、《醫(yī)院感染操縱方案》《醫(yī)院感染操縱、隔離措施》《消

毒隔離制度.《合理運用抗生素治理方法》《消毒滅菌效果監(jiān)測制度》《治療室消毒隔離治理制

度》《供應室、手術室、產房消毒隔離制度》《產房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理治理制度》等醫(yī)

院感染預防、操縱制度。

3、制訂了醫(yī)院消毒隔嚼登記制度，對消毒效果進行了檢測。

4、全院醫(yī)務人員均參與了有關醫(yī)院感染學問的培訓。

二、發(fā)覺的詢問題

1、消防器械未降實到位。

2、感染制度降實別到位，消毒效果監(jiān)測別夠剛好，登記別全，未作監(jiān)測分析。

3、部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染別夠重視，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、立刻安裝好合格的消防器械.

2、召開職工大會，對丟院感染制度、醫(yī)院感染有關學問進行再培訓I,制訂考核制度，對違

反有關醫(yī)院感染的科室和人員進行懲罰，立刻對全院的消毒事情進行檢測用乍出分析，對消毒措

施別規(guī)范的，進行改正。

3、以創(chuàng)建達標為契機，進一步完善各項治理制度，特殊是預防和操縱醫(yī)院感染有關制度，

做到感染治理制度完善、感染治理組織健全、感染操縱措施到位、感染治理人員職責明確，保證

感染操縱目標的實現(xiàn)。

第4篇：某醫(yī)院感染自查整改措施

醫(yī)院感染自查整改措施

篇1:院感整改措施

二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施存在問題：

1、專職人員不符合規(guī)定。為定期開展和召開醫(yī)院感染防控學問培訓及醫(yī)院感染委員會議。

2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。3、沒有微生物室、細菌室。未開展環(huán)境

衛(wèi)生學檢測。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。5、醫(yī)務人員手衛(wèi)生紙效率、

執(zhí)行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、

消毒，供應室未開展生物監(jiān)測。

7、醫(yī)院為開展多重耐藥菌監(jiān)測。

8、有個別科室未運用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。10、醫(yī)院傳染病報告不符合標

準，未開展傳染病處置演練。整改措施：

10.1、加強專職人員的學習與培訓，參與衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理人員崗位培訓I,

書寺證上崗.根據(jù)醫(yī)院感染委

1員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會會議。

102組織科室學習醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。10.3.主動和市XX醫(yī)院（XX

醫(yī)院）開展合作簽訂協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測。選派人員學習微生物（已經在地區(qū)

醫(yī)院學些中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

10.4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測,要深化每個臨床科室，仔細細致收集病人各種資料，分析

醫(yī)院感染在肯定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染緣由，結果，預防，落實監(jiān)測工作，

確保監(jiān)測數(shù)據(jù)精確性，并將結果分析，按每個月反饋到各不科室。

10.5、加強培訓，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

10.6、各科室肯定要駕馭《消毒技術規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌

物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療平安。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

10.7.在院領導，醫(yī)院感染委員會，會議確定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

10.8、院感科加強檢查。

10.9、污水處理根據(jù)國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按

糞大腸細菌培育每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。

10.10、傳染病報告要按年安排要求，做到每天下科室收集傳

2染病報告卡，完善各種項目，準時精確網絡直報，肯定不能遲報，瞞報，漏報。馬上開

展傳染病處置演練。院感科

2024年9月26日

篇2:醫(yī)院院內感染管理自查報告總結院內感染管理芻查自評報告

為了促進醫(yī)院感染管理質量的持續(xù)改進，根據(jù)縣衛(wèi)計局對醫(yī)療機構感染管理自查自評工作的

要求，院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實。依據(jù)《XX省醫(yī)院感染管理質量考核評分細

則》與X月X曰仔細進行自評，自評得分XX分.同時各科查找在院內感染管理中存在的問題，

爭取自查自改，有效預防和限制傳染病病原體、醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和

生命平安。現(xiàn)將院感管理自查自評狀況報告如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順當開展我院有院干軟管理委員會，科室設

有院內感染管理小組，可是有控感醫(yī)生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的限制

工作，并對下級科室進行指導。平常每周至少2次的督導和每周一次的規(guī)范檢查，對全院存在

的問題并向醫(yī)院領導小組匯報。臨床各科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，3按時向院感組回

報有關狀況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順當開展。二、仔細開展自查

自糾

通過各科室的自查，我院還存在以下問題：1、員工院內感染學問與限制意識單薄。

2、醫(yī)院整體感染格理房間和消毒清洗、手衛(wèi)生硬件配備不全面。

3、部分醫(yī)務人員對院內感染限制制度駕馭不全面。4、門診科室的感染登記不全，病房的

多重耐藥菌登記缺少。針龍我院自查存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想方法，找

措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：(1)建立組織，明確職責，責任到人。(2)

健全完善制度約束人。

(3)臨床主要科室已經向醫(yī)院寫出申請改造房間和購進設備提請，科室安裝洗手液防置架

子等。以更好的增加醫(yī)務人員洗手的依從性。

(4)加強院內感染培訓，提高醫(yī)務人員對院感的思想相識。今日培訓新版的《XX省醫(yī)院

感染管理質量考核評分細則》。(5)開展室內室外衛(wèi)生大清掃。由家政公司參與，共同改善醫(yī)

院環(huán)境。

(6)做好院內感染相關活動的登記工作。(7)建立控感科，加強督杳力度。

4三、進一步完善管理制度并助亍

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證.已制定的院感管理制度有待更新.已

更新的院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、后勤污水污物處理等制度已上墻。用制

度和規(guī)定來規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護人員的日常行為。加強制度的學習，并仔細貫徹執(zhí)行，對于提高法規(guī)范

意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，時各項工作落實到實處。

四、接著抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作L依據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管

理方法》、《院內感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月

檢查一次，對發(fā)覺的問題剛好處理。發(fā)覺傳染病人，剛好登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的

污水污物必需經過消毒處理。除對查重復運用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性運用無菌

醫(yī)療用品的運用率，大大降低了院內感染的可能性。

2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌

包等的監(jiān)測。

3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)覺的院內

感染病例，剛好進行登記并上報控感科，并進行相應處理。

4、醫(yī)院仔細搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)

5生，加強對病人的衛(wèi)生宣揚教化，為病人創(chuàng)建一個整齊、安靜、舒適、平安的醫(yī)療環(huán)境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療平安及防止社會污染在本次自查中，我院購進的一

次性用品無一樣不合格產品加強了一次性運用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。

院內每季度對庫房及各科室存放的一次性運用無菌醫(yī)療用品加查一次護理人員在運用前嚴格查

對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人運用。由于嚴格把關，無一例病人運用不合格的一

次性運用無菌醫(yī)療用品。龍運用過的一次性用品，各科始終堅持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處

置中心集中處置。

六、加強院感學問培訓，提高全院職工限制院內感染意識。結合本院實際，控感科上半年

組織了《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》的培訓，和相關法律法規(guī)的培訓，對增加大家預

防、限制醫(yī)院感染意識，提高我院預防、限制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內感染限制工作還存

在有不足的地方，如院內感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠，有待今后不斷完善

和提高。我們信任，只要我們不斷總結閱歷、虛心學習，我們將把院內感染限制工作做得更好。

XXXX年XX月XX日

6篇3:醫(yī)院感染工作管理自查報告XX醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作自查報告XXX區(qū)衛(wèi)生局：

根據(jù)衛(wèi)生局有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫(yī)院感染管

理的重點部門和重點科室為自查重點,實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查,不留死角，權

利創(chuàng)建良好的就醫(yī)環(huán)境/窗戶正常的醫(yī)療秩序，為患者供應優(yōu)質、平安、便捷、價廉的醫(yī)療服務。

現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查狀況匯報如下：一、自查結果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和限制院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療平安。我院醫(yī)院

感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責全員的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室

醫(yī)院感染管理負責人。2、醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控安排、制度和

監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感

染監(jiān)測。完善了每月一次的感控加測以及各科室感控檢查的登記。3、加強對重點部門、重點科

室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏

報追查工作。

74、嚴格根據(jù)消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。

并仔細定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、

紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好響應的痕跡資料。

5、根據(jù)醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理

流程規(guī)范到位.

6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事務。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和緣由分析：1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面,病

例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。緣由分

析：醫(yī)院感染管理專職人員未經專業(yè)培訓I,臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染相識不足。

2、細菌培育標本送檢率低，導致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。緣由分析：檢驗科人員過少，

沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培育和藥敏試驗檢查相識不足。三、醫(yī)院感染管理下步工

作安排及整改措施：

1、醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控安排、制度和監(jiān)控措施及

醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染

8監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及個剋是感控檢查的登記。2、進一步加強對重點部門、

重點科室，如：治療室、挨藥室、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工

作。

3、進一步嚴格根據(jù)消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并仔細定期開展消

毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的

登記、記錄工作，進一步手機號相應的文字資料。4、進一步根據(jù)醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療

廢物處置工作。5、進一步抓好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報

率為零。

6、進一步抓好宣揚教化、培訓工作,尤其是醫(yī)院感染的基礎學問及手衛(wèi)生學問。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量、醫(yī)療平安管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染限制作為醫(yī)療工作的

重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關制度仔細落實各項醫(yī)院感染限制措施，確保保障醫(yī)療質量和醫(yī)

療平安.

XXXX醫(yī)院

第5篇：醫(yī)院感染整改措施完整版

醫(yī)院感染整改措施

醫(yī)院感染整改措施

1、加強領導的重視。依據(jù)201X年頒布的《醫(yī)院感染管理方法》的要求，100張床位的醫(yī)

院設立醫(yī)院感染管理委員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高

醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。2、建立健全并完善各項

管理組織與制度。建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度,

做到"制定我做的，做我制定的"；建立感染管理委員會一感染管理專職人員一感染管理小組

三級網絡，責任到人。

3、感染管理小組的職責體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成

員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的主動性、責任性，恪守自己的職責，加強監(jiān)督

和指導，在檢查中更多協(xié)調各科室，將發(fā)覺的問題剛好反饋到各科室，修定制度，并加以落實解

決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

4、堅持接著教化學習，主動參與院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓，尤其

著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。

5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；

一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關于大型設備的配置及

建筑的擴建、改建、轆需提交感染管理委員會探討確定等等,這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參加。

綜上所述，只要領導重視，機構健全，制度完善，措施得力，醫(yī)院的感染管理肯定會走上規(guī)

范化管理的軌道感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖為醫(yī)療平安綻放的花朵增加異彩。

六、我院在醫(yī)療廢物管理上嚴格根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》處理醫(yī)用廢物，逐步作廢自制利

器盒，訂購專用的利器盒，工作已經開展并落實到后勤部門進行訂購。

對上級檢查發(fā)覺的問題我科進行主動整改，確保工作整改到位，并希望上級部門對我們的整

改提出珍貴看法。

福貢縣醫(yī)院感染管理委員會201X年4月2日四、科室內應用的小型滅菌器根據(jù)消毒技

術規(guī)范已經做好了工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測，確保了應用的平安。在化學監(jiān)測的項目上，

沒有硬性指標要求小型滅菌器做b-d試驗，為了平安工作，在全院小型滅菌器內根據(jù)上級檢查

部門的看法開展b-d試驗,更為保障滅菌工作供應了依據(jù)。

五、在隔離手術室、隔離產房接疹的病人全部根據(jù)感染管理要求進行消毒及室內終末消毒，

病人名單全為紅筆標注，在今后的終末消毒記

錄上，逐步建立獨立的感染病人消毒登記與記錄,確保工作開展無遺漏。

六、我院在醫(yī)療廢物管理上嚴格根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》處理醫(yī)用廢物，逐步作廢自制利

器盒，訂購專用的利器盒，工作已經開展并落實到后勤部門進行訂購。

七、我院的污水處理已經開展了大腸菌群含量測定及余氯測定，日常檢修由污水站工作人員

專人負責，并使記錄更具體。

對上級檢查發(fā)覺的問題我科進行主動整改，確保工作整改到位，并希望上級部門對我們的整

改提出珍貴看法。

包鋼醫(yī)院院內感染限制科（預防保健部）201X年4月2日依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》、

《醫(yī)院廢物管理條例》的執(zhí)行狀況，于201X年10月30日州衛(wèi)生局對我院進行了感染管理的

現(xiàn)場檢查，對發(fā)覺的問題我院進行整改反饋，并感謝衛(wèi)生局對我們工作的指導。

執(zhí)行狀況

有醫(yī)院感染管理委員會，定期召開會議。院感科獨立設置，專職人員一人。手術備皮均在手

術當曰進行，剖宮產手術進行會陰剃毛.內鏡洗消設施符合規(guī)范化要求，清洗消毒登記本記錄規(guī)

范?？谇痪毱餍稻鶠槲锢頊缇ａt(yī)院配備了速干手消毒劑。職業(yè)防護有培訓記錄。醫(yī)療廢物暫

存處管理規(guī)范，醫(yī)療廢物轉運流程合理。

存在的問題

1.未開展手術部位目標性檢測；無現(xiàn)患率調杳；

3.口腔器械未運用手柄薄膜；4.未開展日常手衛(wèi)生依存性考核；5.無干手設備；

6.高危血源性職業(yè)操作中缺乏運用防護用具；7.無胎盤病理性醫(yī)療廢物去向登記本；8.未

開展醫(yī)院整體網絡信息化建設。整改措施

1.安排下一年開展手術部位感染目標性監(jiān)測，手衛(wèi)生依存性考核。新的滅菌及消毒設備在按

安排引進，消毒室、清洗間的劃分也列入手術室建設的日程中。工作已經開展，并落實到后勤部

門進行訂購。

依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構醫(yī)療器械消毒技術操作規(guī)范》規(guī)定對口腔科手柄的消毒滅菌處理和手柄

薄膜的運用。

3.在醫(yī)療廢物管理上嚴格根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》對胎盤的去向，手術室和產房建立了胎

盤去向登記本，并按病理性廢物進行焚燒處理，并記錄。

4.由于我院住院部大樓正在裝修期間，有些滅菌及消毒設施在新的病區(qū)建設好后投入運用。

對上級檢查發(fā)覺的問題我院進行主動整改。確保工作整改到位，并希望上級部門對我們的整

改提出珍貴看法。

1.未開展手術部位目標性檢測；無現(xiàn)患率調查；

3.口腔器械未運用手柄薄膜；4.未開展日常手衛(wèi)生依存性考核；5.無干手設備；

6.高危血源性職業(yè)操作中缺乏運用防護用具;7.無胎盤病理性醫(yī)療廢物去向登記本;8.未

開展醫(yī)院整體網絡信息化建設。整改措施

1.安排下一年開展手術部位感染目標性監(jiān)測，手衛(wèi)生依存性考核.新的滅菌及消毒設備在按

安排引進，消毒室、清洗間的劃分也列入手術室建設的日程中。工作已經開展，并落實到后勤部

門進行訂購。

依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構醫(yī)療器械消毒技術操作規(guī)范》規(guī)定對口腔科手柄的消毒滅菌處理和手柄

薄膜的運用。

3.在醫(yī)療廢物管理上嚴格根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》對胎盤的去向，手術室和產房建立了胎

盤去向登記本，并按病理性廢物進行焚燒處理，并記錄。

4.由于我院住院部大樓正在裝修期間，有些滅菌及消毒設施在新的病區(qū)建設好后投入運用。

對上級檢查發(fā)覺的問題我院進行主動整改。確保工作整改到位，并希望上級部門對我們的整

改提出珍貴看法。

希望以下

附送：

醫(yī)院感染科半年度小結

醫(yī)院感染科半年度小結

上半年，在院長及分管院長的領導下，在醫(yī)務科及護理部的幫助下，從組織落實起先，到嚴

格管理制度，開展必要的臨床監(jiān)測等實行多種措施，爆發(fā)流行，在世界及全國范圍內出現(xiàn)死亡病

例，根據(jù)上級主管部門的統(tǒng)TB署,我科做了大量的工作,使我院的院內感染管理逐步規(guī)范化、

制度化、科學化，將醫(yī)院感染率限制在較低水平，為了今后進一步搞好院內感染工作，現(xiàn)將院內

感染限制工作總結如下：

一、加強組織領導，保證院內感染管理工作的順當開展醫(yī)院感染委員會定期召開全院感染

委員會會議，仔細執(zhí)行國家有關醫(yī)院感染規(guī)定和規(guī)章制度，尤其是"手足口病”的爆發(fā)流行月日

我院成立了流感防控領導小組、疫情防控專家組、應急防疫隊；月日制定了流感防控應急預案和

接診流程：醫(yī)院投資了十萬多元重建了發(fā)熱門診浣善了發(fā)熱門診各種規(guī)章制度，加強發(fā)熱門診

院感限制工作，制定了我院醫(yī)院感染的各種規(guī)章制度及切實有效限制醫(yī)院感染的措施；月日，醫(yī)

院派專人專車到青島購置了各種的防護用品及紅外線耳溫槍2部2月6日制定了人感染高致病

性禽流感應急防控工作預案；對醫(yī)院感染管理進行技術指導和監(jiān)督檢查，發(fā)覺存在的問題賜予與

質量獎掛鉤。

二、加強預檢分診

對流感，在門、急診入口處設立2處預檢分診點，支配專職人員進行預檢分診工作，加強

對體溫23

7.5℃,不明緣由肺炎和流感樣病例的癥狀監(jiān)測，發(fā)覺有發(fā)熱等流感樣癥狀的患者,具體詢

問患者的流行病學史，根據(jù)規(guī)定程序組織診療，剛好組織專家組會診，各門診都按流感診治流程

進行工作；對手足口病，在J閑、急癥科、皮膚科、口腔科等重點科室，設立了手足口病預檢分

診臺，一級預檢由掛號室把關，二級預檢經兒科門診預檢后轉傳染科門診確診，留觀、住院、轉

運定點醫(yī)院。

三、加強醫(yī)院感染學問的培訓，使全院職工人人明確限制院內感染的緊迫性、重要性

按院感要求分批對全院職工進行院感學問培訓I,并進行考試、考核，月日至日、至日、至日，

我們對全院職工分別進行了"流感、手足口病診療方案、預防限制技術指南、消毒隔離、院內感

染限制"學問培訓、"流感診療方案醫(yī)院全部醫(yī)療器械，盡量由供應室負責清洗與消毒（手術

室除外）,堅持初洗與精洗分開，為了達到更好的器械清洗效果，我們正在引進了超聲波清洗機、

高壓水槍、氣槍等，在器械滅菌方面，我們堅持壓力蒸氣滅菌按《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，手術室

預真空壓力滅菌器，每天進行B-D檢測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測；供應室高壓

滅菌鍋，每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測，滅菌物品每月抽樣做細菌

培育，使無菌物品滅菌率達100%。

五、加強抗生素合理應用：

濫用抗生素在全國是普遍存在的問題，也是醫(yī)務人員面臨之嚴峻的社會課題，大量抗生素不

良反應的出現(xiàn)及耐藥菌株的漫延紿臨床醫(yī)療工作帶來了很大的困難合理應用抗生素人人有責。

我們多次組織臨床醫(yī)生學習了抗生素合理應用之相關學問，明確各科抗生素預防應用、聯(lián)合應用

的指征。每周各科室院感監(jiān)控小組對本科室抗生素的應用狀況，進行檢查，并匯總分析，剛好調

整不合理應用狀況；院感科每月檢查一次，發(fā)覺問題賜予與質量獎掛鉤，督促臨床醫(yī)生按規(guī)定做

細菌培育，使抗生素的應用做到剛好有效。

六、加強病房消毒隔離工作

對病房空氣、物體表面、消毒液、醫(yī)務人員手定期進行監(jiān)測，每周不定期抽查；病房消毒隔

離狀況，尤其拖把、抹布、體溫表、止血帶等管理已規(guī)范化；吸氧裝置、霧化吸入器等盡量運用

一次性，否則做到了一人一用一消毒。加強了六步洗手法的管理，各科護士長負責檢查指導，真

正切斷經醫(yī)務人員手傳播疾病之途徑。

七、加強重點科室規(guī)范管理

規(guī)范各科室的布局，清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)、標記清晰，分界明確，對重點科室的消毒隔

離工作不定期督查，對工作人員加強培訓，培育良好的工作作風，仔細負責的工作看法，具有較

高的業(yè)務素養(yǎng)，加強無菌觀念意識，提高無菌操作技術，保證工作順當進行，將醫(yī)院感染隱患殲

滅在萌芽之中。

八、加強醫(yī)療廢物管理

在垃圾的分類、收集、運輸各個環(huán)節(jié)，我們根據(jù)醫(yī)療廢物管理制度進行檢直督導，實行三級

交接，各壞節(jié)登記、交接、簽名明確，各科室均有彈簧稱，每科交接時稱重、登記，醫(yī)療垃圾專

管人最終統(tǒng)計，各個環(huán)節(jié)專人負責，出現(xiàn)問題，追查責任，院感科不定期對垃圾暫貯地進行檢查，

保證了醫(yī)用垃圾不流失。

以上雖然取得了一點成果，但也存在一些不足之處如有時病房個別病人無專用生活垃吸袋，

有時個別大夫進換藥室不戴口罩，個別科室對院感學習抓得不緊等。

今后我們肯定發(fā)揚成果，訂正不足，將我院的院內感染限制工作做的更好。

第6篇：科室醫(yī)院感染制度

依據(jù)我院醫(yī)院感染管理規(guī)定，結合神經內科詳細狀況，特制定以下醫(yī)院感染管理制度，便于

提示相關問題。

"醫(yī)院感染”管理方案

一、"醫(yī)院感染"管理小組成員組長：組員：感染管理員：

二、"醫(yī)院感染"管理小組活動內容要求

1.由感染管理員負責記錄科室醫(yī)院感染管理小組活動狀況2每月對科室醫(yī)院感染狀況進行

自查、分析、整改,對發(fā)生事務進行處置及對其效果進行總結，并實時記錄3進行醫(yī)院感染規(guī)范等

相關學問的學習、培訓等。

4.對科室抗生素用藥狀況、醫(yī)院感染、多重耐藥菌處置等狀況嚴格監(jiān)控。三、神經內科感

染管理小組職責：

1.負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作,依據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度,并組織

實施。

2.培訓科室醫(yī)務人員駕馭與神經內科相關的醫(yī)院感染預防與限制方面的學問，落實醫(yī)院感染

管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

3.對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行檢測、實行有效措施，降低本科室醫(yī)院感染的發(fā)病率，發(fā)

覺醫(yī)院感染流行趨勢時，岡墀報告醫(yī)院感染管理科，并主動若助調查。4.監(jiān)督科室每一例"醫(yī)院感

染"發(fā)生后的HIS系統(tǒng)報告卡剛好填寫，若為緊急狀況應電話報告醫(yī)院感染管理科或者總值班。

5、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物運用狀況；

6、舉辦每月一次的醫(yī)院感染學問培訓；

7、監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度；

8、做好對衛(wèi)生員、配餐員、陪護、探視者的衛(wèi)生學管理。

四、獎懲方法：

1、對全部感染病例要求剛好按規(guī)定上報，凡是上報不剛好或者漏報的病例，將納入績效考核；

2、對已經上報醫(yī)院感染管理科的病例，要求剛好在科室內登記，沒有剛好登記的狀況,經統(tǒng)計

后納入績效考核；

3、對其他相關醫(yī)院感染監(jiān)測指標進行評估，做得不足之處亦納入績效考核。

醫(yī)院感染有關制度

醫(yī)院感染病例報告、應急管理制度

一、醫(yī)院感染上報內容包括:醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染暴發(fā)流行，特別病原體感染,高度傳染性病

原體感染(SARs、人感染高致病性禽流感等)，多重耐藥菌感染,無菌操作和介人性操作所致感染,

懷疑因輸血、輸液感染等。

二、住院病人發(fā)生散發(fā)醫(yī)院感染時，經治醫(yī)師應剛好向本科室醫(yī)院感染管理小組負責人報告,

并于24小時內通過醫(yī)生工作站填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報醫(yī)院感染管理科。

三、發(fā)生以下情形時，科室或病區(qū)負責人必需在12小時內報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。發(fā)

生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。即:短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相像、懷疑有共同感染源的感染病

例;或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。

四、發(fā)生以下情形時,主管醫(yī)師馬上報告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。(1)5例以上疑

似醫(yī)院感染暴發(fā);(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

五、發(fā)生以下情形時，主管醫(yī)師應馬上報告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部(1)10例以上

的醫(yī)院感染暴發(fā)事務;(2)發(fā)生特別病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;(3)可能造成重大公共影響

或者嚴峻后果的醫(yī)院感染.

六、患者在輸液中出現(xiàn)熱原反應、感染或其他異樣狀況時，負責醫(yī)師應馬上報告科主任、醫(yī)

院感染管理科和醫(yī)教部，同時應留取輸注出現(xiàn)反應的液體及未啟用的翰液管(同批號)送檢驗科

進行熱原檢測，必要時進行細菌培育。

七、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,還應根據(jù)相關規(guī)定的內容、要求時限與程序，進行報告和

處理。

八、明確診斷為醫(yī)院感染的病例，必需填寫在病歷首頁中。醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作預

案：

為剛好有效處理醫(yī)院感染暴發(fā)事務，結合我我科狀況，劑淀如下：

堅持統(tǒng)一領導、責任明確、分工協(xié)作;在醫(yī)院相關工作組領導下，我科全部工作人員均無條

件聽從指揮，聽從相應工作支配。

三、報告管理及應急啟動程序：

1、經治醫(yī)生、感染管理專職人員、微生物室檢驗人員在發(fā)覺以下情形時應立即向本科室

負責人報告，科室負責人向醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部報告。(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);(2)3例

以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

2、發(fā)生以下情形時，按經治醫(yī)師馬上上報科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。(1)10例以上

的醫(yī)院感染暴發(fā);(2)發(fā)生特別病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;(3)可能造成重大公共影響或者

嚴峻后果的醫(yī)院感染。.四、應急處置及職責：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)時應當

剛好實行有效處理措施，控

制感染源,切斷傳播途徑，主動實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療平安。啟動應急預案后，全科工作人員

均應主動協(xié)作做好以上工作，聽從醫(yī)院的支配。

經治醫(yī)師、醫(yī)療小組長、三線醫(yī)師為以上事務干脆責任人，負責進行基本臨床處置，剛好向

科主任、應急工作組報告狀況等.

(提示一下，醫(yī)院感染暴發(fā):指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同

源感染病例的現(xiàn)象。)

醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

一、神經內科基本監(jiān)測

1、經治醫(yī)師應剛好診斷并報告醫(yī)院感染病例，神經內科由專人每月對醫(yī)院感染病例

總結分析。

2、每月對醫(yī)院感染病例的總結分析后，對做的不規(guī)范的狀況進行績效考核，同時向科主任

匯報。

3、每月開展醫(yī)院感染漏報調查，漏報率二、目標性監(jiān)測多重耐藥菌的監(jiān)測

經治醫(yī)師應依據(jù)微生物檢驗結果剛好診斷并報告多重耐藥菌其規(guī)范參照"多重耐藥菌株醫(yī)

院感染限制指南”。

神經內科由專人每月總結多重耐藥菌處置狀況，并納入績效考核。三.醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測

在短時間內發(fā)覺3例以上同種同源醫(yī)院感染病例,或出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相像、懷疑有

共同感染源（或感染途徑）的醫(yī)院感染病例時,馬上報告科主任及醫(yī)院感染管理科，根據(jù)醫(yī)院感染暴

發(fā)報告及處置流程進行處置。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測評價指標

由專人負責每月統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)生率等指標，按醫(yī)院感染管理科制定的指標（詳細數(shù)值由醫(yī)

院感染管理科制定）進行科內考核。

五、消毒滅菌效果和環(huán)境監(jiān)測

由護士長制定相關規(guī)范，醫(yī)護協(xié)作執(zhí)行，由醫(yī)院感染管理科監(jiān)督消毒滅菌效果和環(huán)境監(jiān)測。

無菌技術和清潔消毒

一、無菌技術的概念

1、無菌技術是指在醫(yī)療、護理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域

被污染的操作技術。

2、無菌物品或無菌區(qū)域是指經過滅菌處理后未被污染的物品或區(qū)域。

3、無菌技術是防止感染發(fā)生的一項重要措施。人體內的腸胃道、呼吸道、外生殖器及皮膚

表面是帶菌的部位，而機體內的皮下組織、肌肉、骨骼、體腔及血液、淋巴液、腦脊液是無菌的

部位。無論在有菌或無菌的部位進行無菌技術操作，均應嚴格遵守無菌技術原則，防止交叉感褊口

疾病傳播。

二、無菌技術操作原則

1、環(huán)境清潔:采納濕式清掃。無菌操作前30分鐘通風，停止清掃地面消!J減走動，以降低室內

空氣中的塵埃。治療室采納人機共存空氣消毒機在診療高峰時對空氣進行消毒，每日不少于兩次。

2、工作人員:修剪指甲，洗手，規(guī)范戴好帽子、口罩。必要時穿無菌衣,戴無菌手套。

3、物品保管:無菌物品應放在清潔、干燥、固定的地方。無菌物品和非無菌物品應分別放置。

無菌物品必需放在無菌容器或無茵包內,無菌包外要注明物品名稱、滅菌日期、有效期、責任人,

按有效期或失效期先后依次排放。過期或包布受潮均應重新滅菌。無菌包應每日清查。

4、取無菌物:工作人員面對無菌區(qū)域，用無菌鉗取無菌物品，手臂須保持在腰部水平以上。凡

未經消毒的手和物品，不行觸及或跨越無菌區(qū)。無菌物品一經取出，即使未運用，也不行放回無菌容

器內。

5、保持無菌:進行無菌操作時不行面對無菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏。懷疑無菌物品被污染,

不可運用。

6、一物一人:一套無窿物品，僅供T立病人運用，防止交叉感染。

消毒滅菌制度

一、凡進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌;接觸皮膚,黏膜的醫(yī)療用品必需消毒.

二、依據(jù)物品性能選用物理或化學方法消毒、滅菌。

三、醫(yī)務人員要了解化學消毒劑的性能、作用及運用萬法。

四、更換消毒、滅菌劑時，用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必需進行消毒、滅菌處理。全部

醫(yī)療器械在檢修前應先進行消毒或滅菌處理。

隔離預防制度

一、醫(yī)務人員在工作中須嚴格遵循標準預防原則,實行相應的隔離防護措施。

二、醫(yī)務人員上班時要衣帽整齊，下班、就餐、開會時脫去工作服。

三、在實施標準預防的基礎上,依據(jù)傳播途徑，對感染病人實行相應隔離措施。病房安置病人

時應遵循感染病人與非感染病人分開的原則,同種病原體感染病人可安置一室。

四、傳染病人應收治于感染科，特別狀況下收治于我科時，對傳染病患者及其用物按傳染病管

理的有關規(guī)定，實行相應的消毒隔離和處置措施。

醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

一、醫(yī)務人員嚴禁留長指甲、戴戒指，應按要求洗手保持手部皮膚清潔，必要時進行手消毒。

二、醫(yī)務人員在下列狀況下應洗手:接觸患者前后,特殊是接觸有破損的皮膚、黏膜前后進行

無菌操作、手術及侵入惶劇乍前后;進入和離開隔離病房時;戴口罩和穿脫隔離衣前后;脫去手套后;

接觸血液、體液和被污染的物品后。

三、醫(yī)務人員在下列狀況下必需進行手消毒:進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后才妾觸傳

染患者的血液、體液和被污染的物品后方妾觸特別感染病原體之后;須要洗手而不便洗手時。

四、每次洗手必需根據(jù)"六步或七步洗手法”的步驟與時間要求執(zhí)行;手衛(wèi)生效果監(jiān)測結果

達標，衛(wèi)生手消毒多重耐藥菌株醫(yī)院感染限制指南

一、多重耐藥菌株的監(jiān)測(一)監(jiān)測的目標菌

1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

2、耐萬古霉素腸球菌:VRE)

3、產超廣譜內酰胺酶(ESBLs)細菌

4、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)(如產I型新德里菌屬p-內酰胺酶NDM-1］

或產碳青霉烯酶［KPC］的腸桿菌科細菌)

5、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）

6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）

7、多重耐藥結核分枝桿菌（二）診斷與報告

1、診斷:主要依靠于病原微生物的診斷,因此應剛好送檢標本，剛好發(fā)覺多重耐藥菌株,從而做

好治療、消毒、隔離等工作，以防止擴散、流行。

2、報告

各醫(yī)師或護士發(fā)覺后剛好報告科主任，主管醫(yī)師通過醫(yī)生工作站填寫多重耐藥菌報告卡。

（三）監(jiān)測與干預

1、應對感染性疾病患者剛好采集標本送檢，必要時開展主動篩杳。駕馭本科室多重耐藥菌感

染狀況，切實落實各項防控措施，并完善保存資料。

2、暴發(fā)與流行的處置

當發(fā)覺有多重耐藥菌株感染流行與暴發(fā)可能時，馬上根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程》進行處

置。病區(qū)應檢查全部的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用全部可促進這些特別病原體選

擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、預防與限制措施

（一）嚴格執(zhí)行《手衛(wèi)生實施規(guī)范》（二）消毒隔離措施

1、主管醫(yī)師下達接觸隔離長期醫(yī)囑。

2、在標準預防基礎上實行接觸隔離措施,在床牌和病歷卡上標貼接觸隔離標識，以提示醫(yī)務

人員以及家屬。

3、盡量進行單間隔離:如MRsA）,隔離病房不足時才考慮進行床旁隔離，我科在病房條件允

許時，將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安