一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)溝通藝術(shù)與職業(yè)培訓(xùn)教材編寫課件前言站在護(hù)理示教室的講臺(tái)前，看著臺(tái)下新入職護(hù)士們眼里閃爍的期待與緊張，我總會(huì)想起自己剛穿上護(hù)士服時(shí)的模樣——白大褂袖口還留著洗不掉的碘伏印，面對(duì)患者時(shí)連“您今天感覺(jué)怎么樣”都說(shuō)得磕磕絆絆。這些年在急診、ICU、普外科輪轉(zhuǎn)的經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：護(hù)理工作從不是“打針發(fā)藥”的機(jī)械重復(fù)，它是技術(shù)與溫度的交織，是專業(yè)與共情的融合。而“職業(yè)素養(yǎng)”與“溝通藝術(shù)”，正是這交織融合中最核心的兩根經(jīng)線。記得去年參與醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)教材修訂時(shí)，院長(zhǎng)說(shuō)過(guò)一句話：“我們教技術(shù)，更要教人心?！边@句話像一顆種子，在我整理教材框架時(shí)不斷發(fā)芽——如何讓年輕護(hù)士明白，一根輸液針扎得準(zhǔn)是基礎(chǔ)，但扎針前一句“可能有點(diǎn)疼，我會(huì)盡量輕”能讓患者的緊張減半；如何讓她們懂得，面對(duì)焦慮的家屬，耐心聽(tīng)完二十分鐘重復(fù)的“會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”，比直接背出一堆醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)更有力量。前言今天，我想以一個(gè)“過(guò)來(lái)人”的視角，結(jié)合去年參與救治的一位胃癌術(shù)后患者的全程護(hù)理案例，和大家聊聊這本教材里最想傳遞的內(nèi)容：職業(yè)素養(yǎng)不是寫在手冊(cè)上的條文，是刻在行動(dòng)里的溫度；溝通藝術(shù)不是技巧的堆砌，是從“我”到“我們”的共情。病例介紹2023年3月，我在普外科負(fù)責(zé)護(hù)理的3床患者李阿姨，是這本教材里最鮮活的“案例原型”。她62歲，退休教師，因“上腹部隱痛3月，加重1周”入院，胃鏡提示胃竇部腺癌，完善檢查后行“胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除+畢Ⅱ式吻合術(shù)）”。第一次見(jiàn)到李阿姨是術(shù)前一天。她坐在病床上，手指無(wú)意識(shí)地絞著被角，床頭放著翻舊的《胃癌防治手冊(cè)》，書頁(yè)間夾著女兒手寫的“媽媽加油”便簽。“護(hù)士姑娘，”她抬頭時(shí)眼睛發(fā)紅，“我是不是活不長(zhǎng)了？”這句話像一根針，扎得我心尖發(fā)顫——她不是在問(wèn)病情，是在索要一份“被理解”的安全感。術(shù)后第一天，李阿姨被送回病房時(shí)還帶著鎮(zhèn)痛泵，血壓145/90mmHg（術(shù)前基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），心率98次/分，切口敷料滲血約5ml，主訴“傷口火辣辣地疼，惡心，不想吃東西”。她女兒守在床旁，攥著護(hù)理記錄單反復(fù)問(wèn)：“引流管里的液體怎么是褐色的？是不是感染了？”病例介紹這個(gè)案例之所以被選為教材重點(diǎn)，是因?yàn)樗鼛缀鹾w了外科護(hù)理中最典型的挑戰(zhàn)：患者的疾病認(rèn)知偏差、術(shù)后疼痛管理的心理干預(yù)、家屬的焦慮情緒疏導(dǎo)，以及貫穿全程的有效溝通需求——而這些，正是護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)與溝通藝術(shù)的“試金石”。護(hù)理評(píng)估對(duì)李阿姨的評(píng)估，我用了“三維度動(dòng)態(tài)評(píng)估法”：生理狀態(tài)、心理需求、社會(huì)支持，三者缺一不可。生理評(píng)估從術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始：體溫37.8℃（吸收熱），呼吸22次/分（淺快，與疼痛相關(guān)），切口無(wú)紅腫但觸痛明顯（VAS疼痛評(píng)分6分），胃腸減壓引出約200ml墨綠色液體（符合畢Ⅱ式吻合術(shù)后表現(xiàn)），右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常但活動(dòng)減少（術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致）。每2小時(shí)一次的評(píng)估中，我特別關(guān)注了她的腸鳴音恢復(fù)情況——這是判斷胃腸功能的關(guān)鍵指標(biāo)，也是后續(xù)飲食指導(dǎo)的依據(jù)。心理評(píng)估則需要“蹲下來(lái)看患者”。術(shù)后第二天查房時(shí)，李阿姨盯著床頭的“禁食”標(biāo)識(shí)說(shuō)：“反正也活不久，吃不吃有什么所謂？”這句話背后是典型的“癌癥術(shù)后抑郁情緒”。我注意到她床頭柜上擺著外孫女的照片，便問(wèn)：“小外孫女最近上幼兒園了吧？您之前說(shuō)要看著她上小學(xué)呢?！彼读艘幌拢劭袈t了：“護(hù)士，我是不是太不爭(zhēng)氣了？”那一刻我知道，她需要的不是空洞的“加油”，而是被看見(jiàn)的脆弱。護(hù)理評(píng)估社會(huì)支持評(píng)估要“把家屬拉進(jìn)護(hù)理圈”。李阿姨的女兒是小學(xué)老師，平時(shí)工作忙，但術(shù)后請(qǐng)了長(zhǎng)假陪護(hù)。她總在護(hù)士站門口徘徊，想提問(wèn)又怕“麻煩我們”。我主動(dòng)加了她微信，每天把李阿姨的恢復(fù)指標(biāo)（體溫、引流液量、活動(dòng)情況）拍成簡(jiǎn)潔的表格發(fā)過(guò)去，附帶一句：“今天阿姨自己坐起來(lái)喝了50ml溫水，進(jìn)步很大！”后來(lái)她告訴我：“看到這些數(shù)據(jù)，比聽(tīng)‘放心吧’踏實(shí)多了?！边@三個(gè)維度的評(píng)估不是孤立的——李阿姨的心率增快可能與疼痛有關(guān)，而疼痛控制不佳又會(huì)加劇她的抑郁情緒；家屬的焦慮則會(huì)間接影響患者的心理狀態(tài)。職業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)，就是能把這些“碎片”串成一條線，找到問(wèn)題的核心。護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔畎⒁檀_定了4個(gè)主要護(hù)理診斷：急性疼痛（與手術(shù)切口、胃腸功能恢復(fù)不全有關(guān)）：VAS評(píng)分6分，患者主訴“傷口灼痛”，伴心率增快、呼吸淺快。焦慮（與疾病預(yù)后、角色功能改變有關(guān)）：患者表現(xiàn)為情緒低落、消極言語(yǔ)（“活不久”），家屬反復(fù)詢問(wèn)病情細(xì)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與術(shù)后禁食、消化吸收功能減弱有關(guān)）：術(shù)前體重58kg（身高160cm，BMI22.7，正常范圍），術(shù)后3天未進(jìn)食，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)、飲食管理相關(guān)知識(shí)）：患者及家屬對(duì)引流管護(hù)理、早期活動(dòng)意義認(rèn)知不足（如家屬曾試圖自行調(diào)整引流袋高度）。護(hù)理診斷這些診斷不是“套公式”得出的。比如“知識(shí)缺乏”，我們發(fā)現(xiàn)李阿姨女兒總盯著引流管，但不敢觸碰，這源于她對(duì)“無(wú)菌操作”的過(guò)度擔(dān)憂——這時(shí)候需要溝通的不是“應(yīng)該怎么做”，而是“為什么要這樣做”。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定要“小而具體”，讓患者和家屬能“看見(jiàn)進(jìn)步”。我們?yōu)槔畎⒁讨贫硕唐冢ㄐg(shù)后1周）和長(zhǎng)期（出院前）目標(biāo)：短期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分；3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分從52分降至40分以下）；術(shù)后5天恢復(fù)流質(zhì)飲食（每日攝入量≥500ml）；家屬能獨(dú)立完成引流管低位固定、觀察記錄。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：掌握術(shù)后3個(gè)月內(nèi)飲食過(guò)渡（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食）的具體方法；建立規(guī)律的活動(dòng)計(jì)劃（每日下床活動(dòng)≥3次，每次10-15分鐘）；護(hù)理目標(biāo)與措施能正確識(shí)別“需要立即就醫(yī)”的危險(xiǎn)信號(hào)（如劇烈腹痛、嘔血）。措施的制定則要“把溝通嵌進(jìn)操作里”：針對(duì)疼痛管理：除了按時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵（每小時(shí)2ml），每次巡視時(shí)我會(huì)蹲在床旁，握著李阿姨的手說(shuō)：“現(xiàn)在如果疼的話，我們?cè)囋嚿詈粑翊迪灎T那樣，慢慢呼出來(lái)。我數(shù)到5，您跟我一起？”這種“參與式”溝通比單純說(shuō)“忍忍就好”更有效，術(shù)后48小時(shí)她的VAS評(píng)分降到了2分。針對(duì)焦慮情緒：我們用了“家庭會(huì)議”模式。術(shù)后第三天，在李阿姨狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，邀請(qǐng)她、女兒和主管醫(yī)生一起坐在床旁。醫(yī)生用解剖圖解釋“切除了多少胃，剩下的胃怎么工作”，我補(bǔ)充：“您看，今天引流液顏色變淺了，說(shuō)明吻合口在愈合；昨天只能坐5分鐘，今天能坐10分鐘了?！崩畎⒁棠ㄖ蹨I說(shuō)：“原來(lái)不是一點(diǎn)希望都沒(méi)有?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持：我們做了“可視化飲食計(jì)劃”——用不同顏色的卡片代表流質(zhì)（白色）、半流質(zhì)（黃色）、軟食（綠色），每張卡片上貼著實(shí)物照片（米湯、蛋羹、爛面條）。李阿姨盯著卡片說(shuō)：“原來(lái)不是只能喝白水，我還能喝南瓜粥？”這種具象化的指導(dǎo)比口頭描述更易接受，術(shù)后第5天她順利喝了200ml米湯，沒(méi)有出現(xiàn)腹脹。針對(duì)知識(shí)缺乏：我們采用“示范-回示”法。教家屬護(hù)理引流管時(shí)，我先演示“手消→檢查引流袋刻度→調(diào)整高度低于切口”，然后讓李阿姨女兒自己操作，我在旁指導(dǎo)：“對(duì)，高度要低于床沿，這樣液體才不會(huì)倒流。您剛才手消時(shí)間夠30秒，做得很好！”這種“正向反饋”讓家屬更有信心，后來(lái)她主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我記了筆記，您看是不是這樣？”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有吻合口瘺、腹腔感染、深靜脈血栓（DVT），每一種都需要“早發(fā)現(xiàn)、早溝通”。吻合口瘺的觀察重點(diǎn)在術(shù)后3-7天。我們每天記錄引流液的量、顏色、性狀——正常應(yīng)為淡血性→淡黃色→清亮，若突然出現(xiàn)渾濁、膿性液體，或引流量驟增（>500ml/天），必須警惕。李阿姨術(shù)后第4天，引流液突然變成深褐色、有糞臭味，我立即通知醫(yī)生，同時(shí)安撫她：“我們現(xiàn)在需要做個(gè)CT確認(rèn)情況，但您別慌，就算有小漏口，我們也能通過(guò)禁食、胃腸減壓慢慢長(zhǎng)好。”后來(lái)確診為“吻合口少量滲液”，經(jīng)保守治療1周后好轉(zhuǎn)。腹腔感染的預(yù)警信號(hào)是體溫持續(xù)>38.5℃、白細(xì)胞升高、腹部壓痛反跳痛。李阿姨術(shù)后第2天體溫38.2℃（吸收熱），但第3天升到38.8℃，我一邊物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管），一邊和她解釋：“體溫高可能是身體在和細(xì)菌打仗，我們查個(gè)血看看‘戰(zhàn)斗力’怎么樣，您先多喝水，我半小時(shí)后再量一次?！边@種“解釋性護(hù)理”讓她從“害怕發(fā)燒”變成“主動(dòng)配合喝水”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DVT的預(yù)防從術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始。我們指導(dǎo)李阿姨做“踝泵運(yùn)動(dòng)”：“您把腳像踩剎車那樣勾起來(lái)，再像踩油門那樣繃直，每組10次，每小時(shí)做2組。我?guī)湍鷶?shù)著，我們一起做？”同時(shí)，每天評(píng)估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觀察是否有腫脹、皮膚發(fā)紅。李阿姨一開(kāi)始覺(jué)得“沒(méi)必要”，直到我給她看DVT的科普?qǐng)D：“您看，血栓就像水管里的水垢，堵住了腿會(huì)腫，嚴(yán)重的話還會(huì)跑到肺里，特別危險(xiǎn)。咱們做踝泵就是給血管‘做操’，把水垢沖掉?！彼髞?lái)開(kāi)玩笑說(shuō)：“我現(xiàn)在一無(wú)聊就做踝泵，比數(shù)羊管用?！辈l(fā)癥護(hù)理的關(guān)鍵，是“把風(fēng)險(xiǎn)講清楚，但不讓患者恐慌”。就像李阿姨女兒說(shuō)的：“你們每次說(shuō)可能的問(wèn)題，都會(huì)接著說(shuō)‘我們有辦法’，這讓我們特別安心。”健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，是“把知識(shí)種進(jìn)生活里”。針對(duì)李阿姨的情況，我們分三個(gè)階段做了個(gè)性化指導(dǎo)：入院階段（術(shù)前）：重點(diǎn)是“消除未知恐懼”。我陪她看了手術(shù)室的VR視頻（模擬麻醉、手術(shù)體位），告訴她：“手術(shù)時(shí)您會(huì)睡著，醒了就在病房，我們會(huì)一直守著您?！彼笾曨l眼鏡說(shuō)：“原來(lái)不是黑黢黢的手術(shù)室，有燈光，還有護(hù)士拉我的手?！弊≡弘A段（術(shù)后）：重點(diǎn)是“培養(yǎng)自我管理能力”。我們做了“康復(fù)日歷”，每天畫個(gè)小太陽(yáng)，完成一項(xiàng)任務(wù)（如下床活動(dòng)、拍背排痰）就貼顆星星。李阿姨出院時(shí)，日歷上貼滿了23顆星星，她說(shuō)：“看著這些星星，我覺(jué)得自己每天都在變好?！苯】到逃鲈弘A段：重點(diǎn)是“建立長(zhǎng)期支持”。我們給她準(zhǔn)備了“出院錦囊”：一個(gè)裝有體溫計(jì)、體重秤的便攜包，一本手寫的《術(shù)后3個(gè)月注意事項(xiàng)》（用紅筆標(biāo)了“危險(xiǎn)信號(hào)”），還有一張“護(hù)理隨訪卡”（寫著我的手機(jī)號(hào)：“有問(wèn)題隨時(shí)打，哪怕半夜”）。出院那天，李阿姨拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕回家了，因?yàn)槲抑滥銈円恢倍荚?。”這些健康教育的細(xì)節(jié)，其實(shí)都源于教材里反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“溝通三原則”：用患者能聽(tīng)懂的語(yǔ)言（不說(shuō)“腸功能恢復(fù)”，說(shuō)“肚子咕嚕叫、放屁了”），用患者能做到的方法（不說(shuō)“每日活動(dòng)30分鐘”，說(shuō)“每次走10步，每天走3次”），用患者能感受到的溫度（不說(shuō)“按時(shí)復(fù)查”，說(shuō)“我們約好下個(gè)月15號(hào)，我在門診等您”）?？偨Y(jié)合上李阿姨的出院病歷，上面寫著“術(shù)后恢復(fù)良好，切口甲級(jí)愈合，已預(yù)約1個(gè)月后復(fù)查”。這不是一個(gè)“完美案例”——過(guò)程中我們也有過(guò)疏漏（比如術(shù)后第1天沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)李阿姨因?yàn)榕绿鄄桓铱人?，?dǎo)致輕微肺不張），但正是這些“不完美”讓我們更明白：護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)的提升，從來(lái)不是“學(xué)幾個(gè)技巧”，而是“把患者的需求放在自己的需求前面”；溝通藝術(shù)的核心，從來(lái)不是“說(shuō)漂亮話”，而是“用真心換真心”。編寫這本教材時(shí)，我總在想：我們要教什么？是教年輕護(hù)士如何數(shù)呼吸、測(cè)血壓?jiǎn)?？是，但更重要的是教她們?cè)跍y(cè)血壓時(shí)，注意患者冰涼的手需要捂熱；是教她們?nèi)?/p>