濾泡狀甲狀腺腺瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，48歲，漢族，某企業(yè)辦公室職員，因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物3月余，進(jìn)行性增大1周”于2025年5月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。家族史：母親患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，父親及兄弟姐妹無甲狀腺疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無意間發(fā)現(xiàn)頸前正中線偏右側(cè)有一黃豆大小腫物，無疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞等不適，未予重視。近1周自覺腫物較前明顯增大，約鴿蛋大小，伴輕微吞咽異物感，無呼吸困難、飲水嗆咳，遂來我院就診。門診行甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺右葉可見一大小約3.2-×2.5-×2.0-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見細(xì)小鈣化，CDFI示其內(nèi)血流信號(hào)較豐富。為求進(jìn)一步診治，門診以“甲狀腺腺瘤”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，體重65kg，BMI：24.8kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸前正中線偏右側(cè)可觸及一3-×2.5-大小腫物，質(zhì)韌，邊界清，表面光滑，活動(dòng)度可，隨吞咽上下移動(dòng)，無壓痛，未聞及血管雜音。甲狀腺左葉未觸及明顯異常。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能五項(xiàng)：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：4.2pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）：15.6pmol/L（參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）：2.3mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）：45ng/mL（參考值0-80ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：12IU/mL（參考值0-34IU/mL）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲（2025年5月10日）：甲狀腺右葉探及一3.2-×2.5-×2.0-低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，內(nèi)可見散在細(xì)小鈣化點(diǎn)，后方回聲無明顯衰減，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見較豐富血流信號(hào)，阻力x0.62。甲狀腺左葉及峽部未見明顯異常。頸部淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部I-V區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺CT平掃+增強(qiáng)（2025年5月11日）：甲狀腺右葉見一類圓形軟組織密度灶，大小約3.0-×2.4-×1.9-，邊界清晰，密度均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常甲狀腺組織，病灶與周圍組織界限清晰，氣管無受壓移位，雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)。3.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）：于2025年5月12日在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺右葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺，抽出少量淡黃色液體，涂片細(xì)胞學(xué)檢查示：濾泡上皮細(xì)胞呈濾泡狀排列，細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則，核仁不明顯，未見明顯異型細(xì)胞，考慮為濾泡狀腺瘤。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者目前生命體征平穩(wěn)，頸前腫物隨吞咽上下移動(dòng)，無明顯壓迫癥狀。甲狀腺功能正常，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查提示甲狀腺右葉濾泡狀腺瘤，無手術(shù)禁忌證。2.心理評(píng)估：患者因擔(dān)心腫物性質(zhì)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜，對(duì)治療效果存在擔(dān)憂。采用焦慮自評(píng)x（SAS）測(cè)評(píng)，得分為58分，提示輕度焦慮。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及子女對(duì)其關(guān)心體貼，愿意全程陪同照顧。單位同事也給予了一定的關(guān)心和支持，患者社會(huì)支持系統(tǒng)良好。4.知識(shí)水平評(píng)估：患者對(duì)甲狀腺腺瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解較少，僅知道頸前腫物需要手術(shù)治療，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)注意事項(xiàng)缺乏認(rèn)識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：缺乏甲狀腺腺瘤疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。3.潛在并發(fā)癥：出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀腺危象、低鈣血癥等。4.舒適度改變：與術(shù)后傷口疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療及護(hù)理。2.患者及家屬能掌握甲狀腺腺瘤疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)，能正確回答相關(guān)問題。3.患者術(shù)后未發(fā)生出血、感染、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者術(shù)后傷口疼痛得到有效控制，頸部制動(dòng)期間舒適度有所提高，能耐受術(shù)后不適。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.焦慮護(hù)理：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。②向患者詳細(xì)介紹甲狀腺腺瘤的疾病性質(zhì)、手術(shù)方法、手術(shù)成功率及術(shù)后恢復(fù)情況，展示同類疾病患者的康復(fù)案例，增強(qiáng)其治療信心。③指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練方法，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、聽舒緩音樂等，緩解焦慮情緒。④鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者緩解焦慮。2.知識(shí)宣教：①術(shù)前向患者及家屬發(fā)放甲狀腺腺瘤疾病及手術(shù)護(hù)理相關(guān)的健康宣教資料，采用通俗易懂的語言講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。②術(shù)前重點(diǎn)講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的，如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備等。③術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后病情觀察的要點(diǎn)、傷口護(hù)理方法、引流管護(hù)理注意事項(xiàng)、飲食原則、活動(dòng)要求及并發(fā)癥的觀察和預(yù)防措施。④采用提問、示范等方式，確保患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)。3.并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：①出血預(yù)防及護(hù)理：術(shù)前完善凝血功能檢查，評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流液的顏色、性質(zhì)及量；指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、嘔吐、頸部過度活動(dòng)等，防止傷口出血。②感染預(yù)防及護(hù)理：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素；觀察患者體溫變化及傷口有無紅、腫、熱、痛等感染征象。③喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者聲音有無嘶啞、音調(diào)降低、飲水嗆咳等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。④甲狀腺危象預(yù)防及護(hù)理：術(shù)前控制甲狀腺功能在正常范圍，術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，尤其是體溫和心率，避免感染、應(yīng)激等誘發(fā)因素，一旦出現(xiàn)高熱、大汗、心動(dòng)過速等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。⑤低鈣血癥預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無手足抽搐、麻木、口周刺痛等癥狀，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血鈣水平，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑。4.舒適度護(hù)理：①術(shù)后評(píng)估患者傷口疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛分?jǐn)?shù)，對(duì)于NRS評(píng)分≥4分的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。②指導(dǎo)患者采取舒適的體位，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，6小時(shí)后可改為半坐臥位，減輕頸部張力，緩解疼痛。③頸部制動(dòng)期間，協(xié)助患者完成進(jìn)食、飲水、洗漱等日常生活活動(dòng)，滿足其基本需求，提高舒適度。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)1.入院當(dāng)日：患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境、科室規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)人員等，介紹病房設(shè)施的使用方法。為患者測(cè)量生命體征，完成入院護(hù)理評(píng)估，建立護(hù)理病歷。向患者及家屬發(fā)放健康宣教資料，初步講解疾病相關(guān)知識(shí)及住院期間的注意事項(xiàng)。告知患者各項(xiàng)檢查的時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查及甲狀腺超聲、CT等影像學(xué)檢查。2.術(shù)前1-2天：①心理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，患者表示仍擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，害怕術(shù)后留下疤痕影響外觀。護(hù)士耐心解釋手術(shù)采用頸前低位橫切口，術(shù)后疤痕較小且隱蔽，隨著時(shí)間推移會(huì)逐漸淡化。同時(shí)向患者介紹主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，進(jìn)一步增強(qiáng)其手術(shù)信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每天2次，每次15分鐘，患者表示訓(xùn)練后焦慮感有所減輕。復(fù)查SAS評(píng)分降至52分。②術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至下唇，下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣，剃除頸部毛發(fā)，清潔皮膚。告知患者術(shù)前晚22:00后禁食，24:00后禁水，術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位（頸過伸位），即仰臥位，肩下墊一軟枕，頭向后仰，每天練習(xí)3次，每次30分鐘，以適應(yīng)手術(shù)體位，減少術(shù)后頭暈、惡心等不適。③知識(shí)宣教：采用PPT形式向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)過程、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后避免頸部過度活動(dòng)、保持傷口敷料清潔干燥的重要性。通過提問方式，患者及家屬能正確回答術(shù)前禁食禁水時(shí)間、術(shù)后體位要求等問題。3.術(shù)前當(dāng)日：晨測(cè)T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒等，留置靜脈留置針。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染。與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接，核對(duì)患者信息、手術(shù)部位等。（二）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)1.術(shù)后返回病房（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)）：患者于當(dāng)日14:00在全麻下行甲狀腺右葉腺瘤切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約30ml，術(shù)后安返病房?；胤繒r(shí)患者神志清楚，T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液，頸部留置一根負(fù)壓引流管，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約10ml。責(zé)任護(hù)士立即為患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予低流量吸氧（2L/min），心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征。密切觀察患者意識(shí)、面色、呼吸情況，每30分鐘測(cè)量一次生命體征并記錄。告知患者及家屬術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食禁水，避免劇烈咳嗽。期間患者出現(xiàn)輕微頭暈，無惡心嘔吐，護(hù)士安慰患者，告知其為術(shù)后常見反應(yīng)，囑其臥床休息，頭暈癥狀逐漸緩解。2.術(shù)后6-24小時(shí)：術(shù)后6小時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，T：36.8℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。遵醫(yī)囑改為半坐臥位，協(xié)助患者床上活動(dòng)四肢。指導(dǎo)患者少量飲用溫開水，無嗆咳后逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。觀察傷口敷料仍干燥，引流液顏色較前變淡，量約20ml。患者主訴傷口疼痛，NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，NRS評(píng)分降至2分。密切觀察患者聲音情況，患者聲音清晰，無嘶啞。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減輕傷口震動(dòng)引起的疼痛。3.術(shù)后2-3天：患者生命體征穩(wěn)定，T：36.7-37.0℃，P：75-80次/分，R：18-19次/分，BP：120-130/75-85mmHg。傷口敷料干燥，引流液逐漸減少，術(shù)后48小時(shí)引流液量約5ml，遵醫(yī)囑拔除負(fù)壓引流管，拔除后觀察傷口無滲血滲液?；颊咭堰^渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，進(jìn)食順利，無嗆咳。患者可在床邊輕微活動(dòng)，頸部活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)。護(hù)士每天為患者更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，傷口無紅腫、熱、痛等感染征象。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉，如緩慢左右轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭等，每次10-15分鐘，每天3次，逐漸增加活動(dòng)幅度?；颊弑硎惧憻捄箢i部無明顯不適。4.術(shù)后4-5天：患者一般情況良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常。傷口愈合良好，拆線前傷口無滲液?；颊咭鸦謴?fù)普通飲食，能正常進(jìn)行日常活動(dòng)，頸部活動(dòng)度較前明顯改善。護(hù)士再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，如避免頸部過度勞累、保持傷口清潔干燥至拆線后3天、遵醫(yī)囑復(fù)查甲狀腺功能等。患者及家屬表示已掌握相關(guān)知識(shí)，對(duì)護(hù)理工作表示滿意。（三）出院前護(hù)理過程與干預(yù)術(shù)后第6天，患者傷口愈合良好，予以拆線，傷口無紅腫、滲液。復(fù)查甲狀腺功能五項(xiàng)：FT3：4.0pmol/L，F(xiàn)T4：15.2pmol/L，TSH：2.1mIU/L，均在正常范圍?；颊邿o任何不適癥狀，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，詳細(xì)告知出院后注意事項(xiàng)：①休息與活動(dòng)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，避免頸部過度伸展或彎曲，逐漸增加活動(dòng)量。②飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。③傷口護(hù)理：拆線后3天內(nèi)避免傷口沾水，保持傷口清潔干燥，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時(shí)來院就診。④用藥指導(dǎo)：無特殊用藥，若出現(xiàn)手足抽搐、麻木等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。⑤復(fù)查時(shí)間：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別來院復(fù)查甲狀腺超聲及甲狀腺功能，以后每年復(fù)查一次。⑥心理調(diào)適：保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過大。患者及家屬認(rèn)真聽取出院指導(dǎo)，并表示會(huì)嚴(yán)格遵守。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后疤痕的焦慮情緒，采取了針對(duì)性的心理干預(yù)措施，如詳細(xì)解釋手術(shù)切口特點(diǎn)、介紹主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、展示康復(fù)案例等，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評(píng)分從58分降至52分，最終患者能積極配合治療及護(hù)理。2.術(shù)前體位訓(xùn)練到位：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行頸過伸位訓(xùn)練，每天3次，每次30分鐘，使患者在手術(shù)中能更好地適應(yīng)手術(shù)體位，減少了術(shù)后因體位不適引起的頭暈、惡心等癥狀，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥觀察細(xì)致：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、傷口情況、引流液變化、聲音及進(jìn)食情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如患者術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛，及時(shí)給予止痛藥物，緩解了患者的不適；密切觀察有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷及低鈣血癥等并發(fā)癥的征象，患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥。4.健康宣教多樣化：采用發(fā)放資料、口頭講解、PPT演示、提問示范等多種方式進(jìn)行健康宣教，確保患者及家屬能全面掌握疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然采用了多種宣教方式，但在術(shù)后頸部功能鍛煉的指導(dǎo)上，僅告知了鍛煉的方法和時(shí)間，未根據(jù)患者的恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，對(duì)于鍛煉過程中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)方法講解不夠詳細(xì)。2.對(duì)患者術(shù)后心理狀態(tài)的關(guān)注不夠持續(xù)：術(shù)后初期關(guān)注了患者的疼痛及并發(fā)癥情況，隨著患者病情的恢復(fù)，對(duì)其心理狀態(tài)的評(píng)估和干預(yù)有所減少，未及時(shí)了解患者在康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的新的心理問題。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：雖然告知了患者復(fù)查時(shí)間，但未建立有效的出院隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況、心理狀態(tài)及是否出現(xiàn)并發(fā)癥，不能為患者提供